FORMULIR ISIAN PENILAI SERTIFIKASI

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR ISIAN PENILAI SERTIFIKASI"

Yanti Johan
7 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR ISIAN PENILAI SERTIFIKASI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Kode Pos Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat.. (sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggal) 2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan yang berkaitan dengan kondite professional saya; 4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut (sesuai checklist) : 1. Data Administrasi 2. Umum 1 Nama (PT/KOPERASI) 2 Status 3 Alamat No Telpon No Fax Link Google Maps Peta berdasarkan google maps - Foto kantor (tampak depan)

2 - Foto kantor (tampak interior) 4 Alamat Kantor Pusat No Telpon No Fax Link Google Maps Peta berdasarkan google maps - Foto kantor (tampak depan) - Foto kantor (tampak interior) 3. Ijin Usaha a. SIUP/SIUJK/IUT/SIUPAL/SKT/STP dll b. SITU c. Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) d. SP BKPM (untuk perusahaan asing) e. Surat ijin operasional disnaker (khusus untuk penyedia tenaga kerja)

3 f.surat Keagenan (khusus untuk penyedia barang) 4. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1 Akte Pendirian PT/Koperasi a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 2 Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 3 lembar pengesahan dari Kemenhumkan 5. Pengurus a. Komisaris (untuk PT) No Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha b. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan No Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha 1. 2.

4 6. Daftar Bidang Pekerjaan Bidang Pekerjaan Barang/Jasa Kontruksi/Jasa Konsultasi/Jasa Lainnya Sub Bidang Pekerjaan (batas maksimum Sub Bidang Pekerjaan) B. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham No Nama No. KTP Warganegara Indonesia/Asing % Asset 2. Laporan keuangan perusahaan Terakhir yang sudah diaudit minimal Tahun NPWP 4. Rekening Koran asli (3 bulan terakhir) 5. Referensi Bank Asli 6. SPPKP 7. Surat Setoran Pajak (SSP) pasal 25 dan pasal 29 C. Data Personalia Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan (hanya untuk pekerjaan jasa) No Nama Tgl/bln/thn lahir Pendidikan Jabatan dalam proyek Pengalaman kerja (tahun) Profesi/keahli an Sertifikat/Ijazah DirekturUtama/ Penanggung Jawab Perusahaan

5 D. Data Peralatan/Perlengkapan (hanya untuk pekerjaan jasa) Nama Jelas No Nama Jumlah Kapasitas (output) saat ini Merk dan Tipe Tahun pembuatan Kodisi baik/rusak Lokasi sekarang Bukti Kepemilikan E. Data Pengalaman perusahaan 1. Data pengalaman perusahaan (sesuai dengan permohonan sub bidang) No Nama Paket Pekerjaan Bidang/sub bidang pekerjaan lokasi Pemberi tugas/pengguna jasa/tahun pembuatan Kontrak Nama Alamat/Telepon Nomor/Tanggal Nilai Kontrak Tanggal Selesai Menurut Berita Acara Serah Terima 2. Bukti copi kontrak 2 tahun terakhir F. Data CSMS Lampiran Sertifikat CSMS atau Form Pendaftar and dan Pengajuan CSMS bagi yang belum memiliki CSMS G. Pakta Integritas Pakta Integritas yang ditanda tangani yang berwenang beserta materai Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemu ibahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi

6 yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku......,...20xx PT/ Koperasi... Materai Rp6000; Tanggal dan Cap Perusahaan (Nama Jelas) Jabatan

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Pengadaan :...... Proyek/Unit Kerja :... Kontraktor KKS :... Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax :.... :...