DOKUMEN PERSYARATAN KELAYAKAN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "DOKUMEN PERSYARATAN KELAYAKAN"

Suryadi Indradjaja
7 tahun lalu
Tontonan:

1 No. kode RE01BL03 Revisi 1 Tanggal 14 November 2014 Halaman 1/8 DOKUMEN PERSYARATAN KELAYAKAN 1. Surat Permohonan Daftar Baru Tanda Uji Kelayakan Workshop. 2. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Bermeterai. 3. Pas Photo Terakhir Pimpinan Perusahaan Uk. 4 X 6 (Berwarna Dengan Background Merah) Sebanyak 2 Lembar Dan Copy KTP Pimpinan Perusahaan. 4. Company Profile 5. Akte Pendirian Perusahaan beserta Perubahannya. 6. Surat Ijin Usaha Dari Pemda/Instansi Dimana Perusahaan Berdomisili ( SIUP / IUJK / SIUI ) Yang Masih Berlaku. 7. Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 8. Surat Keterangan Domisili atau Surat Izin Tempat Usaha (SITU). 9. Daftar Susunan Pengurus. 10. Daftar Susunan Pemilikan Modal. 11. Surat Penetapan Pengusaha Kena Pajak (PKP). 12. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 13. Tanda Pelunasan Kewajiban Pajak Tahun Terakhir (SPT/PPh) Serta Laporan Bulanan Pph Pasal 25 Atau Pasal 23 Atau Ppn 3 Bulan Terakhir. 14. Neraca Perusahaan Terakhir Yang Sudah Di Audit Akuntan Publik 15. Daftar Personalia (Tenaga Ahli/Teknis). 16. Daftar Peralatan. 17. Daftar Pengalaman Dalam Pekerjaan Reverse Engineering. & Re-Engineering, Di Buktikan Dengan Copy Kontrak Pekerjaan. 18. Rekaman Perjanjian Kerjasama Operasi/Kemitraan Bila Melakukan Kemitraan. 19. Sertifikat ISO 9001 dan ISO Sertifikat SMK Sertifikasi/Kompetensi Sub Bidang Pekerjaan Dari Asosiasi Yang Masih Berlaku. 22. Kelengkapan Administrasi Lainnya. ---OO0OO---

2 No. kode RE01BL03 Revisi 1 Tanggal 14 November 2014 Halaman 2/8 A. DATA ADMINISTRASI UMUM 1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) 2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi) 3. Alamat (PT/CV/Firma/Koperasi) No. Telepon No. Fax 4. Alamat kantor Pusat No. Telepon No. Fax Pusat Cabang 5) B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN 1. Akta Pendirian PT/ CV/Firma a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris C. SURAT IJIN USAHA, TANDA DAFTAR PERUSAHAAN & KETERANGAN DOMISILI No. IUJK/SIUP/SIUI/ (pilih yang sesuai) Masa berlaku ijin usaha No.tanggal s.d. tanggal

3 No. kode RE01BL03 Revisi 1 Tanggal 14 November 2014 Halaman 3/ Instansi pemberi ijin usaha 1. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) a. Nomor b. Tanggal c. Berlaku sampai dengan 2. Surat Keterangan Domisili atau Surat Izin Tempat Usaha (SITU) a. Nomor b. Tanggal c. Berlaku sampai dengan D. PENGURUS PERUSAHAAN 1. Komisaris (untuk PT) No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan 2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan/Penerima Kuasa No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusaan

4 No. kode RE01BL03 Revisi 1 Tanggal 14 November 2014 Halaman 4/8 E. DATA KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan Modal (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Firma) No. Nama No. KTP Alamat Persentase 2. Pajak 1. Surat Penetapan Pengusaha Kena Pajak (PKP) 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir (SPT/PPh) Nomor/ Tanggal 3. Laporan bulanan PPh/ PPN tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal

5 No. kode RE01BL03 Revisi 1 Tanggal 14 November 2014 Halaman 5/8 F.. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR **) Per Tanggal Bulan 20 ( dalam ribuan rupiah ) I. Aktiva Kas Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses IV. Hutang jangka pendek 1. Hutang Dagang 2. Hutang Pajak 3. Hutang Lainnya Jumlah (d) Jumlah (a) II. Aktiva tetap Peralatan & Mesin Inventaris Gedung-gedung = Rp V. Hutang Jangka Panjang ( e ) VI. Kekayaan Bersih ( a + b + c ) ( d + e ) Jumlah (b) = Rp III. Aktiva lainnya (c) = = Rp Jumlah ( a + b + c ) = Rp Keterangan Terlampir laporan Auditor Independen / Kantor Akuntan Publik *) Piutang jangka pendek (sampai dengan enambulan) Piutang jangka panjang (lebih enam bulan) = Rp... JUMLAH = Rp...

6 No. kode RE01BL03 Revisi 1 Tanggal 14 November 2014 Halaman 6/8 G.. DATA PERSONALIA Tenaga Pimpinan, Tenaga Ahli dan Tenaga Teknis / Non Teknis Bidang Pekerjaan jasa Konstruksi / Jasa Konsultasi No NAMA ALAT TGL LAHIR 1. TENAGA PIMPINAN PENDIDIKAN *) No. IJASAH JABATAN PROFESI / KEAHLIAN PENGALAMAN KERJA (TAHUN) 2. TENAGA AHLI **) 3. TENAGA TEKNIS **) / NON TEKNIS Keterangan Dilampirkan rekaman / copy ijazah terakhir Lampirkan Surat Pernyataan dan daftar riwayat hidup Bila formulir tidak cukup, agar menggunakan formulir isian sediri sesuai contoh ini.

7 No. kode RE01BL03 Revisi 1 Tanggal 14 November 2014 Halaman 7/8 H. DATA PERALATAN KAPASITAS MERK TYPE TAHUN PEMILIKAN (MILIK No. NAMA ALAT JUMLAH KEADAAN (BAIK / RUSAK) LOKASI SEKARANG SAAT INI PERALATAN PEMBUATAN SENDIRI / SEWA) CATATAN Alat-Alat tersebut dan bukti-bukti surat kepemilikan harus dapat ditunjukan bilamana diperlukan Bila formulir tidak cukup agar menggunakan formulir isian sendiri sesuai formulir ini

8 No. kode RE01BL03 Revisi 1 Tanggal 14 November 2014 Halaman 8/8 I. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN REVERSE ENGINEERING DAN RE-ENGINEERING No. Nama Pekerjaan Bidang / Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Nama Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut 10) Alamat / Nomor Telepon Nomor & Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA Serah Terima Pekerjaan

dokumen-dokumen yang mirip

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN. Nama Penanggung jawab Nama & Alamat Perusahaan. Telepon kantor Jabatan dalam perusahaan

FORM PRA-01 Petunjuk Pemakaian SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Penanggung jawab Nama & Alamat Perusahaan Telepon kantor Jabatan dalam perusahaan Menyatakan dengan