LAMPIRAN 1. STATUS PENELITIAN

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1. STATUS PENELITIAN No. penelitian : Tanggal : No. MR : I. Data-data Pasien : Nama : Umur : tahun Jenis kelamin : Pekerjaan : Alamat : Telepon : II. Keluhan Utama : Telinga berair : ya / tidak, sejak:, selama: Telinga berdenging : ya / tidak, sejak:, selama: Nyeri telinga : ya / tidak, sejak:, selama: Keluhan pada telinga : kanan / kiri / keduanya Lain-lain : III. Keluhan tambahan : - Telinga berbau : ya / tidak - Telinga mengeluarkan darah : ya / tidak - Sakit kepala : ya / tidak - Hoyong : ya / tidak - Gangguan pendengaran : ya / tidak - Bengkak di belakang telinga : ya / tidak - Lubang di belakang telinga : ya / tidak - Mulut mencong : ya / tidak Jika ya, sejak: Riwayat penyakit ini sebelumnya: ya / tidak, sejak: Riwayat menderita batuk pilek berulang: ya / tidak, sejak: Riwayat menderita bersin-bersin berulang: ya / tidak, sejak:

2 IV. Status Lokalisata : A. Telinga kanan : Daun telinga : Retroaurikuler : abses ( ), fistel ( ), sikatrik ( ) Liang telinga : Sekret ( ), mukoid ( ), mukopurulen ( ), purulen ( ) Jaringan granulasi ( ), kolesteatoma ( ) Lain lain: Membran Timpani : utuh / retraksi / atrofi / perforasi Perforasi : sentral / subtotal / marginal / total Gambar perforasi: B. Telinga kiri : Daun telinga : Retroaurikuler : abses ( ), fistel ( ), sikatrik ( ) Liang telinga : sekret ( ), mukoid ( ), mukopurulen ( ), purulen ( ) Jaringan granulasi ( ), kolesteatoma ( ) Lain lain: Membran Timpani : utuh / retraksi / atrofi / perforasi Perforasi : sentral / subtotal / marginal / total Gambar perforasi: C. Hidung : D. Tenggorok :

3 V. Pemeriksaan Penunjang: A. Foto mastoid : kanan / kiri Hasil : B. Audiogram nada murni : - Telinga kanan : - Telinga kiri : C. Pola kuman : VI. Diagnosis : VII. Komplikasi : VIII. Terapi : IX. Jenis Operasi : - Mastoidektomi : - Timpanoplasti : X. Laporan Operasi : 1. Infiltrasi dengan adrenalin 1 : Insisi retroaurikuler (Swartz s Operation) 3. Graft diambil dari fasia temporalis: superfisialis / profunda 4. Bor di daerah planum mastoideus: 4.1. Pneumatisasi mastoid: pneumatik / diploik / sklerotik 4.2. Antrum: ada / tidak

4 4.3. Jika ada: a. Jaringan granulasi: (+) / (-) b. Kolesteatoma : (+) / (-) Jika (+) pada : sel fasial ( ), sel terminal ( ), sel perisinus ( ), sel sudut petrosal ( ), sel subdural ( ), sel zygomatik ( ) 4.4. Jika tidak: a. Jaringan granulasi: (+) / (-) b. Kolesteatoma : (+) / (-) Jika (+) pada : sel fasial ( ), sel terminal ( ), sel perisinus ( ), sel sudut petrosal ( ), sel subdural ( ), sel zygomatik ( ) 5. Kanalis semisirkularis lateralis: utuh / tidak utuh 6. Sinus Lateralis: utuh / tidak utuh Jika tidak utuh:. mm 7. Dura: utuh / tidak utuh Jika tidak utuh:.... mm 8. Kanalis fasialis: - Segmen mastoid: - Segmen timpani: - Segmen genu: 9. Derah atik: a. Jaringan granulasi : (+) / (-) b. Kolesteatoma : (+) / (-) c. Tulang tulang pendengaran: Maleus : - Caput : utuh / tidak utuh - Serviks : utuh / tidak utuh Inkus : - Corpus : utuh / tidak utuh - Prosesus brevis : utuh / tidak utuh

5 10. Kavum timpani: a. Jaringan granulasi : (+) / (-) b. Kolesteatoma : (+) / (-) c. Tulang tulang pendengaran: Maleus : - Manubrium : utuh / tidak utuh - Prosesus brevis : utuh / tidak utuh Inkus : - Prosesus brevis : utuh / tidak utuh Stapes : - Caput : utuh / tidak utuh - Crus anterior / posterior : utuh / tidak utuh - Foot plate : utuh / tidak utuh 11. Aural polyp: ada / tidak 12. Posterior canal wall sagging: ada / tidak 13. Pemasangan graft secara: 14. Meatoplasti: ada / tidak 15. KU post operasi: Fasialis parese: ada / tidak Operator : dr. Konsulen radiologi : dr. Netty D. Lubis, Sp.Rad(K) Peneliti : dr. Debi Rumondang Siregar

6 LAMPIRAN 2. LEMBARAN PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN GAMBARAN OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS (OMSK) DENGAN KOLESTEATOMA PADA PEMERIKSAAN FOTO POLOS MASTOID PROYEKSI SCHULLER DAN MAYER YANG DIBANDINGKAN DENGAN TEMUAN SAAT OPERASI Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Debi Rumondang Siregar, Residen Telinga Hidung Tenggorokan-Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul Gambaran Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) dengan Kolesteatoma pada Pemeriksaan Foto Polos Mastoid Proyeksi Schüller dan Mayer yang Dibandingkan dengan Temuan Saat Operasi, atau dengan istilah lain apakah pada penyakit congek disertai kolesteatoma seperti yang Bapak/Ibu derita dijumpai perbedaan dari pemeriksaan foto polos mastoid dengan temuan pada saat operasi. Kolesteatoma yang dimaksud adalah massa berwarna putih seperti keju yang diakibatkan penyakit congek berlama-lama. Untuk melengkapi penelitian saya maka saya harus mewawancarai Bapak/Ibu. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan saya gunakan semata-mata hanya untuk keperluan penyusunan tesis saya dan tidak untuk keperluan yang lain. Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri sewaktuwaktu dari penelitian ini. Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka saya sangat berharap agar Bapak/Ibu memberikan jawaban yang sejelasjelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya. Sebelum prosedur tindakan operasi yang bertujuan membersihkan telinga dari jaringan kolesteatoma yang Bapak/Ibu derita, kami mohon izin meminjam foto polos mastoid yang menjadi hak milik Bapak/Ibu untuk kemudian diperiksa lebih lanjut oleh ahli radiologi.

7 Pada penelitian ini identitas Bapak/Ibu disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Bapak/Ibu. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan, kerahasiaannya tetap dijaga. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter bila Bapak/Ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan. Bapak/Ibu juga tidak akan dikenakan pembiayaan apapun dalam penelitian ini karena hal tersebut merupakan tanggung jawab saya selaku peneliti. Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan Bapak/Ibu dapat membubuhkan tandatangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan dan wawancara akan segera kita mulai. Bila ada keluhan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya: Nama : dr. Debi Rumondang Siregar Alamat : Jl. sei Blutu No. 23 Medan Telp : Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan Bapak/Ibu.

8 LAMPIRAN 3. LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan sudah memahami tujuan penelitian ini, kemudian secara sadar dan sukarela bersedia ikut serta dalam penelitian ini dan akan memberikan informasi yang sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya. Nama : Tandatangan :. Tanggal : 20.

9 LAMPIRAN 4. PERSETUJUAN KOMITE ETIK PENELITIAN

10 LAMPIRAN 5. TABULASI HASIL PENELITIAN NO MR NAMA USIA JK TELINGA PROYEKSI SCHÜLLER PROYEKSI MAYER TEMUAN OPERASI STAGING KOLES- KOLES- KOLES- KOLES- TEATOMA TEATOMA TEATOMA TEATOMA PNEUMA- TISASI MASTOID PNEUMA- TISASI MASTOID PNEUMA- TISASI MASTOID PML P IJ MP MS S H E H UA F A MF RFT H RS RN R S ST H TH LL DN GNS TANDA KLINIS RA

11 AS AKH RR MY AP M J HS SB FS HS RA M TS D

12

13 Keterangan tabel: JK (jenis kelamin): 1 = laki-laki 2 = perempuan Telinga 1 = kanan 2 = kiri Hasil pemeriksaan foto polos mastoid proyeksi Schüller: 1. Kolesteatoma: 1 = dijumpai 2 = tidak dijumpai 2. Pneumatisasi mastoid: 1 = sklerotik (+) 2 = sklerotik (-) Hasil pemeriksaan foto polos mastoid proyeksi Mayer: 1. Kolesteatoma: 1 = dijumpai 2 = tidak dijumpai 2. Pneumatisasi mastoid: 1 = sklerotik (+) 2 = sklerotik (-) Hasil temuan saat operasi: 1. Kolesteatoma: 1 = dijumpai 2 = tidak dijumpai 2. Pneumatisasi mastoid: 1 = sklerotik (+) 2 = sklerotik (-) Staging kolesteatoma: 1 = meliputi satu area 2 = meliputi dua area 3 = meliputi tiga area Tanda klinis RA (retroaurikuler): 1 = dijumpai 2 = tidak dijumpai

14 LAMPIRAN 6. OUTPUT DATA Kolesteatoma pada proyeksi Schüller dibandingkan temuan operasi TEMUAN OPERASI (KOLESTEATOMA) Dijumpai tidak dijumpai Total PROYEKSI SCHÜLLER (KOLESTEATOMA) Dijumpai Count % within TEMUAN OPERASI 71,9% 37,5% 65,0% (KOLESTEATOMA) tidak dijumpai Count % within TEMUAN OPERASI (KOLESTEATOMA) 28,1% 62,5% 35,0% Total Count % within TEMUAN OPERASI (KOLESTEATOMA) 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. Value Df (2-sided) (2-sided) (1-sided) Pearson Chi-Square 3,324 a 1,068 Continuity Correction b 1,985 1,159 Likelihood Ratio 3,186 1,074 Fisher's Exact Test,102,082 Linear-by-Linear Association 3,241 1,072 N of Valid Cases 40 a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,80. b. Computed only for a 2x2 table.

15 Kolesteatoma pada proyeksi Mayer dibandingkan temuan operasi TEMUAN OPERASI (KOLESTEATOMA) dijumpai tidak dijumpai Total PROYEKSI MAYER (KOLESTEATOMA) Dijumpai Count % within TEMUAN OPERASI 68,8% 37,5% 62,5% (KOLESTEATOMA) tidak dijumpai Count % within TEMUAN OPERASI (KOLESTEATOMA) 31,3% 62,5% 37,5% Total Count % within TEMUAN OPERASI (KOLESTEATOMA) 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. Value Df (2-sided) (2-sided) (1-sided) Pearson Chi-Square 2,667 a 1,102 Continuity Correction b 1,500 1,221 Likelihood Ratio 2,591 1,108 Fisher's Exact Test,126,112 Linear-by-Linear Association 2,600 1,107 N of Valid Cases 40 a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,00. b. Computed only for a 2x2 table.

16 Pneumatisasi mastoid yang sklerotik pada proyeksi Schüller dibandingkan temuan operasi TEMUAN OPERASI (PNEUMATISASI MASTOID) sklerotik (+) sklerotik (-) Total PROYEKSI SCHÜLLER (PNEUMATISASI MASTOID) sklerotik (+) Count % within TEMUAN OPERASI 97,2% 50,0% 92,5% (PNEUMATISASI MASTOID) sklerotik (-) Count % within TEMUAN OPERASI (PNEUMATISASI MASTOID) 2,8% 50,0% 7,5% Total Count % within TEMUAN OPERASI (PNEUMATISASI MASTOID) 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. Value Df (2-sided) (2-sided) (1-sided) Pearson Chi-Square 11,572 a 1,001 Continuity Correction b 5,766 1,016 Likelihood Ratio 6,627 1,010 Fisher's Exact Test,022,022 Linear-by-Linear Association 11,282 1,001 N of Valid Cases 40 a. 3 cells (75,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,00. b. Computed only for a 2x2 table.

17 Pneumatisasi mastoid yang sklerotik pada proyeksi Mayer dibandingkan temuan operasi TEMUAN OPERASI (PNEUMATISASI MASTOID) sklerotik (+) sklerotik (-) Total PROYEKSI MAYER (PNEUMATISASI MASTOID) sklerotik (+) Count % within TEMUAN OPERASI 97,2% 50,0% 92,5% (PNEUMATISASI MASTOID) sklerotik (-) Count % within TEMUAN OPERASI (PNEUMATISASI MASTOID) 2,8% 50,0% 7,5% Total Count % within TEMUAN OPERASI (PNEUMATISASI MASTOID) 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. Value Df (2-sided) (2-sided) (1-sided) Pearson Chi-Square 11,572 a 1,001 Continuity Correction b 5,766 1,016 Likelihood Ratio 6,627 1,010 Fisher's Exact Test,022,022 Linear-by-Linear Association 11,282 1,001 N of Valid Cases 40 a. 3 cells (75,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,00. b. Computed only for a 2x2 table.

18 Keadaan kolesteatoma Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid meliputi satu area 1 2,5 2,5 2,5 meliputi dua area 4 10,0 10,0 12,5 meliputi tiga area 27 67,5 67,5 80,0 tidak ada 8 20,0 20,0 100,0 Total ,0 100,0 Hubungan tanda klinis retroaurikuler dengan kolesteatoma temuan operasi KOLESTEATOMA Dijumpai tidak dijumpai Total TANDA KLINIS RETROAURIKULER Dijumpai Count % within TEMUAN OPERASI 56,3% 25,0% 50,0% (KOLESTEATOMA) tidak dijumpai Count % within TEMUAN OPERASI (KOLESTEATOMA) 43,8% 75,0% 50,0% Total Count % within TEMUAN OPERASI (KOLESTEATOMA) 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Asymp.Sig. Exact Sig. Exact Sig. Value Df (2-sided) (2-sided) (1-sided) Pearson Chi-Square 2,500 a 1,114 Continuity Correction b 1,406 1,236 Likelihood Ratio 2,594 1,107 Fisher's Exact Test,235,118 Linear-by-Linear Association 2,438 1,118 N of Valid Cases 40 a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,00. b. Computed only for a 2x2 table.

19 LAMPIRAN 7. DATA-DATA PENELITIAN a. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Usman Andri, 13 tahun, MR b. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer M. Faisal, 17 tahun, MR

20 c. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Riswan Sigalingging, 14 tahun, MR d. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Rusdi, 25 tahun, MR

21 e. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Suliono, 63 tahun, MR f. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Hengki, 30 tahun, MR

22 g. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Lili Laila, 16 tahun, MR h. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Greys Noviani Simamora, 19 tahun, MR

23 i. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Ananda Syahputra, 34 tahun, MR j. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Ade Khairani Hasibuan, 11 tahun, MR

24 k. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Herman Sitepu, 16 tahun, MR l. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Hotmaida Siregar, 33 tahun, MR

25 m. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Mirnawati, 16 tahun, MR n. Foto polos mastoid proyeksi Schüller dan Mayer Surya Tambunan, 19 tahun, MR

26 Tahapan Pemeriksaan: Pada proyeksi Schüller, bidang sagital kepala terletak sejajar meja pemeriksaan. Berkas sinar X ditujukan dengan sudut sefalokaudal.

27 Atur luas kolimasi atau luas lapangan penyinaran kemudian dilakukan eksposi. Pada proyeksi Mayer, kepala penderita berputar 45 0 ke arah sisi bawah yang diperiksa.

28 Sinar utama melewati kanalis akustikus eksterna menuju film dengan sudut 45 0.

29 LAMPIRAN 8. PERSONALIA PENELITIAN I. Peneliti Utama Nama : dr. Debi Rumondang Siregar NIP : Gol/Pangkat : III-c/Penata Jabatan : PPDS THT-KL FK-USU Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT-KL Waktu Disediakan : 12 jam/minggu II. Anggota Peneliti/Pembimbing A. Nama : dr. Harry A. Asroel, M.Ked, Sp.THT-KL NIP : Gol/Pangkat : III-d/Penata Tk-I Jabatan : Sekretaris Program Studi Departemen THT- KL FK USU/RSUP. H. Adam Malik Medan Staf Divisi Otologi-Neurotologi Departemen THT-KL FK USU/ RSUP. H. Adam Malik Medan Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT-KL Waktu Disediakan : 5 jam/minggu

30 B. Nama : Prof. dr. Askaroellah Aboet, Sp.THT-KL(K) NIP : Gol/Pangkat : IV-e/Pembina Utama Jabatan : Guru Besar Ketua Divisi Otologi Departemen THT-KL FK USU/ RSUP. H. Adam Malik Medan Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT-KL Waktu Disediakan : 5 jam/minggu C. Pembimbing Ahli : dr. Netty D. Lubis, Sp.Rad(K) NIP : Gol/Pangkat : IV-c/Pembina Utama Muda Jabatan : Wakil Kepala Instalasi Radiologi FK USU/RSUP. H. Adam Malik Medan Staf Pengajar Departemen Radiologi FK USU/RSUP. H. Adam Malik Medan Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Bidang Keahlian : Radiologi Waktu Disediakan : 5 jam/minggu D. Konsultan Metodologi Penelitian: Prof. Dr. Albiner Siagian, Msi

31 LAMPIRAN 9. SK PENELITIAN

32 LAMPIRAN 10. CURRICULUM VITAE I. IDENTITAS 1. Nama : dr. Debi Rumondang Siregar 2. Tempat/ Tanggal lahir : Medan / 04 September Alamat : Jl. sei Blutu no. 23 Medan 4. No Telp/ HP : / II. RIWAYAT PENDIDIKAN : SD Methodist 1 Medan : SLTP Methodist 1 Medan : SMU Negeri 11 Medan : Fakultas Kedokteran USU Medan sekarang : PPDS I. Kes THT-KL FK USU Medan III. RIWAYAT PEKERJAAN : PTT di Puskesmas Batubua Kab. Murung Raya Kalimantan Tengah sekarang : Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Murung Raya IV. KEANGGOTAAN PROFESI sekarang : Anggota IDI Cab. Kab. Murung Raya sekarang : Anggota Muda PERHATI-KL Cabang SUMUT