^ PERATURAN BUPATI PACITAN ; NOMOR : 21 TAHUN 2008 TEIVTANG PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH

Transkripsi

1 r V t \ T ^ PERATURAN BUPAT PACTAN ; NOMOR : 2 TAHUN 2008 TEVTANG PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HBAH BUPAT PACTAN, Menmbang : a. bahwa berdasarkan Pasal 42 ayat () Peraturan Menter Dalam Neger Nomor 3 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagamana telah dubah dengan Peraturan Menter Dalam Neger Nomor 59 Tahun 2007, belanja hbah dgunakan untuk menganggarkan pemberan hbah dalam bentuk uang, barang dan/atau jasa kepada pemerntah atau pemerntah daerah lannya, perusahaan daerah, masyarakat dan organsas kemasyarakatan yang secara spesfk telah dtetapkan peruntukannya; b. bahwa untuk melaksanakan belanja hbah sebagamana dmaksud huruf a, perlu adanya pedoman pengelolaan belanja hbah dengan menetapkan dalam Peraturan Bupat. Mengngat :. Undang - undang Nomor 2 tahun 950 tentang Pembentukan Daerah - daerah Kabupaten dalam Lngkungan Propns Jawa Tmur; 2. Undang-undang Nomor 7 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara; 3. Undang-undang Nomor Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; 4. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2004 tentang Pemerksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara; 5. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerntahan Daerah sebagamana telah beberapa kal dubah terakhr dengan Undang - Undang Nomor 2 Tahun 2008; 6. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Permbangan Keuangan antara Pemerntah Pusat dan Pemerntah Daerah; 7. Peraturan Pemerntah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah; 8. Peraturan Menter Dalam Neger Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Pengelolaan dan Pertanggungjawaban Belanja Pemlhan Kepala Daerah dan Wakl Kepala Daerah sebagamana telah dubah dengan Peraturan Menter Dalam Neger Nomor 2 Tahun 2005; 9. Peraturan Menter Dalam Neger Nomor 3 Tahxm 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagamana telah dubah dengan Peraturan Menter Dalam Neger Nomor 59 Tahun 2007; 0. Peraturan Daerah Kabupaten Pactan Nomor 7 Tahun 2006 tentang Pokokpokok Pengelolaan Keuangan Daerah. < ';

2 MEMUTUSKAN: Menetapkan: PERATURAN BUPAT PACTAN TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HBAH. r! ' BAB KETENTUAN UMUM ; Pasal Dalam Peraturan n yang dmaksud dengan:. Daerah adalah Daerah Kabupaten Pactan. 2. Pemerntah Daerah adalah Pemerntah kabupaten Pactan. 3. Bupat adalah Bupat Pactan. 4. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya dsngkat PPKD adalah Satuan Keja Pengelola Keuangan Daerah (SKFKD) yang mempunya tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertndak sebaga Bendahara Umum Daerah, dalam hal n Dnas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset (DPPKA). 5. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pactan yang selanjutnya dsebut APBD adalah rencana keuangan tahunan pemerntah daerah yang dbahas dan dsetuju bersama dan dtetapkan berdasarkan Peraturan Daerah dengan persetujuan Dewan Perwaklan Rakyat Daerah Kabupaten Pactan. 6. Satuan Keja Perangkat Daerah yang,terkat selanjutnya dsngkat SKPD adalah SKPD d lngkungan Pemerntah kabupaten Pactan. 7. Bagan adalah Unt Kerja d lngkungan Sekretarat kabupaten Pactan. 8. Pejabat Penatausahaan Keuangan DPPKA yang selanjutnya dsngkat PPK-SKPAA adalah pejabat yang melaksanakan fungs tata usaha keuangan pada SKPD. 9. Bendahara Pengeluaran adalah Bendahara Pengeluaran SKPKD yang mengelola belanja bunga, belanja subsd, belanja hbah, belanja bantuan sosal, belanja bag hasl, belanja bantuan keuangan, belanja tdak terduga, dan pengeluaran pembayaan. 0. SPP Langsung yang selanjutnya dsngkat SPP-LS adalah dokumen yang dajukan oleh bendahara pengeluaran mtuk permntaan pembayaran langsung.. Sural Permntaan Membayar yang selanjutnya dsngkat SPM adalah dokumen yang dterbtkan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran untuk penerbtan SP2Datas beban pengeluaran DPA-SKPD. 2. Sural Perntah Pencaran Dana yang selanjutnya dsmgkat SP2D adalah dokumen yang dgunakan sebaga dasar pencaran dana yang dterbtkan oleh BUD berdasarkan SPM. 3. Hbah adalah salah satu bentuk nstrumen bantuan bag pemerntah daerah, bak berbentuk uang, barang dan jasa yang dapat dberkan pemerntah, pemerntah daerah lannya, perusahaan daerah, masyarakat dan organsas kemasyarakatan dengan tujuan tertentu. : BAB TUJUAN PEMBERAN HBAH \ Pasal 2 () Hbah kepada pemerntah bertujuan untuk menunjang pemngkatan penyelenggaraan lmgs pemerntahan d daerah; (2) Hbah kepada perusahaan daerah bertujuan untuk menunjang penngkatan pelayanan kepada masyarakat; ]

3 (3) Hbah kepada pemerntah daerah lamnya bertujuan mtuk menunjang penngkatan penyelenggaraan pemerntahan daerah dan layanan dasar umum; (4) Hbah kepada masyarakat dan organsas kemasyarakatan bertujuan untuk menngkatkan partspas penyelenggaraan pembangunan daerah atau secara fmgsonal terkat dengan dukungan penyelenggaraan pemerntahan daerah; (5) Belanja Hbah kepada pemerntah sebagamana dmaksud pada ayat () dlaporkan pemerntah daerah kepada Menter Dalam Neger dan Menter Keuangan setap akhr tahun anggaran. j ( ' \ BAB ANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN ; Pasal 3 () Hbah dalam bentuk uang danggarkan oleh DPPKA dalam kelompok belanja tdak langsung atas usulan SKPD atau Bagan; (2) Hbah dalam bentuk barang modal danggarkan dalam bentuk program dan kegatan oleh SKPD atau Bagan dalam kelompok belanja langsung; (3) Hbah dalam bentuk jasa danggarkan dalam bentuk program dan kegatan oleh SKPD atau Bagan dalam kelompok belanja langsung. \ \ Pasal 4 () Penyaluran hbah dalam bentuk uang sebagamana dmaksud dalam Pasal 3 ayat () dlakukan melalu transfer dana atau tuna kepada penerma melalu SKPD atau Bagan yang terkat; \ (2) Dalam hal penerma hbah melakukan pengadaan barang, maka pengadaan barang tersebut dlaksanakan sesua dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; (3) Penyaluran hbah dalam bentuk barang modal sebagamana dmaksud dalam Pasal 3 ayat (2) dlakukan oleh SKPD atau Bagan yang kemudan dcatat dan dlaporkan sebaga aset pemerntah daerah pada tahm anggaran berkenaan dan pada saatnya dserahkan kepada penerma hbah dengan terebh dahulu dlakukan penghapusan aset; (4) Penyaluran hbah dalam bentuk jasa sebagamana dmaksud dalam Pasal 3 ayat (3) dlakukan melalu kegatan SKPD atau Bagan yang bersangkutan. ; Pasal 5 «() Hbah dalam bentuk uang kepada nstans vertkal sepert kegatan Tentara Nascnal ndonesa (TN) Manunggal Masuk Desa, pengamanan daerah, dan penyelenggaraan Pemlhan Kepda Daerah (Plkada) oleh Koms Pemlhan Umum Daerah (KPUD) dan organsas sem pemerntah sepert Palang Merah ndonesa (PM), Komte Olahraga Nasonal ndonesa (KON), Praja Muda Karana (Pramuka), Korps Pegawa Republk ndonesa (KORPR). dan Pembnaan Kesejahteraan Keluarga (PKK) dpertanggung jawabkan oleh penerma hbah sebaga objek pemerksaan, dalam bentuk laporan realsas penggunaan dana, buktl-bukt lamnya yang sah sesua naskah pejanjan hbah dan peraturan perundang- undangan yang berlaku; (2) Hbah dalam bentuk uang kepada organsas non pemerntah sepert Organsas Kemasyarakatan (ORMAS) dan Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) dan masyarakat dpertanggungjawabkan dalam bentuk bukt tanda terma uang dan laporan realsas penggunaan dana sesua naskah pejanjan hbah; (3) Hbah dalam bentuk barang dpertanggun^awabkan oleh penerma hbah berdasarkan berta acara serah terma barang dan penggunaan atau pemanfaatan harus sesua dengan naskah perjanjan hbah. ;

4 5 Pasal 6 () Penanggungjawab pengelolaan Belanja Hbah adalah Kepala DPPKA; (2) Kepala SKPD atau Bagan bertanggungjawab atas usulan belanja hbah dan laporan pertanggungjawaban belanja hbah dar penerma hbah, kepada Pemerntah Kabupaten Pactan melalu DPPKA. ; BAB V TATACARA PENGAJUAN USULAN ANGGARAN f Pasal 7 () SKPD atau Bagan mengajukan usulan rencana anggaran belanja hbah sesua tugas dan fungsnya kepada.tm Anggaran Pemerntah Daerah (TAPD) melalu DPPKA untuk mendapatkan pembahasan; < (2) Hasl pembahasan usulan anggaran sebagamana dmaksud pada ayat () dtuangkan dalam format RKA-SKPD; (3) Usulan hbah yang telah dsetuju akan dtetapkan dalam Peraturan Daerah tentang APBD dan selanjutnya dtuangkan dalam DPA-SKPD. BABY TATACARA PENGAJUAN SPP, SPM DAN PENCARAN SP2D - Pasal 8 () SKPD atau Bagan membuat rncan rencana penggunaan untuk mengajukan SPP-LS beserta dokumen kelengkapannya kepada DPPKA; (2) Dokumen kelengkapan sebagamana dmaksud pada ayat () terdr dar: a. Proposal atau Rencana Anggaran Belanja (RAB) dar pemohon yang memnta hbah kepada Pemerntah Kabupaten Pactan; b. Pemberan hbah dtetapkan dengan Keputusan Bupat Pactan; c. Contoh format Keputusan Bupat sebagamana dmaksud hmrfb, tersebut pada Lampran hxmf A Peraturan n; d. Naskah peqanjan hbah sekurang kurangnya memuat denttas penerma hbah, tujuan pemberan hbah, jumlah uang yang dhbahkan dan dtandatangan oleh Bupat Pactan sebaga Phak Pertama, dparaf oleh Kepala DPPKA dan Kepala SKPD atau Bagan dengan penerma hbah sebaga Phak Kedua, yang dbuat rangkap 2 (dua) masngmasng bermetera Cukup; e. Contoh format naskah pejanjan hbah sebagamana tersebut pada Lampran huruf B Peraturan n; ; f. Pemanfaatan dana hbah sebaga lampran pada Surat Pejanjan Pemberan Hbah;, g. Berta Acara Penyerahan hbah dar Pemerntah Kabupaten Pactan dalam hal n dwakl oleh DPPKA sebaga Phak Pertama kepada SKPD atau Bagan terkat sebaga phak kedua dengan format Berta Acara, sebagamana tersebut pada Lampran huruf C Peraturan n; \ h. Berta Acara Penyerahan hbah dar Kepala SKPD atau Bagan yang terkat sebaga Phak Pertama kepada penerma hbah atau pendstrbus sebaga Phak Kedua dengan format Berta Acara, sebagamana tersebut pada Lampran huruf D Peraturan n;. Surat Pemyataah Pertanggungjawaban penggunaan hbah dar penerma hbah kepada Pemerntah Kabupaten Pactan melalu SKPD atau Bagan terkat dengan tembusan DPPKA, sebagamana tersebut pada Lampran huruf E Peraturan n; j. Bukt Kas Pengeluaran sebagamana tersebut pada Lampran huruf F Peraturan n; k. Dalam hal pengajmn Keputusan Bupat dan Naskah Pejanjan, maka DPPKA akan memverfkas terebh dahulu. (3) Bendahara Pengeluaran mengajukan SPP-LS kepada PPK-SKPA kemudan dterbtkan SPM yang dtandatangan oleh Kepala BPKD;

5 (4) SPM dsampakan kepada Kuasa BUD untuk dterbtkan SP2D; (5) SP2D sebagamana dmaksud pada ayat (4) dsampakan kepada Bendahara Pengeluaran BPKD untuk dcarkan; (6) Bendahara Pengeluaran menyampakan hbah kepada penerma melalu SKPD atau Bagan dengan cara menstranfer ke rekenng SKPD atau Bagan dan atau menyerahkan secara tuna dengan bukt penermaan yang sah dengan format tanda terma sebagamana tersebut pada junpran hunf G Peraturan n. Pasal 9 () Penerma hbah wajb menyampakan pertanggungjawaban penggunaan hbah kepada Pemerntah Kabupaten Pactan melalu SKPD atau Bagan terkat rangkap 2 (dua), asl dsampakan ke DPPKA selambat-ambatnya (satu) bulan setelah kegatan selesa; (2) Penerma hbah sebesar atau lebh dar Rp ,00 (satu mlyar rupah) harus daudt oleh audtor ndependen; (3) Hbah yang dberkan secara bertahap akan dproses setelah penerma menyampakan laporan pertanggmaawaban penggunaan hbah tahap sebelmmya. BAB V PENUrUP Pasal 0 Peraturan n mula berlaku pada tanggal dundangkan. Agar supaya setap orang mengetahunya memerntahkan pengundangan Peraturan Bupat n dengan penempatannya dalam Berta Daerah Kabupaten Pactan. Dtetapkan d Pactan Pada tanggal BUPAT PACTAN H. SUJONO

6 LAMPRAN: PERATURAN BUPAT PACTAN NOMOR : 2 TAHUN 2008 TANGGAL : A. CONTOH FORMAT KEPUTUSAN KEPALA SKPD TENTANG PEMBERAN HBAH KOP SKPD ] KEPUTUSAN KEPALA SKPD ; NOMOR TENTANG PEMBERAN HBAH KEPADA : KEPALA SKPD, Menmbang: a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran kegatan pemerntah / pemerntah daerah lannya / perusahaan daerah / masyarakat / organsas kemasyarakatan*), maka perlu memberkm hbah kepada > >.,., , b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut d atas, perlu dtetapkan dengan Keputusan Kepala SKPD. Mengngat ;. Undang - undang Nomor 2 tahun 950 tentang Pembentukan Daerah - daerah Kabupaten dalam Lngkungan Propns Jawa Tmur; 2. Undang-undang Nomor 7 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara; 3. Undang-undang Nomor Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;, 4. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2004 tentang Pemerksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara; 5. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerntahan Daerah sebagamana telah beberapa kal dubah terakhr dengan Undang - Undang Nomor 2 Tahun 2008; 6. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Permbangan Keuangan antara Pemerntah Pusat dan Pemerntah Daerah; 7. Peraturan Pemerntah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah; 8. Peraturan Menter Dalam Neger Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Pengelolaan dan Pertanggunaawaban Belanja Pemlhan Kepala Daerah dan Wakl Kepala Daerah sebagamana telah dubah dengan Peraturan Menter Dalam Neger Nomor 2 Tahun 2005; 9. Peraturan Menter Dalam Neger Nomor 3 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagamana telah dubah dengan Peraturan Menter Dalam Neger Nomor 59 Tahun 2007; \ 0. Peraturan Daerah Kabupaten Pactan Nomor 7 Tahun 2006 tentang Pokokpokok Pengelolaan Keuangan Daerah;. Peratuan Bupat Pactan Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pedoman Pengelolaan Belanja Hbah.

7 5 MEMUTUSKAN: Menetapkan, PERTAMA KEDUA KETGA Memberkan hbah kepada dengan daflar penerma hbah dan besamya hbah serta peruntukannya sebagamana tersebut dalam Lampran Keputusan n. ; Segala Baya yang tmbul sebaga akbat dtetapkannya Keputusan n dbebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran Keputusan n mula berlaku pada tanggal dtetapkan. TEMBUSAN: Keputusan n dsampakan kepada: Yth.. Sdr.KetuaDPRD Kabupaten Pactan; 2. Sdr. Kepala DPPKA Kabupaten Pactan; 3. Sdr. nspektur Kabupaten Pactan; 4. Sdr. Dtetapkan d Pactan pada tanggal -20. BUPAT PACTAN ltd. H. SUJONO (sebelah kanan dparaf Ka. DPPKA, sebelah kr dparaf Ka. SKPD atau Bagan) Catalan: Dasar Hukum pada Konsderan mengngat menyesuakan dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. r * *) Corel yang tdak perlu j

8 LAMPRAN : KEPUTUSAN BUPAT PACTAN NOMOR : TANGGAL : DAFTAR PENERMA HBAH NO PENERMA HBAH BESARNYA BANTUAN KETERANGAN JUMLAH KESELURUHAN BUPAT PACTAN Ttd. H. SUJONO

9 B. CONTOH FORMAT NASKAH PERJANHAN HBAH SURAT PERJANJAN Nomor: / /SP HBAH/20... : TENTANG j PEMBERAN HBAH Pada har n tanggal bulan tahun dua rbu, bertempat d Pactan, kam yang bertandatangan d bawah n,. Kama :H.* SUJONO Jabatan : Bupat Pactan Alamat : Jl. Jaksa Agung SupraptoNo. 8 Telp \ Dalam hal nl bertndak dalam jabatan tersebut datas, dan oleh karena tu sah mewakl Pemerntah kabupaten Pactan, demkan berdasarkan Surat Keputusan Menter Dalam Neger Nomor tanggal Desember tahun 2006 dan Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerntah Daerah sebagamana telah dubah dengan Undangundang Nomor 8 Tahun 2005, untuk selanjutnya dsebut sebaga PHAK PERTAMA n. Kama : t Jabatan :!! Alamat : Dalam hal nl bertndak sebaga penerma dan oleh karena tu sah mewakl, untuk selanjutnya dsebut sebaga PHAK KEDUA. PHAK PERTAMA dan PHAK KEDUA untuk selanjutnya dsebut PARA PHAK. Sebelumnya PARA PHAK masng-masng dalam kedudukannya tersebut menjelaskan dan menerangkan dalam pejanjan n hal-hal sebaga berkut: ; a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran kegatan pemerntah / pemerntah daerah lannya / perusahaan daerah / masyarakat / organsas kemasyarakatan*), maka perlu memberkan hbah kepada sebesar Rp (.). b. bahwa PHAK KEDUA sanggup menggunakan dana tersebut sesua dengan Keputusan Bupat Pactan Nomor. tanggal Atas dasar pertmbangan tersebut d atas, maka dengan n PARA PHAK sepakat mengadakan perjanjan dalam hal pemberan hbah dengan ketentuan dan syarat-syarat sebaga berkut: f DASAR HUKUM j Pasal. Peraturan Menter Dalam Neger Nomor 3 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagamana telah dubah dengan Peraturan Menter Dalam Neger Nomor 59 Tahun Surat Edaran Menter Dalam Neger Nomor 900/2677/SJ tentang Hbah dan Bantuan Daerah. ; TUJUAN! T f

10 Tujuan: Pasal 2 '. HAK DAN KEWAJBAN Pasal 3 () PHAK PERTAMA mempunya hak menerma laporan pertanggungjawaban penggunaan hbah. (2) PHAK PERTAMA berkewajban untuk: a. Menyerahkan belanja hbah kepada penerma melalu SKPD atau Bagan terkat. b. Melaksanakan verfkas dokumen kelengkapan pengajuan hbah dan pertanggung jawaban penggunaan hbah. c. Mengevaluas penggunaan hbah. ; Pasal 4 () PHAK KEDUA mempunya hak menerma hbah (2) PHAK KEDUA berkewajban untuk: a. Memanfaatkan dana hbah sebagamana tersebut dalam lampran surat pejanjan n. b. Menyampakan laporan pertanggungjawaban penggunaan hbah kepada PHAK PERTAMA melalu SKPD atau Bagan terkat rangkap 2 (dua), asu dsampakan ke DPPKA Kota Yogyakarta selambat-ambatnya (satu) bulan setelah kegatan selesa. c. Untuk pencaran hbah tahap berkutnya harus menyampakan laporan pertanggungjawaban penggunaan hbah tahap sebelumnya. KETENTUAN PENUTUP ' Pasal 5 t () Hal-hal an yang belum atau tdak cukup datur dalam pejanjan n akan datur kemudan dalam pejanjan tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan dengan perjanjan atas dasar kesepakatan PARA PHAK. (2) Demkan perjanjan n kam buat rangkap 2 (dua), bermetera cukup yang mastng-masng mempunya kekuatan hukum yang sama setelah dtandatangan oleh PARA PHAK. PHAK KEDUA PHAK PERTAMA BUPAT PACTAN.. H. SUJONO (dparaf SKPD/Bagan Terkat) (Dparaf Ka DPPKA) ') Corel yang tdak perlu : j t ) f

11 LAMPRAN: SURAT PERJANJAN PEMBERAN HBAH NOMOR: / /SP HBAH/20... TANGGAL: PERUNTUKAN DANA HBAH Besamya Hbah: Rp '. ( ) Peruntukan: 2 3 : 4 PHAK KEDUA PHAK PERTAMA BUPAT PACTAN (dparaf SKPD/Bagan Terkat) *) Corel yang ldak H. SUJONO (Dparaf Ka DPPKA)

12 ! C. CONTOH FORMAT BERTA ACARA PENYERAHAN HBAH DAR PEMERNTAH KABUPATEN PACTAN KEPADA SKPD ATAU BAGAN PEMERNTAH KABUPATEN PACTAN DNAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET J. mara Bonjol No 8 Telp PACTAN BERTA ACARA PENYERAHAN HBAH Nomor: /BA HBAH DPPKA / Pada har n tanggal bulan.tahun dua rbu DPPKA Kabupaten Pactan, kam yang bertanda tangan d bawah n:,.() bertempat d. Nama NP Jabatan Alamat Dra. MARATUN, MM Kepala DPPKA Kabupaten Pactan J. mam Bnjol No. 8 Pactan Selanjutnya dsebut sebaga PHAK PERTAMA 2. Nama NP Jabatan Alamat Kepala SKPD atau Bagan terkat Selanjutnya dsebut sebaga PHAK KEDUA PHAK PERTAMA telah menyerahkan hbah kepada PHAK KEDUA sebesar Rp ( '. ) untuk dgunakan sebaga Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan prnsp transparans dan akuntabltas, PHAK KEDUA wajb menyampakan laporan pertanggun^awaban penggunaan hbah tersebut kepada Pemerntah kabupaten Pactan melalu PHAK PERTAMA selambat-ambatnya (satu) bulan setelah kegatan selesa. Demkan Berta Acara n dbuat untuk dapat dpergunakan sebagamana mestnya. PHAK KEDUA PHAK PERTAMA Ka. SKPD atau Bagan NP ;. Ka. DPPKA NP

13 % D. CONTOH FORMAT BERTA ACARA PENYERAHAN HBAH DAR SKPD ATAU BAGAN KEPADA PENERMA HBAH KOP SKPD ATAU BAGAN YANG BERSANGKUTAN BERTA ACARA PENYERAHAN HBAH Nomor: 7 BA. Hbah / f Pada har n tanggal bulan tahun dua rbu (20.) bertempat d (lokas SKPD atau Bagan), J Pactan, kam yang bertanda tangan d bawah n:. Nama : NP : ; Jabatan : Kepala SKPD atau Bagan Alamat : \ Selanjutnya dsebut sebaga PHAK PERTAMA 2. Nama : Penerma hbah/pendstrbus Jabatan : ' Alamat : Selanjutnya dsebut sebaga PHAK KEDUA PHAK PERTAMA telah menyerahkan hbah kepada PHAK KEDUA sebesar Rp ( ; ) untuk dgunakan sebaga Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan prnsp transparans dan akuntabltas, PHAK KEDUA wajb menyampakan laporan pertanggungjawaban penggunaan hbah tersebut kepada Pemerntah Kabupaten Pactan melalu PHAK PERTAMA rangkap 2 (dua), asll dsampakan ke DPPKA selambat-ambatnya (satu) bulan setelah kegatan selesa. Demkan Berta Acara n dbuat untuk dapat dpergunakan sebagamana mestnya. > PHAK KEDUA PHAK PERTAMA (Penerma/Pendstrbus) Ka. SKPD atau Bagan NP.!

14 * ( E. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN HBAH Yang bertandatangan dbawah n!: Nama: Jabatan: Alamat: SURAT PERNYATAAN Berkenaan hbah yang kam terma dar Pemerntah kabupaten Pactan melalu SKPD atau Bagan '.. Kabupaten Pactan untuk kegatan sebesar Rp.. Dengan n menyatakan kesanggupan: t. Mempertanggungjawabkan penggunaan hbah sesua dengan Keputusan Bupat Pacalan Nomor. tanggal ' 2. Melaporkan pelaksanaan kegatan kepada Pemerntah Kabupaten Pactan melalu SKPD atau Bagan rangkap 2 (dua), asl dsampakan ke DPPKA selambat-ambatnya (satu) bulan setelah kegatan selesa. Ka. SKPD atau Bagan Pactan, Mengetahu: Yang menyatakan, j

15 t F. CONTOH FORMAT BUKT KAS PENGELUARAN t t j PEMERNTAH KABUPATEN PACTAN BUKT KAS PENGELUARAN Terma dar : Bendahara Pengeluaran Uang sebesar :! Untuk pembayaran TerbUang:Rp., Menyetuju PPTK Bendahara Pengeluaran Yang menerma*) Ka. DPPKA : *) Kepala SKPD atau Bagan

16 G. CONTOH FORMAT TANDA TERMA PENERMAAN HBAH KOP SKPD YANG BERSANGKUTAN TANDA TERMA PENERMAAN HBAH Nomor: (s dsesuakan dengan kebutuhan) Mengetahu: Ka. SKPD atau Bagan Penerma BUPAT PACTAN H. SUJONO