Oleh : dr. H. Edy Sugiarto, M. Kes - Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon - Ketua IDI Kota Cirebon

Transkripsi

1 Oleh : dr. H. Edy Sugiarto, M. Kes - Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon - Ketua IDI Kota Cirebon

2 Perspektif Kendali biaya Cost Drivers Kendali mutu Quality Dimensions

3 Cost drivers (Canada) Price effect Population growth Aging Volume and mix of health care services Technology

4 QUALITY DIMENSIONS 1. STANDARDS 1.1. STANDARD INPUTS a. SDM kompetensi mix SDM (misalnya standar ketenagaan Puskesmas) a. Sarana b. Obat/BMHP 1.2. STANDARD PROCESS/PROCEDURES Medis clinical pathway Non-medis Administrative 2. PERSPEKTIF KONSUMER (SATISFACTION) Responsiveness (respect to human dignity) Fairness (berkeadilan) 3. PROGRAM KENDALI MUTU Program QA/QI TQA QCC Dll

5 Konsep KMKB JKN HTA Pre- & Post adoption CAB Rekomendasi Teknis Medis Pelkes TKMKB Sosialisasi kewenangan nakes sesuai kompetensi UR Audit Medis Pembinaan etika Disiplin profesi PPK * PKT-I * PKT-II & III Medical judgment Claim investigation DPM Output Pel.Kes Efektif Efisien Bermutu Promotif Preventif Kuratif Rehab Obat & BMHP Outcome Kesehatan peserta Kepuasan Sustainable

6 Legitimasi HTA Health Technology Assessment Dibentuk oleh Menteri Kesehatan CAB Clinically Advisory Board Dibentuk oleh Menteri Kesehatan Tim Kendali Mutu&Biaya JKN - Difasilitasi oleh BPJSK INDEPENDEN! Jenjang Tingkat Pusat Tingkat Pusat - Tk Pusat - Tk. Divisi Regional - Tk Cabang Aktivitas Keanggotaan Memberikan penilaian teknologi kesehatan Ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan RI Memberikan rekomendasi terkait dengan permasalahan teknis medis pelayanan kesehatan Organisasi Profesi & Akademisi Kedokteran Rapat Rutin: - evaluasi mutu pelayanan kesehatan - Audit Medis - Sosialisasi & Pembinaan etika disiplin profesi Organisasi Profesi, Pakar Klinis, dan Akademisi DPM Dewan Pertimbangan Medik - Dibentuk oleh BPJS Kesehatan - Supporting BPJSK - Medical Judgement/2nd Opinion - Tk. Pusat - Tk. Divisi Regional Medical Judgment Klaim Investigation Utilization Review Pakar Klinis

7 Kerangka TEKNOKRATIK penyusunan Rencana Kerja TKMKB Fungsi TKMKB 1 Sosialisasi kewenangan tenaga kes sesuai profesi Pedoman/Bahan standar Rumusan ttg kewenangan nakes (berbagai profesi) 2a Pelaksanaan UR Konsep dan pedoman UR 2b Pelaksanaan Audit Medik 3 Pembinaan etika dan disiplin profesi Konsep dan pedoman audit medis Rumusan etika & disiplin Sasaran/targ et/time frame PKT-I/II/III Target (%?) Jadwal PKT-I/II/III Target (%?) Jadwal PKT-I/II/III Target (%?) Jadwal PKT-I/II/III Target (%?) Jadwal Indikator kinerja (outputs, outcome) Pelaksana Pusat Regional Cabang? Kordinasi/sinkr onisasi/hub kerja? Kordinasi/sinkr onisasi? Kordinasi/sinkr onisasi? Kordinasi/sinkr onisasi Elemen pokok rencana kerja A B C D

8 1. LANDASAN HUKUM 2. REGULASI YG RELEVAN 3. KEBIJAKAN JKN/BPJS 4. RPJMN/RENSTRA 5. DLL 1. KONSEP/PERINSIP KENDALI MUTU 2. KONSEP/PRINSIP KENDALLI BIAYA Langkah-langkah Inventarisasi : A 1. Kewenangan tenaga kesehatan berbagai profesi 2. Konsep/prinsip/tehnik UR 3. Konsep/prinsip/tehnik Audit Medis 4. Dokumen etika profesi Rencana Kerja (5 thn? Tahunan?): 1. Sasaran (PKT-I/III/III) 2. Target (5 thn? Tahunan?) 3. Jenis kegiatan (pertemuan, lokakarya, mass B media? Dll) Indikator 1. Indikator OUTPUT 2. Indikator OUTCOME C TKMKB memahami Bahan paparan/ sosialisasi D Mekanisme kerja 1. Kordinasi TKMKB 2. Sinkronisasi TKMKB- CAB-HTA-DPM

9 1. PENDAHULUAN

10 UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 DASAR HUKUM 1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya. 2) Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayai (1) dapat diselenggarakan audit medis. UU No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional Pasal 24 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminan kesehatan UU 36 tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 24 1) Tenaga kesehatan harus memenuhi ketentuan kode etik, standar profesi, hak pengguna pelayanan kesehatan, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional 2) Ketentuan mengenai kode etik dan standar profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur oleh organisasi profesi

11 ..dasar hukum UU 24 tahun 2011 tentang BPJS Pasal 48 BPJS Wajib membentuk unit pengendali mutu pelayanan dan pengaduan peserta Peraturan Presiden No.12 tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan Pasal 42 Pelayanan kesehatan kepada peserta jaminan kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektivitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien serta efisiensi biaya Permenkes No 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Program JKN Pasal 36 : Kendali Mutu dan Kendali Biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan Pasal 38 : BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi dan pakar klinis.

12 Dasar Hukum Surat Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan nomor 4745/111.1/0614 tanggal 10 Juni 2014 tentang Pembentukan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya; Surat Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan nomor 7047/111.1/0814 tanggal 18 Agustus 2014 tentang Penjelasan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya BPJS Kesehatan; Surat Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan nomor 7335/111.2/0814 tanggal 28 Agustus 2014 tentang lmplementasi Audit Medis di FKRTL oleh Tim Kendali Mutu dan Biaya; Surat Kepala Divisi Regional Jawa Barat nomor 2301/Divre-V/0814 tanggal22 Agustus 2014 tentang Penjelasan dan lmplementasi Audit MedisTKMK

13 PERMENKES NO 71 Tahun 2013 Pemenuhan standar mutu Fasilitas kesehatan Pemenuhan Standar Proses Pelayanan Kesehatan Pemantauan terhadap Luaran Kesehatan Peserta KENDALI MUTU DAN BIAYA

14 Sosialiasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktek profesi sesuai kompetensi.permenkes no 71 tahun 2013 Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan TKMKB UR dan Audit Medis Kasus tertentu dapet meminta informasi sesuai kebutuhan (identitas, dx, Riw. Penyakit,dll)

15 INDIKATOR MUTU EFEKTIFITAS KEAMANAN PASIEN TIMELINESS PATIENT CENTEREDNESS CARE COORDINATION EFISIENSI AKSES INDIKATOR MUTU PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN Angka Mortalitas, Angka Prevalensi, Angka Insiden, Total Pembiayaan perkasus, kegiatan preventif, pengkajian treatment, output pelkes Mortalitas akibat kesalahan medis, pembiayaan kesehatan, adverse event, acquired Condition rate Penatalaksanaan dini, kontrol berkala penyakit kronis, waktu tunggu Kepastian terapi yang didapat sesuai dengan keinginan, kebutuhan dan pilihan pasien Kepastian semua informasi yang dibutuhkan untuk membuat keputusan klinis tersedia untuk pasien dan penyedia pelayanan Pengukuran penggunaan obat yang tidak perlu, pengurangan kasus false emergency, data tren efisiensi biaya RS Pengukuran tingkat kemudahan pasien memperoleh akses pelayanan kesehatan MUTU DOKUMEN Medical record terisi dengan lengkap dan benar CLINICAL PATHWAY Menyusun dan mematuhi Clinical Pathway

16 ..konsep kmkb Credentialing Struktur PKS Panduan Nasional Pel. Kedokteran Panduan Praktik Klinik Ruang Lingkup Proses Outcome Audit Medis UR Indikator Lainnya sesuai kondisi daerah Profil Luaran Kesehatan Peserta Profiling Provider Indeksi Kepuasan peserta Indeks Kepuasan Faskes

17 ALUR KERJA

18 TKMKB TK CABANG Aktifitas Sosialisasi dan memantau kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktek profesi sesuai kompetensinya Evaluasi Pelayanan Kesehatan bagi peserta JKN Utilization Review Tingkat Kepuasan peserta/ nakes Memproses data-data dari : Anggota tim external

19 TKMKB TK CABANG Aktifitas Melakukan audit medis Melakukan pembinaan etika dan disiplin profesi pada tenaga kesehatan Evaluasi dan review berkala standar pelayanan medis (termasuk clinical pathway) Menganalisa kesesuaian kompetensi tenaga kesehatan di Fasilitas Kesehatan, bila ada ketidaksesuaian maka disampaikan ke pihak yang berwenang untuk ditindaklanjuti.

20 TKMKB TK CABANG Hasil Kerja Tenaga kesehatan menjalankan praktik profesi sesuai kewenangan dan kompetensinya Hasil evaluasi pelayanan kesehatan Analisa Utilization Review Analisa indikator kinerja provider Hasil evaluasi data external Hasil dan pelaporan Audit Medis Hasil evaluasi dan review

21 TRI SUKSES BPJS KESEHATAN Sukses Implementasi KIS Indikator & Target: Distribusi KIS 100% Indikator & Target: Tk. Kolektibilitas Iuran 95,1% & Rekrutmen PPU 29,5 Juta Jiwa 3. Peningkatan Kolektibilitas Iuran dan Peningkatan Rekrutmen Peserta Penerima Upah (PPU) FOKUS BPJS KESEHATAN Th Peningkatan Kendali Mutu dan Kendali Biaya (KMKB) Indikator & Target: Rasio Klaim 98,2% *) Target Divre V Tk. Kolektibilitas: 91,31% & Rekrutmen PPU: 2,7 Juta Jiwa

22 SK TIM KMKB CIREBON

23 SK TIM KMKB CIREBON

24 3. Utilisasi Review

25 Penerimaan Iuran Biaya Pelkes

26 RJTP & RITP

27 RASIO RUJUKAN Unit Kerja Target Pencapaian KOTA CIREBON 15.00% 9.00% KAB. CIREBON 15.00% 13.82% KAB. INDRAMAYU 15.00% 6.32% KAB. KUNINGAN 15.00% 17.70% KCU CIREBON 15.00% 11.71% RASIO RUJUK BALIK Unit Kerja Target Pencapaian KOTA CIREBON 100% 57% KAB. CIREBON 100% 39% KAB. KUNINGAN 100% 11% KAB. INDRAMAYU 100% 12% KCU CIREBON 100% 27%

28 PROGRESS MONITORING KASUS NONSPESIALISTIK Kode Diagnosa Nama Diagnosa Jumlah Kasus Total Biaya K297 Gastritis, unspecified Z21 Asymptomatic human immunodefic virus [hiv] infect status I10 Essential (primary) hypertension H521 Myopia A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin G409 Epilepsy, unspecified H612 Impacted cerumen M199 Arthrosis, unspecified H524 Presbyopia H522 Astigmatism Diagnosa Kunjungan Nonspesialistik Terbanyak NO NAMA RS TUJUAN RUJUKAN JUMLAH KASUS TOTAL BIAYA 1 RSUD INDRAMAYU RS TK III CIREMAI RS BHAYANGKARA INDRAMAYU BADAN RSUD ARJAWINANGUN RSUD 45 KUNINGAN RS PELABUHAN RSUD Linggarjati BADAN RSUD WALED RSUD Pantura MA Sentot RS WIJAYA KUSUMAH FKRTL Tujuan Rujukan Terbanyak

29 PROGRESS MONITORING KASUS NONSPESIALISTIK KLOK NAMA KANTOR CABANG NAMA FKTP JUMLAH KASUS TOTAL BIAYA KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON KANDANGHAUR KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON MARGADADI KAB. CIREBON KCU CIREBON POSK CIREBON KAB. KUNINGAN KCU CIREBON KUNINGAN KAB. KUNINGAN KCU CIREBON CILIMUS KOTA CIREBON KCU CIREBON KEJAKSAN KAB. CIREBON KCU CIREBON PLUMBON KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON KLINIK PRAGA MEDIKA KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON SINDANG KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON LOSARANG KAB. CIREBON KCU CIREBON PANGURAGAN KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON PASEKAN KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON PATROL KAB. KUNINGAN KCU CIREBON SUKAMULYA KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON BONGAS KAB. CIREBON KCU CIREBON ASTANAJAPURA KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON ANJATAN KAB. CIREBON KCU CIREBON TEGALGUBUG KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON KERTASEMAYA KAB. CIREBON KCU CIREBON SUMBER KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON DRUNTEN WETAN KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON JATIBARANG KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON LISFAYENI, DR KAB. CIREBON KCU CIREBON SIDAMULYA KOTA CIREBON KCU CIREBON KALITANJUNG FKTP PERUJUK TERBANYAK

30 DATI II Realisasi Rasio Persalina n Normal di FKTP Target 2015 PROGRESS MONITORING OPTIMALISASI PERSALINAN NORMAL DI FKTP Kasus Persalinan di FKTP 2015 Kasus Persalinan di FKRTL Capaian rasio persalinan normal Februari a b c d e f=d/(d+e)x100% KOTA CIREBON 5,71% ,67% KAB CIREBON 37,28% ,14% KAB INDRAMAYU 37,06% 26,08% ,27% KAB KUNINGAN 14,26% ,55% KCU CIREBON 23,58% ,66%

31 Data kasus persalinan normal terbanyak di FKTP KLOK Total Persalinan FKTP 2014 Total Persalinan FKRTL a b c d=b/(b+c) % total persalinan FKTP e 2015 Total persalinan FKRTL f % g=e/(e+f) KOTA CIREBON ,92% ,67% KAB CIREBON ,10% ,14% KAB INDRAMAYU ,10% ,27% KAB KUNINGAN ,69% ,55% KCU CIREBON ,13% ,32%

32 Data RS dgn Kasus Persalinan Normal Terbesar N0 KLOK Nama FKRTL Jmlh Kasus Biaya 1 KAB CIREBON BADAN RSUD WALED KAB INDRAMAYURSUD INDRAMAYU KAB KUNINGAN RSUD 45 KUNINGAN KAB CIREBON BADAN RSUD ARJAWINANGUN KAB CIREBON RS Tiar Medika KAB KUNINGAN RS WIJAYA KUSUMAH KOTA CIREBON RS TK III CIREMAI KAB KUNINGAN RSU Kuningan Medical Center KOTA CIREBON RSUD GUNUNG JATI KAB CIREBON RS MITRA PLUMBON KAB KUNINGAN RSUD Linggarjati KOTA CIREBON RS PELABUHAN KAB CIREBON RS SUMBER WARAS KOTA CIREBON RSIA SUMBER KASIH KOTA CIREBON RSB MUHAMMADIYAH KODYA CIREBON KAB INDRAMAYURS BHAYANGKARA INDRAMAYU KAB INDRAMAYURSU PERMATA MEDICAL CENTER KAB KUNINGAN RS JUANDA KAB KUNINGAN RSU EL-SYIFA Sumber Data : BOA

33 RJTL & RITL

34 Trend Biaya RJTL 3,500,000,000 3,000,000,000 2,500,000,000 2,000,000,000 1,500,000,000 1,000,000, ,000,000 - BKPM CIREMAI GUNUNG JATI MUHAMMADIYAH MEDIMAS BUDI ASTA SUMBER KASIH PELABUHAN BUDI LUHUR DES JAN FEB

35 Trend UnitCost RJTL 350, , , , , ,000 DES JAN FEB 50,000 -

36 Trend Kasus RITL 1,600 1,400 1,200 1, DES JAN FEB 200 -

37 Trend Biaya RITL 9,000,000,000 8,000,000,000 7,000,000,000 6,000,000,000 5,000,000,000 4,000,000,000 3,000,000,000 DES JAN FEB 2,000,000,000 1,000,000,000 -

38 Trend UnitCost RITL 9,000,000 8,000,000 7,000,000 6,000,000 5,000,000 4,000,000 3,000,000 2,000,000 DES JAN FEB 1,000,000 -

39 PERMASALAHAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

40 No PERMASALAHAN Solusi / Tindak lanjut / POA Diskusi 1 Rujukan Non Spesialistik Masih tinggi 1. Sinergitas antara FKTP dan FKRTL. - FKTP tidak merujuk kasus RS melakukan rujukan balik terhadap kasus yang stabil. 2 Rawat Inap di Tingkat Lanjut / RS Tinggi 1. Perluasan Puskesmas DTP 2. Penambahan RS Kerjasama 3. Indikasi Fraud : Upcoding, Undertreatment, over 1.Utilisasi Review utilisation 2. Optimalisasi Tim Kendali Mutu Kendali Biaya RS 3. Workshop Ina CBGs untk Verifikator & Koder RS TKMKB Belum Optimal 1. Pertemuan Rutin 2. Melakukan Audit Medis 5. Penyelesaian Klaim Pending 3. Memberikan Rekomendasi terhadap Kasus Medis

41

42 Pengertian Fraud dalam JKN Tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan dari sistim pembiayaan jaminan kesehatan nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

43 Fraud dapat terjadi: Peserta Provider (FKTP, FKRTL, dll) Penyelenggara (BPJS) Industri Farmasi

44 Bentuk-Bentuk Potensi Fraud di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) meliputi: 1. Upcoding 2. Cloning 3. Phantom billing 4. Inflated bills 5. Service unbundling or fragmentation 6. Self-referral 7. Repeat billing 8. Length of stay 9. Type of room charge 10. Cancelled services 11. No medical value 12. Standard of care 13. Unnecessary treatment 14. Phantom Visit 15. Phantom procedur 16. Readmisi 17. Manipulasi tanggal pelayanan 18. Melakukan rujukan untuk keuntungan pihak tertentu

45 Bentuk-Bentuk Potensi Fraud di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 1. Memanfatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan. 2. Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara non kapitasi. 3. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL. 4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah terjamin dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan. 5. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu;

46 Bentuk-Bentuk Potensi Fraud Pada Peserta Pemalsuan identitas Unnecessary services

47 Bentuk-Bentuk Potensi Fraud Pada BPJS Kesehatan Kolusi antara RS dengan verifikator Mengurangi benefit Mengarahkan peserta ke FKTP tertentu Penyimpangan pada proses credentialing

48 Bentuk-Bentuk Potensi Fraud Pada Industri Farmasi Ketidaktersediaan obat (ada permainan stock obat) Keterlambatan distribusi obat

49 POKOK-POKOK MASALAH 1. Standarisasi 2. Pemahaman (Konsep Pembayaran & Fraud) 3. Monitoring & Evaluasi 4. Penyelesaian Masalah & Penetapan Fraud 5. Peran Dinkes & SPI 6. Nilai nilai budaya/etika organisasi

50 STANDARISASI INPUT ISSUE/MASALAH 1 Belum ada pedoman pencegahan fraud dan Monev 2 Sudah ada beberapa pedoman, namun belum sempurna (Juknis INA CBG s, Manlak JKN, Verifikasi) 3 Belum sempurnanya besaran tarif 4 Belum terakomodasinya pelayanan pelayanan baru pada tarif yang berlaku SOLUSI Ada pedoman pencegahan fraud dan Monev Disempurnakan (Reviu berkala) Tarif ditinjau kembali secara berkala Layanan baru harus dilaporkan ke Tim HTA Kemenkes dan Tim Tarif untuk mendapatkan KEWENAN GAN WAKTU PELAKSANAAN Kemenkes Maret 2015 Kemenkes & BPJSK Juni - Agustus 2015 Kemenkes November 2015 Kemenkes Sesuai dengan usulan

51 STANDARISASI INPUT (2) ISSUE/MASALAH Belum lengkapnya: SOLUSI KEWENANGAN WAKTU 1. PNPK Dilengkapi PNPK Kemenkes Sesuai roadmap Ditjen BUK 2. PPK Dilengkapi PPK RS Sesuai roadmap Ditjen BUK 3. CP Dilengkapi CP untuk kasus-kasus tertentu RS Sesuai roadmap Ditjen BUK

52 STANDARISASI PROSES ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU Pemahaman terhadap standar input Sosialisasi & Pelatihan Kemenkes, BPJSK April-Des 2015 Pemahaman terhadap konsep pembayaran INA CBG s Sosialisasi & Pelatihan Kemenkes, BPJSK September Des 2015 Pemahaman tentang fraud Sosialisasi & Pelatihan Kemenkes, BPJSK April Des 2015 Kepatuhan terhadap standar yang terkait dengan pencegahan fraud Feedback & Monev Kemenkes, Dinkes & BPJSK April Des 2015

53 STANDARISASI OUTPUT ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU Belum dilakukan analisis pada beberapa aspek (misalnya: coding) Dilakukan analisis coding terhadap potensi upcoding & undercoding RS, Dinkes & Kemenkes Juli Sept 2015 Belum ada survei tentang iur biaya pada pasien yang menerima benefit sesuai haknya Dilakukan survei terhadap RS dan Pasien Dinkes, Kemenkes & BPJS Kesehatan Juli Sept 2015

54 PENYELESAIAN MASALAH & PENETAPAN FRAUD ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU Belum dilibatkannya Dinkes, Organisasi Profesi,Asosiasi Faskes, BPJS Kesehatan & Peserta dalam penyelesaian masalah & penetapan fraud Ada regulasi dan Tim meliputi: Dinkes, Organisasi Profesi, Asosiasi Faskes, BPJS Kesehatan & Peserta Dinkes Prov, Kab/Kota April 2015

55 PERAN DINAS KESEHATAN & SPI ISSUE/MASALAH Dinkes belum berperan di dalam pencegahan fraud dan penyelesaian masalah yang berpotensi terjadinya fraud SPI belum berperan di dalam pencegahan fraud dan penyelesaian masalah yang berpotensi terjadinya fraud di internal RS SOLUSI Dinkes membentuk Tim di level Provinsi, Kabupaten/Kota dengan melibatkan pihak-pihak terkait dengan peran pengawasan, penetapan fraud & penyelesaian Menambahkan Tupoksi SPI dalam peran pencegahan fraud KEWENANGAN Dinkes Prov, Kab/Kota WAKTU April 2015 RS April 2015

56 NILAI NILAI BUDAYA/ETIKA ORGANISASI ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU RS belum membangun nilai-nilai budaya/etika organisasi untuk mencegah fraud Teladan dari Pimpinan RS, Kebijakan RS untuk pencegahan s.d sanksi, sosialisasi potensi-potensi fraud dan upaya upaya yang dilakukan RS April Des 2015

57 POTENSI FRAUD DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

58 POTENSI FRAUD DI FKTP NO ISUE/ MASALAH 1. Pemanfaatan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan SOLUSI/ STRATEGI 1. Perlu sosialisasi berbagai macam peraturan perundangundangan yang berlaku. 2. Perlu role model pengelolaan dana kapitasi yang benar. RENCANA AKSI 2015 KAB/KOTA PROVINSI PUSAT Implement asi penyiapan puskesmas TOT ke Kab/Kota TOT ke provinsi

59 POTENSI FRAUD DI FKTP NO ISUE/MASALAH 2. Memanipulasi klaim pd pelayanan yg dibayar secara non kapitasi 3. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL SOLUSI/ STRATEGI Perlu verifikasi yang ketat dengan melibatkan dinkes Regionalisasi sistem rujukan oleh dinkes Dikuatkan dengan peraturan bup/wakot RENCANA AKSI 2015 KAB/KOTA PROVINSI PUSAT Membentuk tim verifikasi Membuat perbup/perw ako Melakukan bimtek dan supervisi Melakukan bimtek dan supervisi Koordina si dgn BPJS Membuat, mempert egas & mensosia lisasikan regionalis asi sistem rujukan

60 POTENSI FRAUD DI FKTP NO ISUE/MASALAH SOLUSI/ STRATEGI 4. Menarik biaya dari peserta yg seharusnya telah terjamin dalam biaya kapitasi dan non kapitasi sesuai dgn standar tarif yg ditentukan 5. Melakukan rujukan pasien yg tidak sesuai dengan tujuan utk memperoleh keuntungan tertentu Perlu edaran dari kepala daerah untuk tidak menarik biaya bagi peserta JKN di FKTP Mematuhi sistem rujukan yg sudah ditetapkan. Meningkatkan sistem pengawasan dari BPJS dan Dinkes. KAB/KOT A Membuat edaran kepala daerah dan penegaka n aturan Pengawas an dan penegaka n aturan RENCANA AKSI 2015 PROVINSI Melakukan bimtek dan supervisi d an penegakan aturan Pengawas an dan penegakan aturan PUSAT Penegakan aturan Pengawas an dan penegakan aturan

61 POTENSI FRAUD DI FKTP NO ISUE/MASALAH 6. Praktek mandiri melakukan upaya menarik peserta PBI dari PKM ke Praktek mandiri. 7. Upaya promotif preventif berupa imunisasi, pemeriksaan BTA, pemeriksaan darah malaria di klinik mandiri dilemparkan ke PKM. SOLUSI/ STRATEGI Perlu pengaturan yang lebih teknis tentang aturan perpindahan peserta PBI. Mempertegas regulasi. RENCANA AKSI 2015 KAB/KOTA PROVINSI PUSAT Sosialisasi ke FKTP Sosialisasi ke FKTP swasta TOT ke kab/kota TOT ke kab/kota Membuat aturan teknis Membuat aturan teknis

62 POTENSI FRAUD DI FKTP NO ISUE/MASALAH 8. Dari sisi BPJS: Peserta yg baru mendaftar langsung diarahkan ke PKM 9. Peserta tahutahu dipindahkan dari swasta ke PKM SOLUSI/ STRATEGI Penguatan regulasi kepesertaa n khusus terkait dengan pendaftaran ke FKTP. Harus ada koordinasi dengan Dinkes. KAB/KOTA Koordinasi dengan BPJS melalui forum kemitraan BPJS RENCANA AKSI 2015 PROVIN SI Penguat an forum kemitraa n BPJS PUSAT Membuat aturan teknis

63 POTENSI FRAUD DI FKTP NO ISUE/MASALA H 10. Klaim puskesmas non kapitasi tidak dibayar oleh BPJS 11. Pembayaran kapitasi tidak dibayar sesuai dengan ketentuan perundangundangan SOLUSI/ STRATEGI Mempertegas regulasi tentang pembayaran non kapitasi dan kapitasi RENCANA AKSI 2015 KAB/KOTA PROVINSI PUSAT Sosialisasi pada FKTP TOT sosialisasi pada kab/kota 1. Melakukan review dan perubahan terkait regulasi tentang pembayaran non kapitasi dan kapitasi. 2. Melakukan review dan perubahan terkait regulasi tentang pembayaran non kapitasi dan kapitasi.

64 REKOMENDASI 1. PKS antara swasta dgn BPJS diharapkan melalui Dinkes, karena kalau ada masalah mereka akan datang ke dinkes. 2. Penggunaan dana kapitasi di PKM diatur secara ketat oleh pusat. 3. Pembentukan Tim Anti Fraud di Dinkes Provinsi dan Dinkes Kab/Kota dengan melibatkan organisasi profesi, BPJS dan lintas sektor terkait. 4. Perlu adanya anggaran pengelolaan program JKN di Dinkes Prov, Kabupaten/Kota