BUPATI PACITAN PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 21 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Transkripsi

1 BUPAT PACTAN PERATURAN BUPAT PACTAN NOMOR 21 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PEMBERAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN KEPADA PEMERNTAH DESA BANTUAN Menmbang : a. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPAT PACTAN, bahwa dalam rangka tertb admnstras, akuntabltas dan transparans pengelolaan bantuan keuangan kepada Pemerntah Desa, perlu dsusun pedoman pelaksanaannya; b. bahwa berdasarkan pertmbangan sebagamana dmaksud dalam huruf a, sesua dengan ketentuan Pasal 133 ayat (3) Peraturan Menter Dalam Neger nomor 13 tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagamana telah bcberapa kal dubah terakhr dengan Peraturan Menter Dalam Neger Nomor 21 tahun 2011, perlu menetapkan Peraturan Bupat Pactan tentang Tata Pemberan dan Pertanggungjawaban Bantuan Keuangan Kepada Pemerntah Desa. Mengngat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang ; Keuangan Ncgara (Lembaran Negara Republk ndonesa Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan ; Lembaran Negara Republk ndonesa Nomor 4286); 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang "; Perbendaharaan Ncgara (Lcmbaran Negara Republk ndonesa Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republk ndonesa Nomor 4355); 3. j Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang : Pemerntahan Daerah (Lembaran Negara Republk j ndonesa Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan j Lembaran Negara Republk ndonesa Nomor 4437) sebagamana telah beberapa kal dubah, terakhr dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 \ tentang Perubahan Kcdua Atas Undang-Undang : Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerntahan Daerah (Lembaran Negara Republk ndonesa Tahun 2008 \ Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republk ndonesa Nomor 4844);

2 4. j Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang, Permbangan Keuangan antara Pemerntah Pusat dan Pemerntahan Daerah (Lembaran Negara Republk ; ndonesa Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republk ndonesa Nomor 4438); 5. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pata ' Poltk (Lcmbaran Ncgara Republk ndonesa Tahtm : 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republk ndonesa Nomor 4801); 6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2011 Nomor 82 Tambahen Lembaran Negara Nomor 5234); 7. Peraturan Pemerntah Nomor 58 tahm 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republk ndonesa tahun 2005 nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republk ndonesa nomor 4578); 8. : Peraturan Pemerntah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 158, : Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587); 9. Peraturan Pemerntah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagan Urusan Pemerntahan antara Pemerntah, ; Pemerntahan Daerah Provns, dan Pemerntahan! Daerah Kabupaten/Kota (Lcmbaran Ncgara Republk r ndonesa Tahun 2007 Nomor 82); 10. Peraturan Pemerntah Nomor 5 Tahm 2009 tentang Bantuan Keuangan kepada Parta Poltk (Lembaran Negara Republk ndonesa Tahun 2009 Nomor 18, Tambahan Lembaran Negara Republk ndonesa Nomor ' 4972); 11. Peraturan Presden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerntah sebagamana telah dubah dengan Peraturan Presden Nomor 36. Tahm Peraturan Menter Dalam Neger nomor 13 tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagamana telah beberapa kal dubah terakhr ; dengan Peraturan Menter Dalam Neger Nomor 21 ] tahun 2011; 13. Peraturan Menter Dalam Neger Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa; 14. Peraturan Menter Dalam Neger nomor 24 tahun 2009 tentang Pedoman Tata Cara Penghtungan, Penganggaran dalam APBD, Pcngajuan, Penyaluran, dan Laporan Pertan^ungjawaban Penggunaan Bantuan Keuangan Parta Poltk; 15. Peraturan Menter Dalam Neger Nomor 53 Tahun tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah,' (Berta Negara Tahun 2011 Nomor 694);

3 7. ' Rencana Kerja dan Anggaran PPKD yang selanjutnya dsngkat RKA-PPKD adalah rencana kerja dan anggaran badan/dnas/bro keuangan/bagan keuangan selalcu Bendahara Umum Daerah. 8. Dokumen Pelaksanaan Anggaran PPKD yang selanjutnya dsngkat DPA- PPKD merupakan dokumen pelaksanaan anggaran badan/dnas/bro keuangan/ba^an keuangan selaku Bendahara Umum Daerah. 9. Desa adalah Kesatuan Masyarakat Hukum yang memlk kewenangan untuk mengatur dan mengurus kepentngan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan adat stadat setempat yang daku dalam sstem Pemerntah Nasonal dan berada d Daerah Kabupaten Pactan. BAB BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERNTAH DESA Bagan Kesatu Umum Pasal 2 Bantuan keuangan kepada Pemerntah Desa dapat dberkan dalam bentuk: a. Bantuan keuangan umum; atau b. Bantuan keuangan khusus. Bagan Kedua Bantuan Keuangan Umum Pasal 3 (1) Bantuan keuangan umum sebagamana dmaksud dalam Pasal 2 huruf a berupa: ; a. Alokas Dana Desa; dan b. Bantuan keuangan kepada Pemerntah Desa untuk: 1. Tunjangan Penghaslan Aparatur Pemerntah Desa; 2. Bantuan Operasonal BPD; 3. Bantuan Operasonal RT/RW ; 4. Bantuan Kesejahteraan Perangkat Desa; 5. Bantuan asurans Perangkat Desa; dan 6. Bantuan lan untuk kegatan yang sfatnya perodk. (2) Tata cara penganggaran, pelaksanaan dan penatausahaan, pelaporan dan pertanggungjawaban serta montorng dan evaluas bantuan keuangan umum sebagamana dmaksud ayat (1), dlaksanakan sesua ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang keuangan daerah, tentang keuangan Desa, tentang Dana Alokas Desa, dan tentang Alokas Dana Desa. 5

4 \ Bagan Ketga \ Bantuan Keuangan Khusus t Pasal 4 (1) Bantuan keuangan khusus sebagamana dmaksud dalam Pasal 2 huruf b berupa bantuan keuangan yang dan^arkan khusus untuk kegatankegatan tertentu d Desa dluar bantuan keuangan umum, sepert: a. Bantuan operasonal Pemerntah Desa yang bersfat nsdental; b. Bantuan pembangunan/perbakan sarana prasarana d Desa; dan/atau j c. Bantuan untuk kegatan lannya yang bersfat nsdental d Desa. (2) Penerma bantuan keuangan khusus sebagamana dmaksud pada ayat (1) adalah Pemerntah Desa. BAB 111 PENGANGGARAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS KEPADA PEMERNTAH DESA Pasal 5 t (1) Pemerntah Desa menyampakan permohonan bantuan keuengan khusus secara tertuls kepada Bupat melalu Kepala SKPD/Unt kerja terkat dengan dlcngkap proposal. (2) Proposal sebagamana dmaksud pada ayat (1) untuk permohonan bantuan keuangan khusus palng sedkt memuat a. latar belakang, bers uraan tentang gambaran umum mengena faktafakta dan permasalahan-permasalahan yang melatarbelakang dlaksanakannya kegatan dan dajukannya usulan bantuan keuangan khusus oleh Pemerntah Desa; b. maksud dan j tujuan, bers uraan tentang maksud dan tujuan dlaksanakannya kegatan yang akan dbaya oleh dana bantuan keuangan khusus; c. bentuk kegatan, bers urasn tentang kegatan yang akan dlaksanakan; \ d. jadwal pelaksanaan kegatan, bers uraan tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegatan yang akan dlaksanakan; e. rncan kebutuhan anggaran/rencana anggaran baya, bers uraan tentang perhtungan mengena kebutuhan baya pelaksanaan kegatan termasuk rncan kebutuhan bahan dan peralatan serta gambar tekns untuk pekeqaan konstruks; f. tanda tangan' Kepala Desa, mengetahu BPD dan Camat setempat. (3) Apabla kegatan'yang dajukan berupa pekejaan konstruks dengan nla Rp ,00 (seratus juta rupah) atau lebh, maka rencana anggaran baya sebagamana dmaksud pada ayat (2) huruf e harus dbuat dan dtandatangan oleh orang atau badan yang memlk kompetens perencanaan dalam bdang konstruks. (4) Atas permohonan sebagamana dmaksud pada ayat (1), SKPD/Unt Keja terkat melakukan cveluas permohonan dan proposal.

5 (5) Dalam melaksanakan proses evaluas sebagamana dmaksud pada ayat (4), SKPD/Unt Keja terkat dapat dbantu SKPD tekns atau dapat membentdc tm evaluas yang dtetapkan dengan Keputusan Kepala SKPD. (6) Kepala SKPD/Unt Kcja terkat sebagamana dmaksud pada ayat (5) menyampakan hasl evaluas berupa rekomendas kepada Bupat melalu TAPD. (7) TAPD memberkan pertmbangan atas rekomendas sebagamana dmaksud pada ayat (6) sesua dengan prortas dan kemampuan keuangan daerah. Pasal 6 Rekomendas kepala SKPD dan pertmbangan TAPD sebagamana dmaksud dalam Pasal 5 ayat (6) dan ayat (7) menjad dasar pencantuman alokas anggaran bantuan keuangan khusus dalam rancangan KUA dan PPAS. Pasal 7 (1) Bantuan keuangan khusus dcantumkan dalam RKA-PPKD. (2) RKA-PPKD sebagamana dmaksud pada ayat (1) menjad dasar penganggaran bantuan keuangan khusus dalam APBD sesua peraturan perundang-undangan. PasalS (1) Bantuan keuangan khusus danggarkan dalam kelompok belanja tdak langsung, jens belanja bantuan keuangan, obyek, dan rncan obyek belanja berkenaan pada PPKD. (2) Rncan obyek belanja sebagamana dmaksud pada ayat (1) dcantumkan nama desa penerma, peruntukan, dan besaran bantuan keuangan khusus. \ \ BAB V PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN : BANTUAN KEUANGAN KHUSUS! Pasal 9 Pelaksanaan anggaran bantuan keuangan khusus berdasarkan atas PPKD. j Pasal 10 DPA- (1) Bupat menetapkan daftar penerma dan besaran bantuan keuangan khusus dengan Keputusan Bupat berdasarkan peraturan daerah tentang APBD dan Peraturan Bupat tentang penjabaran APBD.

6 (2 * Keputusan Bupat bers daftar penerma dan besaran uang sebagamana dmaksud pada ayat (1) bers nama Desa penerma, besaran bantuan keuangan khusus, dan SKPD terkatnya. (3) Keputusan Bupat sebagamana dmaksud pada ayat (1) dapat dbuat dalam satu Keputusan atau lebh. (4) Tanggung jawab penyusunan Keputusan Bupat sebagamana dmaksud pada ayat (1) berada pada SKPKD. (5) Daftar penerma bantuan sebagamana dmaksud pada ayat (1) menjad dasar penyaluran/penyerahan bantuan keuangan khusus. (6) SKPD terkat menyampakan pembertahuan kepada Pemerntah Desa penerma bantuan keuangan khusus. (7) Pencaran bantuan keuangan khusus sebagamana dmaksud pada ayat (6) dlakukan setelah ada permohonan pencaran dar Pemerntah Desa penerma bantuan keuangan khusus. (8) Permohonan pencaran sebagamana dmaksud pada ayat (7) dsampakan kepada SKPD terkat untuk dlakukan verfkas. (9) Dalam melakukan verfkas sebagamana dmaksud pada ayat (8), SKPD/Unt kerja terkat dapat membentuk tm verfkas dengan Keputusan kepala SKPD. (10) Hasl verfkas SKPD terkat sebagamana dmaksud pada ayat (9) dtuan^mn dalam rekomendas pencaran dan dsampakan kepada PPKD untuk dlakukan pencaran. (11) Dalam hal permohonan dan kelengkapan persyaratan sudah sesua, PPKD mencarkan dana bantuan keuangan dusus sesua dengan DPA- PPKD ke rekenng Pemerntah Desa penerma. (12) Pencaran bantuan keuangan khusus dlakukan dengan mekansme pembayaran langsung (LS) atau pemndahbukuan dar rekenng kas umum daerah ke rekenng kas Pemerntah Desa penerma. (13) Pencaran bantuan keuangan khusus sebagamana dmaksud pada ayat (12) dapat dlakukan sekalgus atau secara bertahap sesua kemampuan keuangan daerah. (14) Tata cara penatausahaan pencaran dana bantuan keuangan khusus d SKPKD dlaksanakan sesua ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. \ Pasal 11 Dalam hal bantuan keuangan khusus dterma oleh Pemerntah Desa setelah penetapan APBDes, bantuan keuangan khusus dapat langsung dcarkan dan dgunakan oleh Pemerntah Desa, untuk selanjutnya pos anggaran tersebut dtampung dalam Perubahan APBDes Pasal 12 (1) Pengadaan barang dan/atau jasa oleh Pemerntah Desa penerma bantuan keuangan khusus dlaksanakan dengan prnsp cfscn dan efektf. (2) Penggunaan dana bantuan keuangan khusus harus sesua dengan proposal yang telah dajukan dan dsetuju, kecual terjad keadaan memaksa. ;

7 (3) Keadaan memaksa sebagamana dmaksud pada ayat (2) adalah kejadankejadan yang dengan segala daya dan upaya tdak dapat dduga dan tdak dapat datas oleh Phak yang mengalamnya yang antara lan adalah: bencana alam; wabah penyakt, pemberontakan/huru-hara/perang, kebakaran, sabotase, pemogokan umum, peraturan dan/atau larangan Pemerntah yang tdak dapat dtuntut \ BAB V PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN ; BANTUAN KEUANGAN KHUSUS \ Pasal 13 (1) Pemerntah Desa penerma bantuan keuangan khusus menyampakan laporan penggunaan bantuan kepada Bupat melalu kepala SKPD/Unt Kerja terkat. (2) Selan laporan penggunaan dana sebagamana dmaksud pada ayat (1), laporan pertanggungjawaban penggunaan bantuan keuangan khusus juga dcantumkan dalam laporan pertanggungjawaban APBDes. f Pasal 14 (1) Pemerntah Desa penerma bantuan keuangan khusus bertanggungjawab secara formal dan materal atas penggunaan dana bantuan yang dtermanya. (2) Pertanggungjawaban penerma bantuan keuangan khusus melput: a. laporan penggunaan melput: 1) pendahuluan, bers uraan tentang gambaran umum mengena pelaksanaan ke^atan/penggunaan dana bantuan keuangan khusus yang telah dlakukan oleh penerma; 2) maksud dan tujuan, bers uraan tentang maksud dan tujuan dsusunnya laporan penggunaan dana bantuan keuangan khusus; 3) realsas penggunaan dana, bers uraan tentang anggsran yang telah dbelanjakan termasuk ssa an^aran yang tdak dgunakan untuk membaya kegatan yang telah dlaksanakan sesua dengan proposal bantuan keuangan khusus yang telah dajukan kepada Pemerntah Daerah; 4) penutup, bers uraan tentang hal-hal yang perlu untuk dsampakan oleh penerma dana bantuan keuangan khusus terkat dengan kegatan yang telah dlaksanakan, termasuk permasalahan yang dhadap. 5) tanda tangan Kepala Desa, BPD, dan Camat b. surat pemyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa bantuan keuangan khusus yang dterma telah dgunakan sesua proposal. c. bukt-bukt pcngeluaran yang lengkap dan sah sesua peraturan perundang-undangan bag penerma bantuan keuangan khusus. (3) Pertanggungjawaban sebagamana dmaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf b dsampakan kepada Bupat palng lambat tanggal 10 bulan Januar tahun [anggaran berkutnya, kecual dtentukan lan sesua peraturan perundang-undangan. f! r. % f

8 (4) f'ertanggungawaban sebagamana dmaksud pada ayat (2) huruf. c dsmpan dan dpergunakan oleh Pemerntah Desa penerma bantuan keuangan khusus selaku obyek pemerksaan. (5) Terhadap penggunaan bantuan keuangan khusus dengan jumlah datas Rp ,00 (satu mlyar rupah) dlakukan pemerksaan/audt oleh Kantor Akuntan Publk/lnspektorat Kabupaten Pactan. (6) Terhadap penggunaan bantuan keuangan khusus dengan jumlah sampa dengan Rp ,00 (satu mlyar rupah) dapat dlakukan pemerksaan / audt oleh nspektorat Kabupaten Pactan. (7) Pembayaan penggunaan Kantor Akuntan Publk sebagamana dmaksud pada ayat (5), dbebankan pada anggaran Pemerntah Desa penerma bantuan. BAB V SSA DANA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS t ' Pasal 15 Seluruh ssa dana bantuan keuangan khusus wajb dpergunakan oleh Pemerntah Desa untuk melanjutkan atau menngkatkan kualtas atau kwanttas kegatan yang berkatan dengan kegatan awalnya. BAB V MONTORNG DAN EVALUAS : BANTUAN KEUANGAN KHUSUS Pasal 16 (1) SKPD/Unt Kerja terkat melakukan montorng dan evaluas atas pemberan bantuan keuangan khusus. (2) Montorng dan'; evaluas sebagamana dmaksud pada ayat (1) dapat dlakukan pada saat pelaksanaan pekejaan dan/atau pada akhr pelaksanaan pekejaan. (3) Montorng dan evaluas sebagamana dmaksud pada ayat (1) dttkberatkan pada: a. Pen^un^an dana; b. Kesesuaan pekejaan dengan proposal; dan c. Permasalahan yang dhadap. (4) Dalam pelaksanaan montorng dan evaluas sebagamana dmaksud pada ayat (1), SKPD/Unt Keja terkat dapat membentuk tm montorng dan evaluas yang dtetapkan dengan Keputusan Kepala SKPD. (5) Hasl montorng dan evaluas sebagamana dmaksud pada ayat (1) dsampakan kepada Bupat dengan tembusan kepada nspektorat Kabupaten Pactan. 1 j

9 1 t \ 1 BAB V SANKS Pasal 17 (1) Pemerntah Desa yang berdasarkan hasl audt, atau pemerksaan, atau montorng dan evaluas menggunakan dana bantuan keuangan khusus tdak sesua dengan proposal dan peruntukan yang telah dtetapkan dalam Keputusan Bupat atau melakukan penympangan penggunaan dana bantuan keuangan khusus, dberkan sanks penghentan pemberan bantuan keuangan khusus pada tahun anggaran berkutnya mnmal untuk jangka waktu 1 (satu) tahun an^aran. (2) Setap orang atau badan sebaga pelaksanaan kegatan bantuan keuangan khusus yang berdasarkan hasl audt, atau pemerksaan, atau montorng dan evaluas menyalahgunakan atau melakukan penympangan dana bantuan keuangan khusus wajb mengembalkan dana tersebut ke Kas Desa palng lambat 1 (satu) bulan sejak tanggal hasl audt, atau pemerksaan, atau montorng dan evaluas dsampakan. (3) Setap orang atau badan yang tdak mengembalkan dana bantuan keuangan khusus sebagamana dmaksud pada ayat (2), akan dlakukan proses hukum sesua peraturan perundang-mdangan yang berlaku. BAB X KETENTUAN PENUTUP Pasal 18 Dengan berlakunya Peraturan Bupat n maka Peraturan Bupat Pactan Nomor 55 Tahun 2011 tentang Tata Cara Pemberan dan Pertanggungjawaban Bantuan Keuangan Yang Bersumber Dar Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Pactan, dcabut dan dnyatakan tdak berlaku lag. Pasal 19 Peraturan Bupat n mula berlaku pada tanggal dundangkan. Ag r setap orang 'dapat mengetahunya memerntahkan pengundangan Peraturan Bupat n dengan penempatannya dalam Berta Daerah Kabupaten Pactan. : Dtetapkan d Pactan Pada tanggal: J ^ 2013! BUPAT PACTAN 1 NDARTATO

10 1 LAMPRAN : PERATURAN BUPAT PACTAN NOMOR : 2( TAHUN 2013 TANGGAL - ^ CONTOH SURAT PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN Padtan, 20. Nomor Sfat Lamp Perhal 1 (satu) berkas Permohonan Bantuan keuangan khusus APBD Kabupaten Pactan Tahun Kepada Yth. Bupat Pactan Cq. Kepala SKPD d- Pactan Bersama n dsampakan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Dana Bantuan keuangan APBD Kabupaten Pactan Tahun ;, d Desa Kecamatan dalam rangka kegatan dengan rncan kebutuhan anggaran/barang sebagamana terlampr. Demkan atas bantuannya dsampakan terma kash. Mengetahu KETUA BPD DESA. KECAMATAN Hormat kam KEPALA DESA. KECAMATAN... (Nama Terang fe Stempel)! (Nama Terang Ss Stempel)! CAMAT (Nama Terang 8s Stempel) BUPAT PACTAN NDARTATO

11 LAMPRAN n: PERATURAN BUPAT PACTAN NOMOR : ^( TAHUN 2013 TANGGAL ; / CONTOH PROPOSAL BANTUAN KEUANGAN a, KEGATAN NON KONSTRUKS 1. Nama Kegatan 2. Volume Kegatan 3. Lokas Kegatan 4. Latar Belakang 5. Maksud dan Tujuan 6. Penerma manfaat 7. Hasl Yang Dharapkan 8. Pelaksana Kegatsm 9. Jadwal Pelaksanaan 10. jumlah uang 11. Penutup. Lamplran: Rencana An^aran Baya (RAB) (paket, orang, unt, dll) (RT/RW, Dusun, Desa) (jelaskan) (jelaskan) (jelaskan) (jelaskan) (har / bulan / tahun) Rp b. KEGATAN KONSTRUKS 1. Nama Kegatan 2. Volume Kegatan 3. Lokas Kegatan 4. Latar Belakang 5. Maksud dan tujuan 6. Penerma Manfaat 7. Hasl Yang Dharapkan 8. Pelaksana Kegatan 9. Jadwal Pelaksanaan 10. jumlah uang 11. Penutup. Lamplran: 1. Rencana Anggaran Baya (RAB) 2. Foto keadaan 0%. 3. Gambar Tekns, (paket, orang, unt, dll) (RT/RW, Dusun, Desa) (jelaskan) (jelaskan) (jelaskan) (jelaskan) (har / bulan / tahun) Rp Catatan : Proposal dbuat rangkap 2 (dua), Tanda tangan dan/atau stempel asu seluruhnya (tdak d foto copy). BUPAT PACTAN NDARTATO

12 ! LAMPRAN H: PERATURAN BUPAT PACTAN NOMOR : -2t TAHUN 2013 ; TANGGAL ; f - ^ CONTOH RENCANA ANGGARAN BAYA KEGATAN VOLUME DESA KAB TAHUN NO URAAN VOLUME t SATUAN HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.) } JUMLAH t 1 Terblang: Pactan,, Mengetahu KETUA BPD DESA KECAMATAN KEPALA DESA KECAMATAN (Nama Terang & Stempel) (Nama Terang & Stempel) CAMAT (Nama Terang & Stempel) BUPAT PACTAN NDARTATO

13 LAMPRAN V: PERATURAN BUPAT PACTAN NOMOR : ^/ TAHUN 2013 TANGGAL : CONTOH REKOMENDAS SKPD KEPADA TAPD Nomor Sfat Lampran Perhal 1 Rekomendas Ajuan Dana Bantuan Keuangan Khusus Pactan, Kepada; Yth. Bupat Pactan Cq. TAPD Kabupaten Padtan d- PACTAN Berdasarkan proposal ajuan Dana Bantuan keuangan khusus dar: Desa! Tanggal Peruntukan Jumlah Ajuan : Rp (. ) Telah lkm adakan verfkas atas proposal tersebut pada tanggal dengan hasl sebaga berkut: 1. Proposal Lengkap Tdak 2. Rncan Penggunaan Dana Layak Tdak 3. Data Pendukung Lannya Lengkap Tdak Dengan' kesmpulan layak/tdak layak untuk dberkan bantuan keuangan khusus. Demkan untuk menjadkan pertmbangan dan proses lebh lanjut. KEPALA SKPD. BUPAT PACTAN NDARTATO

14 J t LAMPRAN V: PERATURAN BUPAT PACTAN NOMOR : 21 TAHUN 2013 TANGGAL : CONTOH PERMOHONAN PENCARAN DANA Pactan, 2013 Nomor : Kepada Sfat : : Yth. Bupat Pactan Lamp : ; Cq. Kepala DPPKA Perhal : Permohonan Pencaran Dana dl- Bantuan Keuangan APBD Pactan Kabupaten Pactan Berdasarkan Keputusan Bupat Pactan Nomor tentang : Penerma, Besaran dan Satuan Keja Perangkat Daerah/Unt Kerja Terkat Dana Bantuan Keuangan Kabupaten Pactan, bersama n kam sampakan dengan hormat Permohonan Pencaran Dana Bantuan Keuangan Khusus APBD Kabupaten Pactan Tahun sebaga berkut: 1 a. Nama : b. Alamat c. Jabatan : Kepala Desa L d. Nama : e. Alamat : f. Jabatan : Bendahara Desa g. Nomor rekenng Bank : h. Jumlah bantuan : Rp. Kegunaan bantuan : r Sebaga bahan pertmbangan terlampr kam sampakan : a. Proposal; b. Foto copy rekenng Bank Pemerntah Desa; c. Pakta ntegrtas; d. Surat; Pemyataan Pertanggungjawaban penggunaan dana Bantuan Keuangan; e. Kwtans. Demkan atas realsasnya dsampakan terma kash. Mengetahu KETUA BPD DESA... KECAMATAN KEPALA DESA, KECAMATAN.. (Nama Terang ft Stempel) (Nama Terang & Stempel)

15 CAMAT BENDAHARA DESA. KECAMATAN (Nama Terang 86 Stempel) ; (Nama Terang 86 Stempel) BUPAT PACTAN NDARTATO

16 LAMPRAN V: PERATURAN BUPAT PACTAN NOMOR : TAHUN 2013 TANGGAL : ( - ^ 2013 CONTOH REKOMENDAS SKPD KEPADA TAPD Nomor Sfat Lampran Perhal Rekomendas Pencaran Dana Bantuan Keuangan Khusus Pactan,, Kepada: Yth. Bupat Pactan Cq. Kepala DPPKA d- PACTAN Berdasarkan Surat permohonan dar Desa Tgl Perhal Permohonan Pencaran Dana Bantuan Keuangan Khusus untuk Kegatan, telah kam Adakan Verfkas kelayakan mengena: 1. Kelengkapan Surat Permohonan 2. Maksud dan tujuan 3. Rencana Anggaran Baya ( RAB) 4. Lampran-lampran 5. Survey Lapangan 6. Pos Dana yang dpergunakan layak/tdak layak/tdak layak/tdak layak/tdak layak/tdak ada /tdak Scbagmana hasl verfkas tersebut maka agar dapat/tdak dapat dcarkan kepada: Nama Jabatan Alamat Sebesar, Melalu kegatan Nama Bank Nomor Rekenng Demkan atas perhatan dan kejasamanya terma kash. dsampakan KEPALA SKPD. BUPAT PACTAN NDARTATO

17 LAMPRAN VH: PERATURAN BUPAT PACTAN NOMOR : TAHUN 2013 TANGGAL ; ^ CONTOH KWTANS Nomor: KWTANS Terma dar Sebesar ; Untuk Pembayaran Terblang (nomnal dalam huruf) Belanja Bantuan keuangan kepada Pemerntah Desa dar APBD Kabupaten Pactan dalam rangka kegjatan Tahun BENDAHARA DESA (lokas domstl) Kabupaten Pactan KEPALA DESA (lokas domsl) (Nama Terang & Stempel) (Nama Terang & Stempel) BUPAT PACTAN NDARTATO

18 LAMPRAN Vn: PERATURAN BUPAT PACTAN NOMOR : X\ TAHUN 2013 TANGGAL : \ ^ [ CONTOH PAKTA NTEGRTAS Yang bertandatangan d bawah n, saya: Nama Nomor KTP Alamat Jabatan Bertndak untuk dan atas nama : Dalam rangka pelaksanaan kegatan yang dbaya dar dana bantuan keuangan khusus, dengan n menyatakan bahwa saya : 1. tdak akan melakukan praktek Korups, Kolus, dan Nepotsme (KKN); 2. akan melaporkan kepada phak yang berwajb/berwenang apabla mengetahu ada ndkas Korups, Kolus, dan Nepotsme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegatan yang dbaya dar dana bantuan keuangan n; j 3. akan menggunakan dana bantuan keuangan sesua dengan usulan proposal, serta pelaksanaannya akan mematuh Peraturan perundangundangan yang berlaku; 4. apabla saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta ntegrtas n, saya berseda dkenakan sanks sesua dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pactan,, KEPALA DESA MATERA Rp 6.000,00 (Nama Terang & Stempel) BUPAT PACTAN NDARTATO 1

19 LAMPRAN X: PERATURAN BUPAT PACTAN NOMOR : TAHUN 2013 TANGGAL : } CONTOH SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Yang bertandatangan d bawah n, saya: Nama : Nomor KTP Alamat Jabatan Bertndak untuk dan atas nama : Dengan n menyatakan bahwa saya sebaga prenerma dana bantuan keuangan telah men^unakan dana tersebut sesua dengan usulan proposal dan pelaksanaannya telah mematuh Peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dmaksud. Apabla d kemudan; har dketahu terjad penympangan dalam penggunaannya sehngga kemudan menmbulkan kerugan daerah, maka saya berseda menggant dan menyetorkan kerugan tersebut ke kas daerah serta berseda menerma sanks sesua dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Demkan surat pemyataan n dbuat dengan penuh kcsadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dpergunakan sebagamana mcstnya. Pactan, KEPALA DESA MATERA Rp 6.000,00 (Nama Terang & Stempel) BUPAT PACTAN NDARTATO

20 ALUR PENGUSULAN DAN PENGANGGARAN DANA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS LAMPRAN X: PERATURAN BUPAT PACTAN NOMOR : 21 TAHTN 2013 TANGGAL ; PEMERNTAH DESA SKPD TERKAT TAPD BUPAT DPRD PROPOSAL EVALUAS T REKOMENDAS PERTMBANGAN KUA/PPAS T T PERBUP PENJABARAN PERDAAPBD KEPBUP PENERMA