Curriculum Vitae. Nama : DR. dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K) Tpt/ tgl lahir : Kebumen, 6 Mei 1963 Pangkt / jab : Lektor Kepala / IVb

Transkripsi

1 Curriculum Vitae Nama : DR. dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K) Tpt/ tgl lahir : Kebumen, 6 Mei 1963 Pangkt / jab : Lektor Kepala / IVb Pendidikan & Pekerjaan: 1988 : Lulus dokter umum FK UGM : Kepala Puskesmas Tegalrejo Kab Magelang : PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK UGM 2000 skrg : Staf Edukatif Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM : Sekretaris PPDS Ilmu Penyakit Srafaf FK UGM 2004 skrg : Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito : Ketua IV Pimpinan Pusat PERDOSSI (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia) : Program Pendidikan Doktor Ilmu Biomedis FK UGM 2009 : Konsultan Serebrovaskuler

2 KOMA Ismail Setyopranoto Unit Stroke RSUP Dr Sardjito / Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM

3 Tujuan Mengetahui tentang koma struktural dan metabolik Pendekatan diagnosis, differential diagnosis dan managemen pasien dengan kesadaran menurun Menentukan mati batang otak dan prosedur pemeriksaannya

4 Definisi Kesadaran adalah keadaan sadar terhadap diri sendiri dan lingkungan. Koma adalah suatu keadaan tidak sadar total terhadap diri sendiri dan lingkungan meskipun distimulasi dengan kuat. Diantara keadaan sadar dan koma terdapat berbagai variasi keadaan/status gangguan kesadaran. Secara klinis derajat kesadaran dapat ditentukan dengan pemeriksaan bedside.

5 Anatomi Kesadaran Terdapat 2 komponen kesadaran formasio retikularis dan hemisfer serebral. Formasio retikularis terletak di rostral midpons, midbrain (mesencephalon) dan thalamus ke korteks serebri - ascending reticular activating system (ARAS).

6 A R A S

7 Reticular Activating System Menerima input sensoris multipel Mediasi kesadaran

8 Anatomi otak normal Korteks serebral Brain Stem Reticular Activating System

9 Wakefulness

10 Awareness

11 Consciousness

12

13

14

15

16

17

18 Etiologi Gangguan Kesadaran 1. Proses difus dan multifokal Metabolik (hipo atau hiperglikemia, gagal hati, gagal ginjal, keracunan (obat-obatan, alkohol) Infeksi Konkusio dll. 2. Lesi Supratentorial Hemoragik (EDH, SDH, ICH) Infark (embolus, trombus). Tumor (primer, sekunder, abses). 3. Lesi Infratentorial. Hemoragik (serebelum, pons). Infark batang otak. Tumor serebelum. Abses serebelum.

19 Pendekatan diagnostik pada pasien tidak sadar Membedakan secara cepat faktor penyebab apakah kerusakan stuktural atau metabolik dan penatalaksnaanya Komponen yang harus diperiksa pada tingkat kesadaran meliputi Pola pernafasan, Ukuran dan reaksi pupil Pergerakan mata dan Respon dari okulovestibuler

20 Gambaran Pola Nafas

21 Pernafasan Cheyne Stokes Pola: periode hiperpnoe diselingi periode apnoe sekitar detik. Penyebab: Disfungsi dari hemisfer kiri dan kanan (level diensefalon). Proses gangguan metaboli seperti uremia, gangguan fungsi hati berat, atau infark bilateral atau lesi karena adanya massa pada proensefalon dengan perubahan anatomi/ pergeseran pada diensefalon.

22 Hiperventilasi Neurogenik Sentral Pada disfungsi batang otak atau pons bagian atas. Pernafasan cepat antara 40-50x/mnt PO 2 meningkat lebih dari mmhg. Jika level PO 2 dibawah normal hipoksemia Penyakit jantung, paru, dan problem metabolik dapat juga menyebabkan hiperventilasi.

23 Pernafasan Apneustik Lokasi di lesi bagian bawah pons, didapat fase inspirasi yang memanjang dan berhenti pada saat inspirasi maksimal/penuh.

24 Pernafasan Kluster Hanya signifikan pada kerusakan bagian bawah pons, karakteristik kelainan ini hampir sama dengan pernafasan mendekati proses apnoe

25 Pernafasan Ataksik Kerusakan terjadi pada bagian bawah pontine atau masalah pada pusat pernafasan di medullar. Polanya tidak teratur dan kadang pada henti nafas adanya petunjuk menghembuskan nafas dan akhirnya pernafasan dada.

26 Ukuran dan Besarnya Pupil Mid posisi (2-5 mm), tidak mengecil dengan cahaya atau irreguler lesi fokal di midbrain. Pinpoint, reaktif lesi pons, intoksikasi opiat, pilokarpin. Unilateral dilatasi, RC (-) herniasi uncal. Bilateral, fix, dilatasi herniasi sentral, iskemia dan hipoksia global atau intoksikasi luminal, atropin, scopolamin atau glutetimid.

27 Gerakan Bola Mata Posisi istirahat: Deviasi gaze menjauhi lesi lesi hemisfer kontralateral Deviasi gaze sesuai hemisfer lesi pons kontralateral Deviasi ke bawah lesi tektum otak mesensefalon Refleks Okulosefalik (doll s eye) Disfungsi hemisfer serebri bilateral Okulovestibular Negatif koma dalam karena lesi batang otak

28 Diagnosis Banding Koma Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis Stroke Anoksia Intoksikasi Onset akut Defisit Neurologi Coma following episode of anoxia Myoclonus and/or seizure are often seen Multifocal sign with unequal region of anoxic Coma with lost of brainstem reflexes without other focal sign History of substance ingestion Clinical diagnosis of coma and sign of severe brain damage in focal distribution approriate to the coma Imaging : infark atau hemoragik History of cardiac arrest or other cause of anoxia Clinical feature of coma with or without myoclonus Clinical feature are nonspecific. Suspicion is key Drug screen is critical

29 Diagnosis Banding Koma Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis Head injury Metabolic derangements Locked in syndrome in brainstem infarction Coma following head injury with or without focal sign Mental status fluctuate with cerebral edema and other factor Overts sign of injury are present Metabolic derangements are uncommon cause of coma, more often encephalopathy Coma with preserved brainstem function can be seen. Seizure can occur Patient imobile, on casual observation appear to be comatose Patient retain vertical eye movement and communication is possible with this condition Clinical feature History of head injury Imaging : normal, contusion, edema, haemorrhage Lab results show abnormality : electrolytes, etc. Imaging and lab result do not show other cause consider another causes Able to communicate with eye movement Brainstem infarction may see in MRI or CT

30 Diagnosis Banding Koma Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis Pseudocoma Persistence vegetative state Clinical appearance of coma with preservation of brain function Patient may be unaware of the pseudocoma or be intentionally unresponsiveness State of unconsciousness with preserved reflexe responsiveness Differentiated from coma by the ability to make elementary responses to stimuli Patient may appear awake or a sleep, but exam show that they are unable to appreciate their environment, commands, and situation Evidence of exam of preserved response : Hold arm over head and let it fallwith pseudocoma the arms fall so that the face is not hit Normal EEG Clinical exam Finding of maintained brainstem response to stimuli Imaging and lab results show causes for the unresponsiveness

31 Penilaian Pemeriksaann umum Pemeriksaan Neurologi GCS Fungsi batang otak (pupils, gerakan bola mata, menelan dll) Motorik

32 Riwayat Cari riwayat penyakit sistemik & riwayat pengobatan Kondisi neurologi sebelumnya Seputar onset (?trauma,?obat-obatan,?toksin)

33 Setelah Penilaian? Koma Non-trauma? Fokal atau tanda lateralisasi? Tidak ada fokal atau tanda lateralisasi? meningismus? bukan meningismus? Metabolic

34 Non-traumatic coma - focal brainstem or lateralising cerebral signs= structural coma Cerebral tumor Cerebral haemorrhage Cerebral infarct Cerebral abscess

35 Non-traumatic coma - no focal or lateralising signs Tanda rangsang meningeal (+) Diagnosis Banding SAH Meningitis Encephalitis

36 Non-traumatic coma - no focal or lateralising signs Tanda rangsang meningeal (-) = Koma Metabolik Diagnosis Banding Kondisi anoksia-iskemia Gangguan metabolik Intoksikasi Infeksi sistemik Hipo/hipertermia Epilepsi Gangguan behavior

37 Toksin atau obat-obatan Sedatif Narkotika Alkohol Racun Obat-obat psikotropik Karbon monoksida (CO) Overdosis (disengaja & kecelakaan) Status withdrawal

38 Manajemen Pasien tidak sadar Resusitasi, memakai ABC neurologi N Neck A Airway B - Breathing C - Circulation D - Diabetes Drug E Epilepsy F - Fever G GCS H Herniation I Investigate

39 Investigasi Glukose, Test fungsi hati, ginjal, analisa gas darah, hematologi dan koagulasi EKG, Ro foto thoraks CT scan (+/- kontras) Lainnya: skrening infeksi, TFT, alcohol darah, toksikologi, lumbal punksi (jarang), EEG, MRI

40