PENGGUNAAN KLINIS OBAT PSIKOTROPIK

Transkripsi

1 PANDUAN PRAKTIS PENGGUNAAN KLINIS OBAT PSIKOTROPIK (PSYCHOTROPIC MEDICATION) EDISI KETIGA DR. RUSDI MASLIM, Sp.KJ

2 KATA PENGANTAR Dengan bergulirnya waktu, tanpa disadari buku Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik telah sampai pada edisi ketiga tahun 2007 dalam kurun waktu sekitar lima tahun. Serial ini berupaya mengikuti kebutuhan yang berkembang di kalangan para praktisi kedokteran yang merasakan manfaat langsung dengan adanya buku panduan praktis sbagai pegangan klinis dalam praktek mereka sehari-hari. Kami menerima banyak masukan, kritik, komentar, dan saran dari teman sejawat yang telah membaca buku ini. Kesemuanya kami terima dengan senang hati dan tidak lupa menyampaikan banyak terima kasih atas perhatian dan partisipasi-nya utnuk perbaikan dan peningkatan mutu, sehingga benar-benar mencapai sasaran yang diinginkan. Tujuan yang ingin dicapai dengan adanya buku ini adalah agar terwujud suatu alih pengetahuan dan keterampilan (transfer of knowledge and skill) dari profesi Psikiatri yang sedang berkembang pesat di Indonesia dan makin hari makin dirasakan urgensi-nya dalam menunjang peningkatan mutu pelayanan kesehatan umum. Sebagaimana kita ketahui bahwa gangguan kesehatan jiwa makin meningkat seirama dengan perubahan-perubahan yang cepat dalam tata kehidupan masyarakat, dan sebagian besar bermanifestasi dalam gangguan kesehatan fisik yang membawa mereka datang ke instansi pelayanan kesehatan umum (rumah sakit umum, puskesmas, dokter praktek umum, dll). Sehingga tenaga medik tersebut membutuhkan pengetahuan dan keterampilan untuk menghadapi dan menanggulangi masalah kesehatan jiwa tersebut. Adanya buku sederhana ini kiranya dapat menyumbangkan sesuatu bagi peningkatan mutu pelayanan kesehatan umum dan secara tidak langsung membawa manfaat bagi peningkatan kesejahteraan masyarakat pada umumnya. Namun demikian, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih mungkin ada kekurangan disana-sini. Untuk itu kami terbuka dan dengan senang hati menerima kritik-kritik serta saran-saran untuk perbaikan buku ini lebih lanjut, khususnya dari sejawat profesi Psikiatri. Akhir kata, kami juga ingin menyamnpaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu sehingga memungkinkan penerbitan buku ini sesuai dengan waktu yang telah direncanakan dan akhirnya sampai ke tangan sejawat profesi pelayanan kesehatan. Jakarta, Januari 2007 Dr. Rusdi Maslim, Sp.KJ 2 H a l a m a n

3 DAFTAR ISI PENDAHULUAN... 4 PANDUAN UMUM... 6 PENGGOLONGAN OBAT PSIKOTROPIK OBAT ANTI-PSIKOSIS OBAT ANTI-DEPRESI OBAT ANTI-MANIA OBAT ANTI-ANXIETAS OBAT ANTI-INSOMNIA OBAT ANTI-OBSESIF KOMPULSIF OBAT ANTI-PANIK DOEN PSIKOFARMAKA DAFTAR PSIKOTROPIKA UU NO. 5/ DAFTAR RUJUKAN CURRICULUM VITAE H a l a m a n

4 PENDAHULUAN Sejak dekade an banyak sekali perkembangan baru di bidang Psikofarmakologi, yaitu ilmu pengetahuan yang mempelajari obat-obatan yang berpengaruh terhadap fungsi-fungsi mental dan perilaku (psychoactive drugs), yang bisa dipantau dengan banyaknya masuk obat-obatan golongan tersebut dalam pasaran farmasi indonesia. Dengan sendirinya akan diikuti gencarnya promosi dari perusahaan farmasi tersebut, dengan menggunakan macam-macam dalih yang memperkuat dukungan untuk menggunakan obat tersebut. Disatu pihak memang ada kebutuhan dan pasar akan obat-obat psikotropik tersebut oleh karena meningkatnya kasus-kasus gangguan kesehatan jiwa, tetapi dipihak lain banyak dokter-dokter tidak siap dengan pengetahuan dan keterampilan dalam menggunakan obat-obat tersebut yang disebabkan oleh materi pelajaran sewaktu menjadi mahasiswa kedokteran sudah ketinggalam zaman (out of date). Misalnya, banyak yang masih menganut konsep lama yang menganut obat psikotropik sebagai tranquilizer (Obat penenang) sehingga membagi obat psikotropik menjadi major & minor tranquilizer (obat penenang berat dan ringan). Sebagai dampak lebih lanjut, seolah-olah terapi obat psikotropik hanya menenangkan bukan memullihkan atau meningkatkan kualitas hidup pasien. Pada hal efek sedatif tersebut adalah efek sekunder (efek samping) dari obat psikotropik tersebut, sedangkan efek primernya dapat memulihkan kondisi klinis gangguan kesehatan jiwa tertentu yang berpengaruh terhadap taraf kualitas hidup pasien. Belum lagi cara penggunaan obat psikotropik yang tidak tepat, misalnya dalam penentuan dosis, indikasi, lama pemberian, campuran berbagai obat psikotropik (polifarmasi), interaksi dengan obat lain, dan keadaan yang merupakan kontraindikasi, sehingga menimbulkan berbagai masalah yang berkaitan dengan penggunaan obat psikotropik tersebut (ketergantungan obat, efek samping, intoksikasi, dll). Disamping itu, ada kenyataan dalam masyarakat yang menyalahgunakan obat psikotropik untuk kepentingan sendiri (non medical use) yang menyertai berbagai masalah sosial, seperti tindakan kriminal dan kenakalan remaja, menyebabkan timbul pandangan yang mengkhawatirkan manfaat kehadiran obat psikotropika dan menimbulkan citra buruk dari obat tersebut. Sehingga timbul 4 H a l a m a n

5 keinginan pihak yang berwenang mengendalikan secara ketat pemakaian obat anti psikotropik. Miskonsepsi dan salah kaprah tersebut membawa banyak sekali kerugian dan dampak negatif terhadap taraf kesehatan masyarakat yang membutuhkan maupun kualitas profesional praktek kedokteran. Keadaan tersebut sebenarnya bisa dihindari apabila dokter-dokter mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang benar sesuai dengan perkembangan dan temuan mutakhir di bidang psikofarmakologi. Panduan praktis yang dipaparkan buku sederhana ini merujuk pada literatur yang mutahir, disesuaikan dengan obat psikotropik yang beredaar di Indonesia, dan disajikan sesederhana mungkin untuk tujuan-tujuan klinis praktis, sehingga diharapkan dapat menjadi pegangan klinis bagi dokter-dokter yang mau tidak mau pasti dihadapkan pada penggunaan obat psikotropik dalam kegiatan prakteknya sehari-hari. 5 H a l a m a n

6 PANDUAN UMUM 1. Perbedaan Obat Psikotropik dan Narkotik. Obat Psikotropik = Psikotropika Adalah obat yang berkerja secara selektif pada susunan saraf pusat (SSP) dan mempunyai efek utama terhadap aktivitas mental dan perilaku (mind and behavior alteing drugs), digunakan untuk terapi gangguan psikiatrik (psychotherapeutic medication). Obat Narkotik = Narkotika Adalah obat yang bekerja secara selektif pada susunan saraf pusat (SSP) dan mempunyai efek utama terhadap penurunan atau perubahan kesadaran, hilangnya rasa, dan mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri (altered reaction to the painful stimulus), digunakan untuk analgesik, antitusif, antispasmodik, dan premedikasi anestesi dalam praktek kedokteran. Menurut undang-undang No. 22 Tahun 1997 tentang narkotika, yang tergolong narkotika adalah : Opioid, kokain, ganja (bahan alami, sintetik, semisintetik, derivat dan garam-garamnya): Sedangkan secara medik, yang tergolong narkotika hanya golongan Opioid (misalnya : morfin, petidin, kodein, papaverine). Di dalam PPDGJ-II (Pedoman Penggolongan dan Diagnoiss Gangguan Jiwa di Indonesia, Edisi ke III, 1993 yang diterbitkan oleh Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan RI) terdapat kategori diagnosis F 10 -F 19 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif. Yang termasuk zat psikoaktif (zat yang mempengaruhi aktivitas mental dan perilaku) disini adalah : alkohol, opioida, kanabinoida, sedativa atau hipnotika, kokain, stimulansia, halusinogenika, tembakau, pelarut yang mudah menguap, dan zat psikoaktif lainnya. Jadi obat psikotropik dan narkotik tersebut diatas termasuk salah satu zat psikoaktif. Namun demikian harus dibedakan pula dengan zat adiktif, yaitu zat yang dapat menimbulkan sindrom ketergantungan. Tidak semua zat psikoaktif adalah zat adiktif. Di dalam PPDGJ-III terdapat pula kategori diagnosis F 55 Penyalahgunaan zat yang tidak menyebabkan ketergantungan, misalnya obat antidepresi dan neuroleptika. 6 H a l a m a n

7 Secara legal, seeperti pada United Nation Convention on Psychotropic substances 1971 digunakan istilah zat psikotropik (Psychotropic substance) yang bermakna sama dengan zat psikoaktif. 2. Risiko penyalahgunaan obat psikotropik Obat psikotropik, sebagai salah satu zat psikoaktif bila digunakan secara salah (misuse) atau disalah-gunakan (abuse) berisiko menyebabkan timbulnya gangguan jiwa yang menurut PPDGJ-III termasuk kategori diagnosis F 10 -F 19 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif. Gangguan Mental dan Perilaku tersebut dapat bermanifestasi dalam bentuk sebagai berikut : a. Intoksikasi akut (tanpa atau dengan komplikasi) - Berkaitan dengan dosis zat yang digunakan (efek yang berbeda pada dosis yang berbeda) - Gejala intoksikasi tidak selalu mencerminkan efek primer dari zat (dapat terjadi efek paradoksal) b. Penggunaan yang merugikan (Harmful use) - Pola penggunaan zat psikoaktif yang merusak kesehatan (dapat berupa fisik dan atau mental) - Belum menunjukkan adanya sindrom ketergantungan - Sudah ada hendaya psikososial sebagai dampaknya c. Sindrom ketergantungan (dependence syndrom) - Adanya keinginan yang amat kuat (dorongan kompulsif) untuk menggunakan zat psikoaktif secara terus menerus dengan tujuan memperoleh efek psikoaktif dari zat tersebut. - Terdapat kesulitan untuk menguasi perilaku menggunakan zat, baik mengenai mulainya, menghentikannya, ataupun membatasi jumlahnya (loss of control). - Penghentian atau pengurangan penggunaan zat menimbulkan keadaan putus zat, dengan perubahan fisiologis tubuh yang sangat tidak menyenangkan, sehingga memaksa orang tersebut menggunakan zat tersebut lagi atau yang sejenis untuk menghilangkan gejala putus zat tersebut.. 7 H a l a m a n

8 - Terjadi peningkatan dosis zat psikoaktif yang diperlukan untuk memperoleh efek yang sama (gejala toleransi) - Terus menggunakan zat meskipun individu menyadari adanya akibat yang merugikan kesehatannya. d. Keadaan putus zat (withdrawal state) - Gejala-gejala fisik dan mental yang terjadi pada penghentian pemberian zat sesudah suatu penggunaan zat yang terus menerus dalam jangka waktu panjang dan/atau dosis tinggi. - Bentuk dan keparahan gejala tersebut tergantung pada jensi dan dosis zat yang digunakan sebelumnya. - Gejala putus zat tersebut mereda dengan meneruskan penggunaan zat - Salah satu indikator dari sindrom ketergantungan e. Gangguan psikotik (psychotic disorder) - Sekelompok gejala-gejala psikotik yang terjadi selama atau segera sesudah penggunaan zat psikoaktif - Ditandai oleh halusinasi, kekeliruan identifikasi, waham dan/atau ideas of reference (gagasan yang menyangkut diri sendiri sebagai acuan) yang seringkali bersifat kecurigaan atau kejaran, gangguan psikomotor (excitement atau stupor) dan efek yang abnormal yang terentang antara ketakutan yang mencekam sampai ke kegembiraan yang berlebihan. - Pada umumnya kesadaran jernih - Variasi pola gejala dipengaruhi oleh jenis zat yang digunakan dan kepribadian pengguna zat. f. Sindrom Amnesik (Amnesic Syndrome) - Terjadi hendaya/gangguan daya ingat jangka pendek (recent memory) yang menonjl, kadang-kadang terdapat gangguan daya ingat jangka panjang (remote memory), sedangkan daya ingat segera (immediate recall) masih baik. Fungsi kognitif lainnya biasanya masih baik. - Adanya gangguan sensasi waktu (menyusun kembali urutan kronologis, meninjau kejadian berulangkali menjadi satu peristiwa, dll) - Keadaan kesadaran jernih - Perubahan kepribadian yang sering disertai keadaan apatis dan hilanya inisiatif, serta kecenderungan mengabaikan keadaan. 8 H a l a m a n

9 3. Orientasi pada gejala sasaran (target syndrome oriented) Penggunaan klinis obat psikotropik ditujukan untuk meredam (supression) gejala sasaran tertentu dan pemilihan jenis obat disesuaikan dengan tampilan gejala sasaran yang ingin ditanggulangi. Jenis Obat Gejala Sasaran Anti-psikosis Psikosis Anti-depresi Depresi Anti-mania Mania Anti-anxietas Anxietas Anti-insomnia Insomnia Anti-obsesif kompulsif Obsesif kompulsif Anti-panik Panik Untuk itu dibutuhkan ketetapan menentukan Diagnosis dari Sindroma Klinis yang menjadi sasaran terapi. Sebagai panduan pada setiap topik bahasan Obat Psikotropik pada buku ini, diberikan Butir-butir Diagnostik sebagai pegangan klinis untuk menentukan Diagnosis dari Sindroma klinis tersebut (Psikosis, Depresi, Mania, Anxietas, Insomnia, Obsesif Kompulsif, Panik). Penggolongan obat psikotropik berdasarkan orientasi pada gejala sasaran tersebut diatas sejalan (mempunyai padanan) dengan penggolongan WHO-Revised List of Essential Drugs, 1994 sebagai berikut: Section 24 Psychotherapeutic Drugs Obat psikotropik 24.1 Drugs used in psychotic disorders Anti-psikosis 24.2 Drugs used in mood disorders Anti-depresi Anti-mania 24.3 Drugs used in sedation and generalized anxiety disorders Anti-anxietas Anti-insomnia 24.4 Drugs used in obsessive compulsive disorders and panic attacks Anti-obsesif kompulsif Anti-panik 4. Perbedaan Efek Primer dan Efek Efek klinis terhadap target synrome Efek Primer, sedangkan efek samping-nya disebut Efek Sekunder. Efek primer dan sekunder bersama-sama digunakan untuk tujuan terapi, disesuaikan dengan gejala-gejala yang muncul (overt) yang menjadi sasaran terapi. Efek sekunder biasanya timbul lebih dahulu, kemudian baru efek primer-nya. Misalnya pada Sindrom Psikosis dengan gaduh gelisah dan sulit tidur diberikan obat anti-psikosis Chlorpromazine dengan efek sekunder yang sedatif segera 9 H a l a m a n

10 memperbaiki kegelisahan dan gangguan tidur (efek sekunder yang muncul cepat), dan pada penggunaan selanjutnya akan memperbaiki gejala psikois utama secara sedikit demi sedikit (efek primer). Jadi efek sekunder sebagai efek samping obat juga dimanfaatkan untuk tujuan terapi. Perlu dibedakan dengan efek idiosinkrasi yang disebabkan faktor individual (hipersensitivitas) dan efek toksik yang disebabkan overdosis. 5. Prinsip titrasi dosis (tailoring the dose of drug) Respons terhadap obat psikotropik bersifat Individual dan perlu pengaturan secara empirik (therapeutic trial). Pengaturan dosis biasanya mulai dengan dosis awal (dosis anjuran), dinaikkan secara cepat sampai mencapai dosis efektif (dosis yang mulai berefek supresi gejala sasaran), dinaikkan secara gradual sampai mencapai dosis optimal (dosis yang mampu mengedalikan gejala sasaran) dan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu sambil disertakan terapi yang lain (non medikamentosa), kemudian diturunkan secara gradual sampai mencapai dosis pemeliharaan (maintenance dose) yaitu dosis terkecil yang masih mampu mencegah kambuhnya gejala. Bila sampai jangka waktu tertentu dinilai sudah cukup mantap hasil terapi-nya dosis dapat diturunkan secara gradual sampai berhenti pemberian (tapering off) Rentang : tidak efektif (terlalu kecil) efektif (optimal) efek toksik (terlalu besar) Fase: - Terapi symotomatic (acute case): Upward titration. Dosis awal yang lebih kecil ditingkatkan sampai mencapai dosis efektif, kemudian dinaikkan sampai dengan dosis optimal - Terapi disease monitoring. (chronic case): Downward titration. Dosis optimal dipertahankan kemudian diturunkan sampai dengan dosis pemeliharaan dan selanjutnya tapering off. 6. Obat Acuan (reference drug) Setiap golongan obat psikotropik mempunyai prototipe sebagai obat acuan, dimana obat lain yang segolongan selalu mengacu pada obat acuan tersebt, baik dalam perbandingan efektivitas obat (efek primer dan sekunder) maupun dalam dosis ekuivalen. 10 H a l a m a n

11 Perkembangan obat-obat baru berupaya lebih baik dari obat acuan, dalam arti efektivitas klinis lebih ampuh dan efek samping lebih ringan dalam dosis ekivalen. Misalnya, obat anti-depresi Sertralind dosis 50 mg/h dosis tunggal sama ampuhnya dengan Amitriptyline 75 mg/h dalam 3 kali pemberian (obat acuan), namun efek samping Sertraline sangat minimal dibandingkan Amitriptyline pada dosis ekivalen tersebut. 7. Asas manfaat dan risiko Dalam penggunaan klinis obat psikotropik selalu mempertimbangkan asas manfaat dan (benefit and risk analysis). Penggunaan obat psikotropik yang rasional gejala sasaran dapat diredam memberi peluang untuk integrasi bio-psiko-sosial (dengan terapi psiko-sosial) pemulihan dari keadaan sakit. Penggunaan obat psikotropik tidak rasional ketergantungan obat desintegrasi bio-sikososial hendaya/disabilitas/cacat yang makin lama makin berat. Dampak dari efek samping selalu perlu diwaspadai dan dipersiapkan penanggulangannya. Untuk mengurangi risiko pemakaian obat psikotropik selalu harus melakukan monitoring efek samping secara klinis dan laboratorium untuk deteksi dini dan upaya penanggulangan. Penggunaan secara sangat hati-hati pada : - Anak-anak dan usia lanjut (dosis harus kecil dengan monitoring ketat) - Wanita hamil dan menyusui (pertimbangan risiko dan manfaat) pada umumnya obat psikotropik berisiko tinggi untuk wanita hamil, khususnya pada trimester pertama, oleh karena obat dapat melewati placenta dan mempengaruhi janin, juga dapat melalui ASI dan berefek negatif terhadap bayi. - Pasien dengan kelainan jantung dan ginjal, glaukoma, hipertrofi prostat, asma bonkiale, epilepsi (pilihan obat yang palin minimal berdamapk terhadap penyakit tersebut) - Pasien yang mengendarai kendaraan atau menjalankan mesin yang memerlukan kewaspadaan tinggi (sedapat mungkin dihindarkan) 8. Dukungan Hubungan Dokter dan Pasien yang psikoterapeutik. 11 H a l a m a n

12 Efektivitas penggunaan klinis obat psikotropik juga sangat tergantung pada hubungan yang harmonis antara dokter dan pasien (therapeutic alliance) dimana masing-masing menyadari penting-nya kerja sama yang baik untuk meringankan dan menanggulangi gangguan kesehatan jiwa pasien. Untuk itu dokter seyogjanya mampu mendengar dengan baik dan menaruh respek terhadap pasien, dan pasien harus juga mempercayai sepenuhnya kemampuan dan itikad baik dokter. Keadaan ini dibutuhkan oleh karena : - Terapi gangguan psikiatrik membutuhkan pengobatan dalam jangka waktu lama, efektivitas obat yang optimal dicapai dalam jangka waktu tertentu, sehingga dibutuhkan kepatuhan (compliance) dan ketekunan pasien untuk menggunakan obat psikotropik tersebut. - Ada miskonsepsi tentang obat psikotropik yang dapat menimbulkan ketergantungan dan kelemahan saraf/mental. Keadaan ini perlu ada komunikasi antara dokter dan pasien serta informasi yang memadai tentang manfaat dan risiko (efek samping) penggunaan obat psikotropik, sehingga pasien siap mental men-tolelir efek samping yang timbul yang seringkali hanya sementara waktu dan akan hilang dengan berlanjutnya pemakaian (making the patient as a partner in treatment). 9. Simptomatic & Diseas Modifying Drugs Penggunaan klinis obat psikotropik dapat bersifat symptomatic untuk mengatasi gejala klinis tertentu yang muncul pada saat-saat tertentu, dan dapat pula bersirag disease modifying drugs untuk terapi gangguan psikiatrik tertentu dalam jangka waktu yang cukup lama. Misalnya, menggunakan efek sedasi dari obat psikotropik untuk membantu kesulitan tidur pada penderita yang menderita penyakit tertentu (obat simptomatis), tetapi penggunaan Chlorpromazine pada penderita Skizofrenia merupakan disease modifying drugs seperti halnya penggunaan obat antihipertensi atau antidiabetik. Penggunaan jangka panjang sebagai disease modifying drugs tidak berarti ketergantungan obat, karena memang tidak ada syndrom ketergantungan. 10. Trias : Gejala Sasaran, Dosis & Lama Pemberian, Cara Pemberian 12 H a l a m a n

13 Pada setiap pemberian obat psikotropik selalu harus jelas, pada saat itu apa gejala sasaran (target syndrom)-nya, harus mulai dengan dosis berapa, berapa lama pemberian untuk menilai efektivitas klinisnya; bila belum tercapai harus dinaikkan dosis berapa dan berapa lama pemberian untuk menilai kembali efektivitas klinisnya. Juga diperhatikan cara pemberian-nya, apakah diberi oral melalui obat tablet/capsul atau tetes, atau diberikan suntikan intramuskular/intravena, semuanya tergantung kondisi klinis pasien. Bila sudah mencapai dosis efektif dan optimal, berapa lama harus dipertahankan untuk stabilisasi, sambil mendapat terapi-terapi yang lain, dan kapan mulai diturunkan sampai dosis pemeliharaan (maintenance dose) serta berapa lama harus menggunakan obat dalam dosis ini. Patokan l=klinis apa untuk mulai tapering off dan sampai berapa lama pemberian obat sehingga bisa berhenti total penggunaan obat psikotropik. Butir-butir yang harus selalu di-ingat dalam penggunaan klinis obat psikotropik - Sesuai dengan situasi dan kondisi individual (tailored) - Penyesuaian secara bertahap (stepwise) - Pantau terus menerus (monitoring) - Terencana dan terprogram (rational management) 13 H a l a m a n

14 PENGGOLONGAN OBAT PSIKOTROPIK Sinonim : PSIKOTROPIKA, PSIKOFARMAKA, PSYCHO-ACTIVE DRUGS, PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS. Penggolongan obat ini menganut asas : - Kesamaan efek terhadap supresi gejala sasaran - Kesamaan dalam susunan kimiawi obat - Kesamaan dalam mekanisme kerja obat Obat yang sudah masuk dalam satu golongan tertentu, dapat juga masuk ke golongan lain sesuai dengan efek klinis yang berbeda. I OBAT ANTI-PSIKOSIS Sinonim : NEUROLEPTICS, MAJOR TRANQUILLIZERS, ATARACTICS, ANTIPSYCHOTICS, ANTIPSYCHOTIC DRUGS, NEUROLEPTIKA. Obat acuan : chlorpromazine (CPZ) Penggolongan : I. OBAT ANTI-PSIKOSIS TIPIKAL (TYPICAL-ANTI PSYCHOTICS) 1. Phenothiazine Rantai Aliphatic Rantai Piperazine : CHLORPROMAZINE (Largactil) : PERPHENAZINE (Trilafon) TRIFLUOPERAZINE (Stelazine) FLUPHENAZINE (Anatensol) : THIORIDAZINE (Melleril) Rantai Piperidine 2. Butyrophenone : HALOPERIDOL (Haldol, Serenace,dll 3. Diphenyl-butyl-piperidine : PIOMOZIDE (Orap) II. OBAT ANTI-PSIKOSIS ATIPIKAL (ATYPICAL ANTI PSYCHOTICS) 1. Benzamide : SULPRIDE (Dogmatil) 2. Dibenzodiazepine : CLOZAPINE (Clozaril) OLANZAPINE (Zyprexa) QUETIAPIENE (Seroquel) ZOTEPINE (Lodopin) 3. Benzisoxazole : RISPERIDON (Risperdal) ARIPIPRAZOLE (Abilify) 14 H a l a m a n

15 II OBAT ANTI-DEPRESI Sinonim : THYMOLEPTICS, PSYCHIC ENERGIZERS, ANTI-DEPRESSANTS, ANTIDEPRESAN. Obat acuan : Amitriptyline Penggolongan : 1. Tricyclic Compound : AMITRIPTYLINE (Amitriptyline) IMIPRAMINE (Tofranil) CLOMIPRAMINE (Anafranil) TIANEPTINE (Stablon) 2. Tetracyclic Compound : MAPROTILINE (Ludiomil) MIANSERIN (Tolvon) AMOXAPINE (Asendin) 3. Mono-Aminase-Oxidase Inhibitor (MAOI)- Reversible 4. Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors (SSRI) : MOCLOBEMIDE (Aurorix) : SERTRALINE (Zoloft) PAROXETINE (Seroxat) FLUVOXAMINE (Luvox) FLUOXETINE (Prozac) CITALOPRAM (Cipram) DULOXETINE (Cymbalta) 5. Atypical Antidepresants : TRAZODONE (Trazone) MIRTAZAPINE (Remeron) VENLAFAXINE (Efexor) III OBAT ANTI - MANIA Sinonim : MOOD MODULATORS, MOOD STABILIZERS, ANTIMANICS Obat Acuan : Lithium Carbonate Penggolongan : Mania Akut : HALOPERIDOL (Haldol, Serenace, dll) CARBAMEZPINE (Tegretol) VALPROIC (Depakene) DIVALPROEX (Depakote) Profilaksis Mania : LITHIUM CARBONATE (Frimania) 15 H a l a m a n

16 IV OBAT ANTI-ANXIETAS Sinonim : PSYCHOLEPTICS, MINOR TRANQUILLIZERS, ANXIOLYTICS, ANTIANXIETY DRUGS, ANSIOLITIKA Obat acuan : Diazepam / Chlordiazepoxide Penggolongan : 1. Benzodiazepine DIAZEPAM CHLORDIAZEPOXIDE BROMAZEPAM LORAZEPAM ALPRAZOLAM CLOBAZAM (Valium, Stesolid, dll) (Cetabrium, dll) (Lexotan) (Ativan, Renazuil, Merlopan) (Xanax, Alqanax, Calmlet, dll) (Frisium, dll) 2. Non-Benzodiazepine BUSPIRONE SULPIRIDE HYDOXYZINE (Buspar, Tran-Q, Xiety) (Dogmatil-50) (Iterax) V OBAT ANTI-INSOMNIA Sinonim : HYPNOTICS, SOMNIFACIENT, HIPNOTIKA Obat acuan : Phenobarbital: Penggolongan : 1. Benzodiazepine NITRAZEPAM FLURAZEPAM ESTAZOLAM (Dumolid) (Dalmadorm) (Esilgan) 2. Non-Benzodiazepine ZOLPIDEM (Stilnox, Zolmia) VI OBAT ANTI-OBSESIF KOMPULSIF Sinonim : DRUGS USED IN OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER Obat acuan : Clomipramine Penggolongan : 1. Obat Anti-Obsesif Kompulsif Trisiklik CLOMIPRAMINE (Anafranil) 2. Obat Anti Obsesif Kompulsif SSRI SERTRALINE (Zoloft) 16 H a l a m a n

17 PAROXETINE FLUVOXAMINE FLUOXETINE CITALOPRAM (Seroxat) (Luvox) (Prozac) (Cipram) VII OBAT ANTI-PANIK Sinonim : DRUGS USED IN PANIC DISORDER Obat acuan : Imipramine Penggolongan : 1. Obat Anti-Panik TRISIKLIK IMIPRAMINE CLOMIPRAMINE (Tofranil) (Anafranil) 2. Obat Anti-Panik BENZODIAZEPINE ALPRAZOLAM 3. Obat Anti Panik RIMA (Reversible inhibitors of Monoamine Oxydase-A) MOCLOBEMIDE 4. Obat Anti-Panik SSRI SERTRALNE PAROXETINE FLUVOXETINE FLUOXETINE CITALOPRAM (Xanaz, Alqanax, Calmlet, dll) (Aurorix) (Zoloft) (Seroxat) (Luvox) (Prozac) (Cipram) 17 H a l a m a n

18 OBAT ANTI-PSIKOSIS Sinonim : NEUROLEPTCIS, MAJOR TRANQUILLIZERS, ATARACTIS ANTIPSYCHOTICS, ANTIPSYCHOTIC DRUGS, NEUROLEPTIKA Obat Acuan : Cholrpomazine (CPZ) SEDIAAN OBAT ANTI-PSIKOSIS dan DOSIS ANJURAN (yang beredar di Indonesia menurut MIMS Vol 7, 2006) No Nama Generik Nama Dagang Sediaan Dosis Anjuran 1 Chlorpromazine CHLORPROMAZINE (Indofarma) PROMACTIL (Combipar) MEPROSETIL ((Meprofarm) CEPEZET (Mersifarma) Tab mg Tab 100 mg Tab 100 mg Tab 100 mg, mg/h mg (im) 2 Haloperidol HALOPERIDOL (Indofarma) DORES (Pyridam) SERENACE (Pfizer-Pharmacia) HALDOL (Janssen) GOVOTIL(Guardian Pharmatama) LODOMER (Mersifarma) HALDOL DECANOAS (Janssen) 3 Perphenazine PERPHENAZINE (Indofarma) TRILAFON (Schering) 4 Fluphenazine ANATENSOL (B-M Squibb) Fluphenazine MODECATE (B-M Squibb) decanoate Ampul 50 mg/2cc Tab. 0,5-1,5 mg Tab 5 mg, Cap 5 mg Tab 1,5 mg Tab 0,5-1,5 mg 5 mg Liq 2 mg/ml Amp 5 mg/cc Tab 2-5 mg Tab 2-5 mg Tab 2-5 mg Amp 5 mg/cc Amp 50 mg/cc Tab 4 mg Tab mg Tab 2,5-5 mg Vial 25 mg/cc Setiap 4-6 jam 5 10 mg/h 5-10 mg (im)/ 4-6 jam 5-10 mg(im) / 4-6 jam 50 mg (im) / 2-4 minggu mg/h mg/h 25 mg (im) setiap 2-4 minggu 5 Trifluoperazine STELAZINE (Glaxo-Smith-Kline) Tab 1-5 mg mg/h 6 Thioridazine MELLERIL (Novartis) Tab mg mg/h 7 Sulpride DOGMATIL FORTE (Delagrange) Amp 100 mg/2cc Tab 200 mg 3-6 amp/h (im) mg/h 8 Pimozide ORAP FORTE (Janssen) Tab 4 mg 2-4 mg/h 9 Risperidone RISPERIDONE (Dexa medica) RISPERDAL (Janssen) RISPERDAL CONSTA 2-6 mg/h NERIPROS (Pharos) PERSIDAL (Mersifarma) RIZODAL(Guardian Pharmatama) ZOFREDAL (Kalbe Farma) 10 Clozapine CLOZARIL (Novartis) SIZORIL (Meprofarm) Tab mg Tab mg Vial 25 mg/cc 50 mg/cc Tab mg Tab mg Tab mg Tab mg mg (im) / 2 minggu Tab mg mg/h Tab mg 11 Quetiapine SEROQUEL (Astra Zeneca) Tab mg mg/h 200 mg 12 Olanzapine ZYPREXA (Eli Lily) Tab 5-10 mg mg/h 13 Zotepine LODOPIN (Kalbe Farma) Tab mg mg/h 14 Aripirprazole ABLIFY (Otsuka) Tab mg mg/h 18 H a l a m a n

19 PENGGOLONGAN III. OBAT ANTI-PSIKOSIS TIPIKAL (TYPICAL-ANTI PSYCHOTICS) 1. Phenothiazine Rantai Aliphatic Rantai Piperazine Rantai Piperidine : CHLORPROMAZINE (Largactil) : PERPHENAZINE (Trilafon) TRIFLUOPERAZINE (Stelazine) FLUPHENAZINE (Anatensol) : THIORIDAZINE (Melleril) 2. Butyrophenone : HALOPERIDOL (Haldol, Serenace,dll 3. Diphenyl-butyl-piperidine : PIOMOZIDE (Orap) IV. OBAT ANTI-PSIKOSIS ATIPIKAL (ATYPICAL ANTI PSYCHOTICS) 1. Benzamide : SULPRIDE (Dogmatil) 2. Dibenzodiazepine : CLOZAPINE (Clozaril) OLANZAPINE (Zyprexa) QUETIAPIENE (Seroquel) ZOTEPINE (Lodopin) 3. Benzisoxazole : RISPERIDON (Risperdal) ARIPIPRAZOLE (Abilify) INDIKASI PENGGUNAAN Gejala Sasaran (target syndrome) : SINDROM PSIKOSIS Butir-butir diagnostik Sindrom Psikosis - Hendaya berat dalam kemampuan daya menilai realitas (reality testing ability), bermanifestasi dalam gejala : kesadaran diri (awareness) yang terganggu, daya nilai norma sosial (judgement) terganggu, dan daya tilikan diri (insight) terganggu. - Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental, bermanifestasi dalam gejala POSITIF : gangguan asosiasi pikiran (inkohherensi), isi pikiran yang tidak wajar (waham), gangguan persepsi (halusinasi), gangguan perasaan (tidak sesuai dengan situasi), perilaku yang aneh atau tidak terkendali (disorganized), dan gejala NEGATIF : gangguan perasaan (afek tumpul, respon emosi minimal), gangguan hubungan sosial (menarik diri, pasif, apatis), gangguan proses pikir (lambat, terhambat), isi pikiran yang stereotip dan tidak ada insiatif, perilaku yang sangat terbatas dan cenderung menyendiri (abulia). - Hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala : tidak mampu bekerja, menjalin hubungan sosial, dan melakukan kegiatan rutin. 19 H a l a m a n

20 Sindrom Psiosis dapat terjadi pada : - Sindrom Psikosis Fungsional : Skizofrenia, Psikosis paranoid, Psikosis Afektir, Psikosis Reaktif singkat dll - Sindrom Psikosis Organik : Sindrom Delirium, Dementia, Intoksikasi alkohol, dll MEKANISME KERJA Hipotesis : Sindrom Psikosis terjadi berkaitan dengan aktivitas neurotransmitter Dopamine yang meningkat. (Hiperaktivitas sistem dopaminergik sentral) Mekanisme kerja Obat anti-psikosis tipikal adalah memblokade Dopamine pada reseptor pasca-sinaptik neuron di Otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonists), sehingga efektif untuk gejala POSITIF. Sedangkan Obat anti-psikosis atipikal disamping berafinitas terhadap Dopamine D2 Receptors, juga terhadap Serotonin 5 HT2 Receptors (Serotonindopamine antagonists), sehingga efektif juga untuk gejala NEGATIF. PROFIL EFEK SAMPING Efek samping obat anti-psikosis dapat berupa : - Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun). - Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolitik: mulut kering, kesulitan miksi & defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intraokuler meninggi, gangguan irama jantung). - Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom parkinson : tremor, bradikinesia, rigiditas). - Gangguan endokrin (amenorrhoe, gynaecomastia), metabolik (Jaundice), hematologik (agranulocytosis), biasanya pada pemakaian jangka panjang. Efek samping dapat juga irreversible : tardive dyskinesia (gerakan berulang involunter pada : lidah, wajah, mulut/rahang, dan anggota gerak, dimana pada waktu tidur gejala tersebut menghilang). Biasanya terjadi pada pemakaian jangka panjang (terapi pemeliharaan) dan pada pasien usia lanjut. Efek samping ini tidak berkaitan dengan dosis obat anti-psikosis (non dose related). 20 H a l a m a n

21 Bila terjadi gejala tersebut : obat anti-psikosis perlahan-lahan dihentikan, bisa dicoba pemberian obat Reserpine 2,5 mg/h, (dopamine depleting agent), pemberian obat antiparkinson atau L-dopa dapat memperburuk keadaan. Obat pengganti antipsikosis yang paling baik adalah Clozapine mg/h. Pada penggunaan obat anti-psikosis jangka panjang, secara periodik harus dilakukan pemeriksaan laboratorium : darah rutin, urine lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, untuk deteksi dini perubahan akibat efek samping obat. Obat anti-psikosis hampir tidak pernah menimbulkan kematian akibat overdosis atau untuk bunuh diri. Namun demikian untuk menghindari akibat yang kurang menguntungkan sebaiknya dilakukan lavage lambung bila obat belum lama dimakan. INTERAKSI OBAT Antipsikosis + Antipsikosis lain = potensial efek samping obat dan tidak ada bukti lebih efektif (tidak ada efek sinergis antara 2 obat anti-psikosis). Misalnya, Chlorpromazine + Reserpine potensial efek hipotensif. Antipsikosis + Antidepresan trisiklik efek samping antikolinergik meningkat (hatihati pada pasien dengan hipertrofi prostat, glaukoma, ileus, penyakit jantung). Antipsikosis + ECT= dianjurkan tidak memberikan obat anti-psikosis pada pagi hari sebelum dilakukan ECT (Electro Convulsive Therapy) oleh karena angka mortalitas yang tinggi. Antipsikosis + antikonvulsan = ambang konvulsi menurun, kemungkinan serangan kejang meningkat, oleh karena itu dosis antikonvulsan harus lebih besar (dose-related). Yang paling minimal menurunkan ambang kejang adalah obat anti-psikosis Haloperidol. Antipsikosis + Antasida = efektivitas obat antipsikosis menurun disebabkan gangguan absorbsi. CARA PENGGUNAAN Pemilihan Obat Paa dasarnya semua obat anti-psikosis mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping : sedasi, otonomik, ekstrapiramidal). 21 H a l a m a n

22 Anti-Psikosis Mg.Eq Dosis (Mg/h) Sedasi Otonomik Eks. Piramidal Chlorpromazine Thioridazine Perphenazine Trifluoperazine Fluphenazine Haloperidol Pimozide Clozapine Zotepine Sulpiride Risperidone Quetiapine Olanzapine Aripiprazole Pemilihan jenis obat anti-psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pergantian obat disesuaikan dengan dosis ekivalen. Misalnya pada contoh sbb: Chlorpromazine dan Thiridazine yang efek samping sedatif kuat terutama digunakan terhadap Sindrom Psikosis dengan gejala dominan : gaduh gelisah, hiperaktif, sulit tidur, kekacauan pikiran, perasaan dan perilaku, dll. Sedangkan Trifluoperazine, Fluphenazine, dan Haloperidol yang efek samping sedatif lemah digunakan terhadap Sindrom Psikosis dengan gejala dominan : apatis, menarik diri, perasaan tumpul, kehilangan minat dan insiatif, hipoaktif, waham, halusinasi, dll. Tetapi obat yang terakhir ini paling mudah menyebabkan timbulnya gejala ekstrapiramidal pada pasien yang rentan terhadap efek samping tersebut perlu digantikan dengan Thioridazine (dosis ekivalen) dimana efek samping ekstrapiramidalnya sangat ringan. Untuk pasien yang sampai timbul tardive dyskinesia obat anti psikosis yang tanpa efek samping ekstrapiramidal adalah Clozapine. Apabila obat anti-psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis yang sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan obat anti-psiosis lain (sebaiknya dari golongan yang tidak sama), dengan dosis ekivalen-nya, dimana profil efek samping belum tentu sama. Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti-psikosis sebelumnya, jenis obat anti-psikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolelir dengan baik efek samping-nya, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang. 22 H a l a m a n

23 Apabila gejala negatif (afek tumpul, penarikan diri, hipobulia, isi pikiran miskin) lebih menonjol dari gejala positif (waham, halusinasi, bicara kacau, perilaku tak terkendali) pada pasien Skizofrenia, pilihan obat antipsikosis atipikal perlu dipertimbangkan. Khususnya pada penderita Skizofrenia yang tidak dapat mentolelir efek samping ekstrapiramidal atau mempunyai risiko medik dengan adanya gejala ekstrapiramidal (neuroleptic induced medical complication). Pengaturan Dosis Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan : - Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2-6 jam - Waktu paruh : jam (pemberian obat 1-2 x/hari) - Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari efek samping (dosis pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup pasien. Mulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran, dinaikkan setiap 2-3 hari sampai mencapai dosis efektif (mulai timbul peredaran Sindrom Psikosis) dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan dosis optimal dipertahankan sekitar 8 12 minggu (stabilisasi) diturunkan setiap 2 minggu dosis maintenance dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2 hari/minggu) tapering off (dosis diturunkan tiap 2 4 minggu) stop. Lama Pemberian Untuk pasien dengan serangan Sindrom Psikosis yang multi episode terapi pemeliharaan (maintenance) diberikan paling sedikit selama 5 tahun. Pemberian yang cukup lama ini dapat menurunkan derajat kekambuhan 2,5 5 kali. Efek obat anti-psikosis secara relatif berlangsung lama, sampai beberapa hari setelah dosis terakhir masih mempunyai efek klinis. Sehingga tidak langsung menimbulkan kekambuhan setelah obat dihentikan, biasanya satu bulan kemudian baru gejala Sindrom Psikosis kambuh kembali. Hal tersebut disebabkan metabolisme dan ekskresi obat sangat lambat, metabolit-metabolit masih mempunyai keaktifan anti-psikosis. 23 H a l a m a n

24 Pada umumnya pemberian obat anti-psikosis sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 1 tahun setelah semua gejala psikosis mereda sama sekali. Untuk Psikosis Reaktif Singkat penurunan obat secara bertahap setelah hilangnya gejala dalam kurun waktu 2 minggu 2 bulan. Obat anti psikosis tidak menimbulkan gejala lepas obat yang hebat walaupun diberikan dalam jangka waktu lama, sehingga potensi ketergantungan obat kecil sekali. Pada penghentian yang mendadak dapat timbul gejala Cholinergic Rebound : gangguan lambung, mual, muntah, diare, pusing, gemetar dan lain-lain. Keadaan ini akan mereda dengan pemberian anticholinergic agent (injeksi Sulfas Atropin 0,25 mg (im), tablet Trihexyphenidyl 3 x 2 mg/h). Oleh karena itu pada penggunaan bersama obat anti-psikosis + antiparkinson, bila sudah tiba waktu penghentian obat, obat antipsikosis dihentikan lebih dahulu, kemudian baru menyusul obat antiparkinson. Penggunaan Parenteral Obat anti-psikosis Long acting (Fluphenazine Decanoate 25 mg/cc atau Haloperidol Decanoas 50 mg/cc, im, setiap 2 4 minggu, sangat berguna untuk pasien yang tidak mau atau sulit teratur makan obat ataupun yang tidak efektif terhadap medikasi oral. Sebaiknya sebelum penggunaan parenteral diberikan peroral lebih dahulu beberapa minggu untuk melihat apakah terdapat efek hipersensitivitas. Dosis mulai dengan ½ cc setiap 2 minggu pada bulan pertama, kemudian baru ditingkatkan menjadi 1 cc setiap bulan. Pemberian obat anti-psikosis long acting hanya untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan (maintenance therapy) terhadap kasus Skizofrenia % kasus menunjukkan toleransi yang baik terhadap efek samping ekstrapiramidal. PERHATIAN KHUSUS Efek samping yang sering timbul dan tindakan mengatasinya : Penggunaan Chlorpromazine injeksi (im) : sering menimbulkan Hipotensi Ortostatik pada waktu perubahan posisi tubuh (efek alfa adrenergic blockade). Tindakan mengatasinya dengan injeksi Noradrenaline (Norepinephrine) sebagai alpha adrenergic stimulator. 24 H a l a m a n

25 Dalam keadaan ini tidak diberikan Adrenaline oleh karena bersifat alfa dan beta adrenergic stimulator sehingga efek beta adrenergic tetap ada dan dapat terjadi shock. Hipotensi ortostatik seringkali dapat dicegah dengan tidak langsung bangun setelah mendapat suntikan dan dibiarkan tiduran selama sekitar 5 10 menit. Bila dibutuhkan dapat diberikan Norepinephrine bitartrate (LEVOPHED Abbot atau RAIVAS Dexa Medica atau Vascon- Fahrenheit) Ampul 4 mg/4 cc dalam infus 1000 ml dextrose 5% dengan kecepatan infus 2-3 cc/menit. Obat anti-psikosis yang kuat (Haloperidol) sering menimbulkan gejala Ekstrapiramidal / Sindrom Parkinson. Tindakan mengatasinya dengan tablet Trihexyphenidyl (Artane) 3 4 x2 mg/hari, sulfas atropine 0,50 0,75 mg (im). Apabila sindrom parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis secara bertahap, untuk menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan obat anti parkinson. Secara umum dianjurkan penggunaan obat antiparkinson tidak lebih lama dari 3 bulan (risiko timbul atropine toxic syndrome ). Tidak dianjurkan pemberian antiparkinson profilaksis, oleh karena dapat mempengaruhi penyerapan/absorpsi obat anti-psikosis sehingga kadarnya dalam plasma rendah dan dapat menghalangi manifestasi gejala psikopatologis yang dibutuhkan untuk penyesuaian dosis obat anti-psikosis agar tercapai dosis efektif. Rapid Neuroleptizattion : Haloperidol 5 10 mg (im) dapat diulangi setiap 2 jam, dosis maksimum adalah 100 mg dalam 24 jam. Biasanya dalam 6 jam sudah dapat mengatasi gejala-gejala akut dari Sindrom Psikosis (agitasi, hiperaktivitas psikomotor, impulsif menyerang, gaduh, gelisah, perilaku destruktif dll). Kontraindikasi :i - Penyakit hati (hepato-toksik) - Penyakit darah (hemato-toksik) - Epilepsi (menurunkan ambang kejang) - Kelainan jantung (menghambat irama jantung) - Febris yang tinggal (thermoregulator di SSP) 25 H a l a m a n

26 - Ketergantungan alkohol (penekanan SSP meningkat) - Penyakit SSP (parkinson, tumor otak, dll) - Gangguan kesadaran disebabkan CNS-depressant (kesadaran makin memburuk) Pemakaian Khusus - Thioridazine dosis kecil sering digunakan untuk pasien anak dengan hiperaktif, emosional labil dan perilaku destruktif. Juga sering digunakan pada pasien usia lanjut dengan gangguan emosional (anxietas, depresi, agitasi) dengan dosis mg/hari. - Haloperidol dosis kecil untuk Gilles de la Tourette s Syndrome sangat efektif. Gangguan ini biasanya timbul mulai antara umur 2 sampai 15 tahun. Terdapat gerakan-gerakan involunter berulang, cepat dan tanpa tujuan, yang melibatkan banyak kelompok otot (tics). Disertai tics vokal yang multipel (misalnya suara klik, dengusan, batuk, menggeram, menyalak, atau katakata/kata kotor/koprolalia). Pasien mampu menahan tics secara volunter selama beberapa menit sampai beberapa jam. Sindrom Neuropletik Maligna (SNM) merupakan kondisi mengancam kehidupan akibat reaksi idiosinkrasi terhadap obat psikosis (khususnya pada long acting dimana risiko ini lebih besar). Semua pasien yang diberikan obat anti-psikosis mempunyai risiko untuk terjadi SNM tetapi dengan kondisi dehidrasi, kelelahan atau malnutrisi, risiko ini akan menjedi lebih tinggi. Butir-butir diagnostik SNM : - Suhu badan lebih dari 38 0 C (hyperpirexia) - Terdapat sindrom ekstrapiramidal berat (rigidity) - Terdapat gejala disfungsi otonomik (incontinensia urinae) - Perubahan status mental - Perubahan tingkat kesadaran - Gejala tersembut timbul dan berkembang dengan cepat Pengobatan : - Hentikan segera obat anti-psikosis - Perawatan suportif - Obat dopamine agonist (bromokriptin 7,5 60 mg/h 3 dd, I dopa 2 x 100 mg/h, atau amantadin 200 mg/h) 26 H a l a m a n

27 Pada pasien usia lanjut atau dengan Sindrom Psikosis Organik, obat antipsikosis diberikan dalam dosis kecil dan minimal efek samping otonomik (hipotensi ortostatik) dan sedasi-nya yaitu golongan high potency neuroleptics, misalnya Haloperidol, Trifluoperazine, Flupherazine atau anti-psikosis atipikal. Penggunaan pada wanita hamil, berisiko tinggi anak yang dilahirkan menderita gangguan saraf ekstrapiramidal. OBAT ANTI-DEPRESI Sinonim : THYMOLEPTICS, PSYCHIC ENERGIZERS, ANTI DEPRESSANTS, ANTI DEPRESAN Obat acuan : Amitriptyline 27 H a l a m a n SEDIAAN OBAT ANTI-DEPRESI DAN DOSIS ANJURAN (yang beredar di Indonesia Menurut MIMS Vol. 7, 2006) No Nama Generik Nama Dagang Sediaan Dosis Anjuran 1 Amitriptyline AMITRIPTYLINE (Indofarma) Drag 25 mg mg/h 2 Amoxapine ASENDINE (Lederle) Tab 100 mg mg/h 3 Tianeptine STABLON (Servier) Tab 12,5 mg mg/h 4 Clomipramine ANAFRANIL (Novartis) Tab 25 mg mg/h 5 Imipramine TOFRANIL (Novartis) Tab 25 mg mg/h 6 Moclobemide AURORIX (Roche) Tab 50 mg mg/h 7 Maprotiline LUDIOMIL (Novartis) TILSAN (Otto) SANDEPRIL -50 (Mersifarma) Tab mg Tab 25 mg Tab 50 mg mg/h 8 Mainserin TOLVON (Pfizer Pharmacial) Tab 10 mg mg/h 9 Sertraline ZOLOFT (Pfizer-Pharmacial) Tab 50 mg mg/h FATRAL (Fahrenheit) FRIDEP (Mersifarma) NUDEP (Guardian Pharmatama) ANTIPREZ (Sandoz) DEPTRAL (Meptorafm) SERLOF (Kalbe) ZERLIN (Pharos) Tab 50 mg Tab 50 mg Caplet 50 mg Tab 50 mg Caplet 50 mg Tab 50 mg Tab 50 mg 10 Trazodone TRAZONE (Kalbe) Tab mg mg/h 11 Paroxetine SEROXAT (Glaxo-Smith-Kline) Tab 20 mg mg/h 12 Fluvoxamine LUVOX (Solyay Pharma) Tab 50 mg mg/h 13 Fluoxetine PROZAC (Eli Lilly) NOPRES (Ferron) ANSI (Bernofarma) ANTIPRESTIN (Pharos) ANDEP (Medikon) COURAGE (Soho) ELIZAC (Mersifarma) OXIPRES (Sandoz) Cap 20 mg Caplet 20 mg Cap mg Cap mg Cap 20 mg Tab 20 mg Cap 20 mg Cap 20 mg mg/h

28 LODEP (Sunthi Sepuri) KALXETIN (Kalbe) ZAC (Ikapharmindo) ZACTIN (Merck) Cap 20 mg Cap mg Cap mg Cap 20 mg 14 Citalopram CIPRAM (Lundbeck) Tab 20 mg mg/h 15 Mirtazapine REMERON (Organon) Tab 30 mg mg/h 16 Duloxetine CYMBALTA (B-Ingelheim) Caplet mg mg/h 17 Veniafaxine EFEXOR-XR (Wyeth) Cap 75 mg mg/h PENGGOLONGAN 1. Obat Anti-depresi TRISIKLIK = TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS (TCA) e.g. Amitriptyline, Imipramine, Clomipramine, Tianeptine 2. Obat Anti-depresi TETRASIKLIK, e.g. Maprotiline, Mianserin, Amoxapine 3. Obat Anti-depresi MAOI-Reversible = REVERSIBLE INHIBITOR OF MONOAMINE OXYDASE A (RIMA) 4. Obat Anti-depresi SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) e.g. Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Duloxetine, Citalopram. 5. Obat Anti-depresi ATYPICAL e.g. Trazodone, Mirtazapine, Venflafaxine. INDIKASI PENGGUNAAN Gejala Sasaran (target syndrome) : SINDROM DEPRESI Butir-butir diagnostik Sindrom Depresi Selama paling sedikit 2 minggu dan hampir setiap hari mengalami : 1. Rasa hati yang murung 2. Hilang minat dan rasa senang 3. Kurang tenaga hingga mudah lelah dan kendur kegiatan Keadaan di atas disertai gejala-gejala : 1. Penurunan konsentrasi pikiran dan perhatian 2. Pengurangan rasa harga diri dan percaya diri 3. Pikiran perihal dosa dan diri tidak berguna lagi 4. Pandangan suram dan pesimistik terhadap masa depan 5. Gagasan atau tindakan mencederai diri / bunuh diri 6. Gangguan tidur 7. Pengurangan nafsu makan Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala : penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin. 28 H a l a m a n

29 Sindrom Depresi dapat terjadi pada : Sindrom Depresi Psikik : Gangguan afektif bipolar dan unipolar, (major depression), gangguan distimik, gangguan siklotimik, dll. Sindrom Depresi Organik : Hypothyroid induced depression Brain injury depression, obat reserpine, dll Sindrom Depresi Situasional: Gangguan penyesuaian + depresi, grief Reaction dll. Sindrom Depresi Penyerta : Gangguan jiwa + Depresi (e.g. Gg. Obsesi Kompulsi, Gg. Panik, Dementia) atau Gangguan fisik depresi (e.g. stroke, MCI, kanker, dll MEKANISME KERJA Hipotesis : Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relatif salah satu atau beberapa aminergic neurotransmitter (noradrenaline, serotonin, dopamine) pada celah sinaps neuron di SSP (khususnya pada sistem limbik) sehingga aktivitas serotonin menurun. Mekanisme kerja Obat Anti-Depresi adalah : - Menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter - Menghambat penghancuran oleh enzim Monoamine Oxidase Sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter pada celah sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin. PROFIL EFEK SAMPING Efek samping obat Anti-depresi dapat berupa : - Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, dll) - Efek Antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardia, dll) - Efek Anti-adrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi) - Efek Neurotoksis (tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia) 29 H a l a m a n

30 Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama. Pada keadaan Overdosis/Intoksikasi Trisiklik dapat timbul Atropine Toxic Syndrome dengan gejala : eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi, toxic confusional state (confusion, delirium, disorientation). Tindakan untuk keadaan tersebut : Gastric lavage (hemodialisis tidak bermanfaat oleh karena obat Trisiklik bersifat protein binding, forced diuresis juga tidak bermanfaat oleh karena renal excretion of free drug rendah) Diazepam 10 mg (im) untuk mengatasi efek anti-kolinergik (dapat diulangi setiap sampai gejala mereda) Monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung. Kematian dapat terjadi oleh karena Cardiac Arrest. Lethal Dose Trisiklik = sekitar 10 kali therapeutic dose, maka itu tidak memberikan obat dalam jumlah besar kepada penderita depresi (tidak lebih dari dosis seminggu), dimana pasien seringkali sudah ada pikiran untuk bunuh diri. Obat anti-depresi golongan SSRI relatif paling aman pada overdosis. INTERAKSI OBAT Trisiklik + Haloperidol / Phenothiazine = mengurangi kecepatan ekskresi dari Trisiklik (kadar dalam plasma meningkat). Terjadi potensial efek antikolinergik (ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi) SSRI / TCA + MAOI = Serotonin Malignant Syndrome dengan gejala-gejala : gatrointestinal distress (mual, muntah, diare), agitation (mudah marah, ganas), reslesness (gelisah), gerakan kedutan otot, dll. MAOI + Sympathomimetic drugs (phenylpropanolamine, pseudoephedrine pada obat flu/asma, noradrenalin pada anestesi lokal, derivat amfetamin, l- dopa) = efek potensiasi yang dapat menjurus ke Krisis Hipertensi (acute paroxysmal hypertension), dimana ada risiko terjadinya serangan stroke. MAOI + senyawaan mengandung tyramine (keju, anggur, dll) = dapat terjadi krisis hipertensi (Hypertenive Crisis) dengan risiko serangan stroke pada pasien usia lanjut. 30 H a l a m a n

31 Obat anti depresi + CNS Depressants (morphine, benzodiazepine, alcohol, dll) = potensiasi efek sedasi dan penekanan terhadap pusat napas risiko timbulnya respiratory failure. Pemilihan obat CARA PENGGUNAAN Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping) Nama Obat Anti Kolinergik Sedasi Hipotensi Ortostatik Keterangan Amitriptyline = berat Imipramine = Sedang Clomipramine ringan Trazodone /- = tidak ada/ Mirtazapine Minimal sekali Maprotiline Mianserin Amoxapine Tianeptine +/- +/- +/- Moclobemide Sertraline +/- +/- +/- Paroxetine +/- +/- +/- Fluvoxamine +/- +/- +/- Fluoxetine +/- +/- +/- Citalopram +/- +/- +/- Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi) Misalnya : - Trisiklik (Amitriptyline, Imipramine) efek samping sedatif, otonomik, kardiologi relatif besar diberikan pada pasien usia muda (young healthy) yang lebih besar toleransi terhadap efek samping tersebut, dan bermanfaat untuk meredakan agitated depression. - Tetrasiklik (Maprotiline, Mianserin) dan Atipikal (Trazodone, Mirtazapine) efek samping otonomik, kardiologik relatif kecil, efek sedasi lebih kuat diberikan pada pasien yang kondisinya kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik (usia lanjut) dan sindrom depresi dengan gejala anxietas dan insomnia yang menonjol. - SSRI (Fluoxetine, Sertraline, dll) efek sedasi, otonomik, kardiologik sangat minimal untuk pasien dengan retarded depression. Pada usia dewasa & 31 H a l a m a n