BAB II TINJAUAN PUSTAKA. kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, A. 2011).

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, A. 2011). Cidera kepala merupakan trauma yang mengenai otak yang dapat mengakibatkan perubahan fisik intelektual, emosional, dan sosial. Trauma tenaga dari luar yang mengakibatkan berkurang atau terganggunya status kesadaran dan perubahan kemampuan kognitif, fungsi fisik dan emosional (Judha & Rahil, 2011). Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi-decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk di pengaruhi oleh perubahan peningkatan dan percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Rendy, 2012) Jadi, cidera kepala ringan adalah cidera karena tekanan atau kejatuhan yang di tandai denngan GCS dan mengeluhkan pusing.

2 B. Tekanan Intra Kranial (TIK) Tekanan intrakranial (TIK) dipengaruhi oleh volume darah intrakranial, cairan secebrospinal dan parenkim otak. Dalam keadaan normal TIK orang dewasa dalam posisi terlentang sama dengan tekanan CSS yang diperoleh dari lumbal pungsi yaitu 4 10 mmhg. Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia. Prognosis yang buruk terjadi pada penderita dengan TIK lebih dari 20 mmhg, terutama bila menetap. Pada saat cedera, segera terjadi massa seperti gumpalan darah dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam keadaan normal. Saat pengaliran CSS dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi maka TIK secara cepat akan meningkat. Sebuah konsep sederhana dapat menerangkan tentang dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu konstan, konsep ini dikenal dengan Doktrin Monro- Kellie. Otak memperoleh suplai darah yang besar yaitu sekitar 800ml/min atau 16% dari cardiac output, untuk menyuplai oksigen dan glukosa yang cukup. Aliran darah otak (ADO) normal ke dalam otak pada orang dewasa antara ml per 100 gram jaringan otak per menit. Pada anak, ADO bisa lebih besar tergantung pada usainya. ADO dapat menurun 50% dalam 6-12 jam pertama sejak cedera pada keadaan cedera otak berat dan koma. ADO akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap koma ADO tetap di bawah normal sampai beberapa hari atau minggu setelah

3 cedera. Mempertahankan tekanan perfusi otak/tpo (MAP-TIK) pada level mmhg sangat rirekomendasikan untuk meningkatkan ADO. C. Etiologi Penyebab cedera kepala terdiri dari kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, kecelakaan industri, serangan dan yang berhubungan dengan olah raga, trauma akibat persalinan. Menurut Mansjoer (2011), cidera kepala penyebab sebagian besar kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Klasifikasi Cedera Kepala antara lain: Tabel 2.1 Kategori Penentuan Keparahan Cedera Kepala berdasarkan Nilai Glasgow Coma Scale (GCS) Penentuan Deskripsi Keparahan Minor/ Ringan GCS Sadar penuh, membuka mata bila dipanggil. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit dan disorientasi. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusia cerebral, hematoma. Sedang GCS 9 12 Kehilangan kesadaran, namun masih menuruti perintah yang sederhana atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak. Berat GCS 3 8 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma intracranial. Dengan perhitungan GCS sebagai berikut: Eye : nilai 2 atau 1 Motorik: nilai 5 atau <5 Verbal : nilai 2 atau 1

4 Tabel 2.2 Skala Koma Glasgow 1. Membuka Mata Spontan Terhadap rangsang suara Terhadap nyeri Tidak ada Respon Verbal Orientasi baik Orientasi terganggu Kata-kata tidak jelas Suara Tidak jelas Tidak ada respon 3. Respon Motorik Mampu bergerak Melokalisasi nyeri Fleksi menarik Fleksi abnormal Ekstensi Tidak ada respon Total Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat ringanya gejala yang muncul setelah cedera kepala. Ada berbagai klasifikasi yang dipakai dalam penentuan derajat cedera kepala. Menurut Judha (2011), berdasarkan derajat penurunan tingkat kesadaran serta ada tidaknya defisit neurologik fokal cidera kepala dikelompokan D. Manifestasi Klinis Menurut Judha (2011), tanda dan gejala dari cidera kepala antara lain: 1) Skull Fracture Gejala yang didapatkan CSF atau cairan lain keluar dari telinga dan hidung (othorrea, rhinorhea), darah dibelakang membran timphani, periobital ecimos (brill haematoma), memar didaerah mastoid (battle

5 sign), perubahan penglihatan, hilang pendengaran, hilang indra penciuman, pupil dilatasi, berkurangnya gerakan mata, dan vertigo. 2) Concussion Tanda yang didapat adalah menurunnya tingkat kesadaran kurang dari 5 menit, amnesia retrograde, pusing, sakit kepala, mual dan muntah. Contusins dibagi menjadi 2 yaitu cerebral contusion, brainsteam contusion. Tanda yang terdapat: a. Pernafasan mungkin normal, hilang keseimbangan secara perlahan atau cepat. b. Pupil biasanya mengecil, equal, dan reaktif jika kerusakan sampai batang otak bagian atas (saraf kranial ke III) dapat menyebabkan keabnormalan pupil E. Anatomi dan Fisiologi a) Anatomi Gambar 1

6 1) Kulit Kepala Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya diregio temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum. 2) Meningen Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu : 1. Dura mater Dura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Dura mater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada

7 selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara dura mater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. 2. Selaput Arakhnoid Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang.selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala. 3. Pia mater Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adarah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam.membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya.arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater. 3) Otak Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang dewasa sekitar 14 kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu; Proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon,

8 mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum. Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara.lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang.lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu. Lobus oksipital bertanggungjawab dalam proses penglihatan. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewapadaan.pada medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. Serebellum bertanggungjawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan. 4) Cairan Serebrospinal (CSS) Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III, akuaduktus dari sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intrakranial. Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.

9 5) Tentorium Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior). 6) Vaskularisasi otak Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis.keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk circulus Willisi.Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup.vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis. b) Fisiologi Menurut judha dan rahil (2011) otak merupakan pusat dari keseluruhan tubuh. Jika otak sehat, maka akan mendorong kesehatan tubuh serta menunjang kesehatan mental. Sebaliknya, apabila otak anda terganggu, maka kesehatan tubuh dan mental anda bisa ikut terganggu. Seperti terlihat pada gambar di atas, otak dibagi menjadi empat bagian, yaitu: 1) Cerebrum ( Otak Besar ) Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut dengan nama Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak depan. Cerebrum merupakan bagian otak yang membedakan manusia dengan

10 binatang. Cerebrum membuat manusia memiliki lesaian kemampuan berfikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan kemampuan visual. Kecerdasan intelektual atau IQ anda juga ditentukan oleh kualitas bagian ini. Cerebrum terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut Lobus. Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai parit disebut suleus. Keempat lobus tersebut masingmasing adalah: lobus frontal, lobus pariental, lobus occipital dan lobus temporal (Judha & Rahil, 2011). a) Lobus Frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan dari Otak Besar. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan, kemampuan gerak, kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan kempuan bahasa secara umum. b) Lobus Pariental berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor perasaan seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit. c) Lobus Temporal berada di bagianbawah berhubungan dengan kemampuan pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara. d) Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu

11 melakukan interprestasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata. 2) Cerebellum (Otak Kecil) Menurut Judha dan Rahil (2011) otak kecil atau Cerebellum. Terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan ujung leher bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak, diantaranya: mengatur sikap atau posisi tubuh, mengontrol keseimbangan, koordinasi otot dan gerakan tubuh. Otak kecil juga menyimpan dan melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan sebagainya. Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan baju. 3) Brainstem (Batang Otak) Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari) saat datangnya bahaya.

12 Batang otak dijumpai juga pada hewan seperti kadal dan buaya. Oleh karena itu, batang otak sering juga disebut dengan otak reptil. Otak reptil mengatur perasaan teritorial sebagai insting primitif. Contahnya anda akan merasa tidak nyaman atau terancam ketika orang yang tidak anda kenal terlalu dekat dengan anda. Batang otak terdiri dari 3 bagian, yaitu: a) Mesencephalon atau otak tengah (Mid Brain) adalah bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan otak besar dan otak kecil. Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan tubuh dan pendengaran. b) Medulla Oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla mengontrol fungsi otomatis otak, seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan. c) Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak bersama dengan formasi reticular. Pons yang menentukan apakah kita terjaga atau tertidur. 4) Limbic System (Sistem Limbik) Sistem limbik terletak dibagian tengah otak, membungkus batang otak ibarat kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti kerah. Bagian otak ini sama dimiliki juga oleh hewan mamalia

13 sehingga sering disebut dengan otak mamalia. Komponen limbik, antara lain Hipotalamus, Thalamus, Amigdala, Hipocampus, dan Korteks limbik. Sistem limbik berfungsi menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, dorongan seks, pusat rasa senang, metabolisme dan memori jangka panjang. F. Patofisiologi Cedera kepala atau trauma kapitis lebih sering terjadi daripada trauma tulang belakang. Trauma dapat timbul akibat gaya mekanik maupun non mekanik. Kepala dapat dipukul, ditampar, atau bahkan terkena sesuatu yang keras. Tempat yang langsung terkena pukulan atau penyebab tersebut dinamakan dampak atau impact. Pada impact dapat terjadi (1) indentasi, (2) fraktur linear, (3) fraktur stelatum, (4) fraktur impresi, atau bahkan (5) hanya edema atau perdarahan subkutan saja. Fraktur yang paling ringan ialah fraktur linear. Jika gaya destruktifnya lebih kuat, dapat timbul fraktur stelatum atau fraktur impresi (Mardjono & Sidharta, 2010). Selain hal-hal tersebut, saraf-saraf otak dapat terkena oleh trauma kapitis karena (1) trauma langsung, (2) hematom yang menekan pada saraf otak, (3) traksi terhadap saraf otak ketika otak tergeser karena akselerasi, atau (4) kompresi serebral traumatik akut yang secara sekunder menekan pada batang otak. Pada trauma kapitis dapat terjadi komosio, yaitu pingsan sejenak dengan atau tanpa amnesia retrograd. Tanda-tanda kelainan neurologik

14 apapun tidak terdapat pada penderita tersebut. Sedangkan kemungkinan lain yang terjadi adalah penurunan kesadaran untuk waktu yang lama. Derajat kesadaran tersebut ditentukan oleh integirtas diffuse ascending reticular system. Lintasan tersebut bisa tidak berfungsi sementara tanpa mengalami kerusakan yang irreversibel. Batang otak yang pada ujung rostral bersambung dengan medula spinalis mudah terbentang dan teregang waktu kepala bergerak secara cepat dan mendadak. Gerakan cepat dan mendadak itu disebut akselerasi. Peregangan menurut poros batak otak ini dapat menimbulkan blokade reversibel pada lintasan retikularis asendens difus, sehingga selama itu otak tidak mendapat input aferen, yang berarti bahwa kesadaran menurun sampai derajat yang terendah (Mardjono & Sidharta, 2010). Trauma kapitis yang menimbulkan kelainan neurologik disebabkan oleh (1) kontusio serebri, (2) laserasio serebri, (3) perdarahan subdural, (4) perdarahan epidural, atau (5) perdarahan intraserebral. Lesi-lesi tersebut terjadi karena berbagai gaya destruktif trauma. Pada mekanisme terjadinya trauma kapitis, seperti telah disebutkan sebelumnya, terjadi gerakan cepat yang mendadak (akselerasi). Selain itu, terdapat penghentian akselerasi secara mendadak (deakselerasi). Pada waktu akselerasi berlangsung, terjadi akselerasi tengkorang ke arah impact dan penggeseran otak ke arah yang berlawanan dengan arah impact. Adanya akselerasi tersebut menimbulkan penggeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang destruktif, yang

15 akhirnya akan menimbulkan terjadinya lesi kontusio. Lesi kontusio dapat berupa perdarahan pada permukaan otak yang berbentuk titik-tik besar dan kecil tanpa kerusakan duramater. Lesi kontusio di bawah impact disebut lesi kontusio coup, sedangkan lesi di seberang impact disebut lesi kontusio countrecoup. Ada pula lesi intermediate, yaitu lesi yang berada di antara lesi kontusio coup dan countrecoup (Mardjono & Sidharta, 2010).

16 H. RENCANA KEPERAWATAN Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, program penggobatan dan tindakan preventif berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Tabel 2.3 Rencana Asuhan Keperawatan Diagnosa yang Mungkin Muncul NOC: Setelah dilakukan asuhan 1. Pembelajaran : proses penyakit keperawatan selama 2 X 24jam pasien - Kaji tingkat pengetahuan klien tentang mampu meningkatkan : penyakit 1. Pengetahuan : proses penyakit - Jelaskan patofisiologi penyakit dan - Mengenal nama penyakit bagaimana kaitannya dengan anatomi dan - Deskripsi proses penyakit fisiologi tubuh - Deskripsi faktor penyebab atau faktor pencetus - Deskripsikan tanda dan gejala umum - Deskripsi tanda dan gejala penyakit - Deskripsi cara meminimalkan perkembangan - Berikan informasi tentang hasil penyakit pemeriksaan diagnostik - Deskripsi komplikasi penyakit - Diskusikan tentang pilihan terapi - Deskripsi tanda dan gejala komplikasi penyakit - Instruksikan klien untuk melaporkan - Deskripsi cara mencegah komplikasi tanda dan gejala kepada petugas Skala : 2. Pembelajaran : prosedur/perawatan 1 : tidak ada - Informasikan klien waktu pelaksanaan 2 : sedikit prosedur/perawatan 3 : sedang - Informasikan klien lama waktu 4 : luas pelaksanaan prosedur/perawatan 5 : lengkap - Kaji pengalaman klien dan tingkat 2. Pengetahuan : prosedur perawatan pengetahuan klien tentang prosedur yang - Deskripsi prosedur perawatan akan dilakukan - Penjelasan tujuan perawatan - Jelaskan tujuan prosedur/perawatan - Deskripsi langkah-langkah prosedur - Instruksikan klien utnuk berpartisipasi - Deskripsi adanya pembatasan sehubungan dengan selama prosedur/perawatan prosedur - Jelaskan hal-hal yang perlu dilakukan - Deskripsi alat-alat perawatan setelah prosedur/perawatan Skala : - Instruksikan klien menggunakan tehnik 1 : tidak ada 5 : lengkap koping untuk mengontrol beberapa aspek 2 : sedikit selama prosedur/perawatan (relaksasi da

17 Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler 3 : sedang 4 : luas NOC: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 6 X 24jam pasien mampu untuk mencapai skor 4 dalam 1. Status neurology Fungsi neurologis : kesadaran Fungsi neurologis : sensori spinal / fungsi motorik Fungsi neurologis : otonom Ukuran pupil Pola pergerakan mata Pola pernafasan Vital sign pada batas normal Pola istirahat-tidur Tidak didapatkan kejang Fungsi neurologis : sentral motor kontrol Tekanan intra kranial pada batas normal Tidak didapatkan sakit kepala Skala : 1 : Extremely compromized 2 : Substantially compromized 3 : Moderately compromized 4 : Mildly compromized 5 : Not compromized imagery) 1. Management Sensasi Perifer - Monitor adanya parastesi mati rasa dan tengling - Monitor status cairan termasuk intake dan output - Monitor fungsi bicara - Upayakan suhu dalam batas normal - Monitor GCS secara teratur - Catat perubahan dalam penglihatan 2. Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK) - Monitor TIK pasien dan neurologi, bandingkan dengan keadaan normal - Monitor tekanan perfusi serebral - Posisikan kepala agak tinggi dan dalam posisi anatomis - Pertahankan keadaan tirah baring - Pantau tanda-tanda vital - Kolaborasi pemberian oksigen, obat antikoagulasi, obat antifibrolitik, antihipertensi, vasodilatasi perifer, pelunak feses sesuai indikasi 3. Monitoring vital sign Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,

18 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak NOC: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 6 X 24jam pasien mampu untuk mencapai skor 4 dalam 1. Communication ability Indikator : Berkomunikasi secara tertulis Berkomunikasi secara verbal Berkomunikasi menggunakan foto atau gambar Menggunakan bahasa isyarat Menggunakan bahasa non-verbal Mengerti tentang pesan yang disampaikan Dapat menagkap pesan secara langsung Bertukar pesan dengan orang lain Keterangan: 1 : Extremely compromized 2 : Substantially compromized 3 : Moderately compromized 4 : Mildly compromized 5 : Not compromized dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 1. Pengaturan komunikasi Identifikasi metode yang dapat dipahami oleh pasien untuk memenuhi kebutuhan dasar Sediakan metode komunikasi alternatif - berikan pensil dan kertas jika pasien mempu - gunakan bahasa isyarat - konsultasi dengan speec terapy Tulis metode yang digunakan pasien untuk rencana perawatan Libatkan keluarga dan diskusika masalah untuk meningkatkan komunikasi psien Berikan suport sistem untuk mengatasi ketidakmampuan Membantu keluarga dalam memahami pembicaraan pasien Berbicara kepada pasien dengan lambat dan dengan suara yang jelas Mendengarkan pasien dengan baik Menggunakan kata dan kalimat yang singkat

19 Nyeri akut b/d agen injuri fisik NOC : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x24 jam pasien mampu untuk 1. Mengontrol nyeri dengan indikator - Mengenal faktor-faktor penyebab nyeri - Mengenal onset nyeri - Melakukan tindakan pertolongan non analgetik - Menggunakan analgetik - Melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan - Mengontrol nyeri Keterangan : 1 = tidak pernah dilakukan 2 = jarang dilakukan 3 = kadang-kadang dilakukan 4 = sering dilakukan Berdiri dihadapan pasien saat berbicara Menggunakan papan tulis bila perlu Instruksikan pasien dan keluarga untuk menggunakan bntuan berbicara Memberikan reinforcement (pujian) positif kepada pasien Anjurkan pasien untuk mengulangi pembicaraannya jika belum jelas Gunakan interpreter jika perlu 2. Mendengar aktif Ajak pasien berbicara sesuai kemampuan Rangsang timbal balik dari pasien Dengarkan pasien dengan penuh perhatian Berikan reinforcement terhadap keberhasilan pencapaian tujuan 1. Manajemen nyeri 1. Kaji secara komprehensif tentang nyeri (lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas) 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal klien terhadap ketidaknyamanan. 3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran. 4. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri. 5. Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup : pola tidur, nafsu makan, mood, pekerjaan, tanggung jawab, relationship. 6. kaji pengalaman individu terhadap nyeri 7. Evaluasi tentang keefektifan dari

20 5 = selalu dilakukan 2. Menunjukkan tingkat nyeri dengan indikator - Melaporkan nyeri - Melaporkan frekuensi nyeri - Melaporkan lamanya episode nyeri - Mengekspresikan nyeri; wajah - Menunjukkan posisi melindungi tubuh - Kegelisahan - Perubahan RR - Perubahan TD - Perubahan HR - Kehilangan nafsu makan Keterangan : 1 = Berat 2 = Agak berat 3 = Sedang 4 = Sedikit 5 = Tidak ada tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan. 8. Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga. 9. Berikan informasi tentang nyeri, seperti : penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan. 10. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan. 11. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis. 12. Tingkatkan istirahat/tidur yang cukup. 13. Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri. 2. Pemberian Analgetik 1. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas dan keparahan sebelum pengobatan. 2. Berikan obat dengan prinsip 5 benar. 3. Cek riwayat alergi obat. 4. Libatkan pasien dalam pemilihan analgetik yang akan digunakan. 5. Pilih analgetik secara tepat/kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah diresepkan. 6. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik 7. Monitor reaksi obat dan efeksamping obat. 8. Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik dan efek

21 PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (PTIK) Perawat akan meminimalkan kompliksi PTIK sampingnya. 9. Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek analgetik. 1. Kaji dan laporkan segera tanda-tanda yang mengarah pada PTIK yang lebih hebat 2. Batasi cairan sesuai program terapi 3. Elevasi kepala derajat kalau tidak ada kontraindikasi 4. Pertahankan kepala dan leher pada posisi midline, hindari fleksi ekstensi dan rotasi pada kepala dan leher 5. Kelola obat ; pelunak feses antitusif dan antideuritik sesuai program 6. Pertahankan kebersihan jalan napas dan beri oksigen sesuai program 7. Observasi dan awasi kondisi yang menimbulkan agitasi 8. Anjurkan untuk membatasi aktivitas.