TANDA TERIMA BERKAS REGISTRASI MAHASISWA BARU 2019/2020

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "TANDA TERIMA BERKAS REGISTRASI MAHASISWA BARU 2019/2020"

Utami Rachman
4 tahun lalu
Tontonan:

1 TANDA TERIMA BERKAS REGISTRASI MAHASISWA BARU 019/00 No Pendaftaran : - Gelombang : N a m a : No Mahasiswa : ( N o m o r M a h a s i s w a d i i s i o l e h p e t u g a s ) Program Studi : Telah menyerahkan persyaratan sebagai berikut : Mengisi Formulir biodata & Surat Pernyataan Bermeterai FC. Ijasah SLTA legalisir, lembar *) FC. Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir/SK. Pegawai, lembar FC. KTP 3 lembar *) FC. Kartu Keluarga sebanyak lembar *) Surat Keterangan Sehat FC SKCK yang masih berlaku sebanyak 1 lembar Bukti Penyerahan Kwitansi Pembayaran asli dari Biro Administrasi Keuangan Mengisi formulir permohonan KTM Foto berwarna latar belakang biru 3 x, sebanyak 3 lembar Foto berwarna latar belakang biru x 3, sebanyak 1 lembar Menyerahkan CD yang berisi scan Ijasah, Akte kelahiran, KTP, dan pas foto Ukuran jas almamater : Syarat tambahan khusus calon mahasiswa pindahan/transfer : FC. Ijasah Diploma/Surat Keterangan Pernah Kuliah, 3 lembar FC. Transkrip Nilai legalisir, 3 lembar Daftar Konversi Nilai (dari prodi), 3 lembar Yogyakarta, Petugas, *) Wajib dilampirkan pada waktu pemberkasan pertama kali

I. IDENTITAS 1 FORMULIR ISIAN DATA MAHASISWA BARU UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 019 / 00 Nomor Tes Pendaftaran 1 9 - Nomor Pokok Mahasiswa (Di isi petugas) 1 9 1 3 Fakultas FKIP

2 I. IDENTITAS 1 FORMULIR ISIAN DATA MAHASISWA BARU UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 019 / 00 Nomor Tes Pendaftaran Nomor Pokok Mahasiswa (Di isi petugas) Fakultas FKIP (Fakultas Keguruan & Ilmu Pendidikan) Fakultas Teknik Program Magister Fakultas Ekonomi Fakultas Pertanian Program studi 5 Basis Regristrasi (kelas) Pagi Malam Nama Lengkap 7 Tempat Lahir Tanggal Lahir 9 No KTP / NIK 10 Kabupaten 11 1 Kewarganegaraan WNI WNA NEGARA 13 Agama 1 Status sipil Belum Menikah Menikah 1 Alamat Mahasiswa 15 Alamat A. Alamat Mahasiswa Asal A. Alamat Asal Duda Janda Alamat Desa / Kelurahan NO : RT : RW : Kecamatan Kota / Kabupaten *) Telepon / HP B. Alamat Tinggal di DIY (Kost / Kontrakan) Alamat Desa / Kelurahan NO : RT : RW : II PENDIDIKAN A. REGULER Kecamatan Kota / Kabupaten *) Telepon / HP 1 Nama SMA asal 3 5 Tahun Lulus SMA asal Status SMA asal Jenis SMK, Bila berasal dari SMK (Misal SMEA, STM, dsb.) Bagian / Jurusan Lokasi SMU / SMK Kejuruan Alamat SMA / SMK asal Kota / Kabupaten *)

3 B. KONVERSI (Hanya di isi calon mahasiswa yang pernah menempuh D1 / D / D3 / D / S1) Isian data mahasiswa lembar ke 1 Tingkat Kemajuan Akademika : Total SKS yang harus diselesaikan Total SKS yang sudah diselesaikan s/d saat ini Riwayat Study Tahun masuk perguruan tinggi asal Nama perguruan tinggi asal Program studi SKS SKS Jenjang Program D1 D D3 D S1 Nomor mahasiswa asal Total SKS yang telah diakui (Terkonversi) SKS III KELUARGA 1 Nama lengkap ayah No KTP Ayah Keterangan 1 Masih Hidup Sudah Meninggal Nama lengkap ibu No KTP Ibu Keterangan 1 Masih Hidup Sudah Meninggal 3 Alamat orang tua Jalan dan Nomor Rumah Desa / Kelurahan Kecamatan Kota / Kabupaten *) Telepon / HP RT : Kode Pos NO : RW : Pendidikan Ayah (Pilih salah satu) 1 Tidak tamat SD 3 Tamat SMP / SLTP 5 Diploma 7 Sarjana Tamat SD Tamat SMA / SMTA Sarjana Muda Pasca Sarjana 9 Doktor Pendidikan Ibu (Pilih salah satu) 1 Tidak tamat SD 3 Tamat SMP / SLTP 5 Diploma 7 Sarjana Tamat SD Tamat SMA / SMTA Sarjana Muda Pasca Sarjana 9 Doktor Pekerjaan orang tua (Jika sudah meninggal, di isi dengan pekerjaan terakhir semasa hidupnya) Ayah (Pilih salah satu) 1 PNS 3 Pensiunan 5 Pegawai Swasta 7 Tidak Bekerja Ibu (Pilih salah satu) 1 PNS 3 Pensiunan 5 Pegawai Swasta 7 Tidak Bekerja TNI / POLRI Petani Usaha Sendiri / Wiraswasta Lain-lain, Sebutkan : TNI / POLRI Petani Usaha Sendiri / Wiraswasta Lain-lain, Sebutkan :

4 IV UMUM 1 Jenis tempat tinggal saudara saat ini 1 Asrama Swasta 3 Rumah sendiri / Keluarga Kamar sewa / KOST Isian data mahasiswa lembar ke 3 Asrama organisasi 5 Lain-Lain, sebutkan :.. Apakah saudara saat ini disamping 1 Ya kuliah juga bekerja? Tidak Jika YA, Bekerja sebagai : 1 PNS 3 Pensiunan 5 Pegawai Swasta 7 Tidak Bekerja TNI / POLRI Petani Usaha Sendiri / Wiraswasta Lain-lain, Sebutkan : 3 5 NIP / NIS Nama Kantor / Instansi Alamat Kantor / Instansi Telepon kantor Kemampuan memahami text box 1 Sepenuhnya memahami Mudah untuk memahami bahasa asing (Khususnya yang - 3 Cukup mudah memahami masih susah untuk memahami bersangkutan dengan bidang study saudara 5 Sama sekali tidak memahami 7 Kunjungan ke perpustakaan 1 Sering Jarang 3 Tidak pernah Keterlibatan dalam kegiatan akademis diluar kuliah seperti diskusi, presentasi karya ilmiah, organisasi kemahasiswaan dsb : 1 Aktif 3 Kurang aktif Cukup aktif Tidak pernah mengikuti 9 Keterlibatan dalam kegiatan 1 Aktif Cukup aktif Keolahragaan 3 Kurang aktif Tidak pernah mengikuti 10 Keterlibatan dalam kegiatan 1 Aktif Cukup aktif Kesenian 3 Kurang aktif Tidak pernah mengikuti 11 Sumber biaya terbesar untuk study 1 Orang tua / Wali Beasiswa 3 Ikatan Dinas 5 Penghasilan sendiri Tunjangan tugas belajar Lain-lain, Sebutkan.. 1 Status beasiswa (Bila saudara menerima beasiswa / tunjangan) : 1 Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Ikatan dinas / Tugas Belajar 3 Yayasan supersemar 5 Jurusan langka Pemerintah Daerah Lembaga lain, Sebutkan 13 Alamat surat menyurat Jalan / Blok / Gang RT / RW / Nomor Rumah Kecamatan Kota / Kabupaten *) (DI ISI DENGAN LENGKAP DAN JELAS) RT: RW: NO : Kode Pos Telepon / HP Yogyakarta, Data telah di isi dengan sebenarnya oleh Mahasiswa yang bersangkutan : Tanda Tangan ( )

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama No. Pendaftaran Program studi Fakultas No. Telepon :.. :.... :. :.. :.... Dengan ini saya menyatakan bahwa : 1 3 Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam kegiatan sebagai penyimpan / pengedar / penjual / pemakai narkotika / psikotropika dan zat aditif lainnya. Jika ternyata saya terlibat kegiatan tersebut pada butir 1, maka saya bersedia dikeluarkan dari status saya sebagai mahasiswa Universitas PGRI Yogyakarta. Sanggup menyelesaikan studi maksimal 1 Semester (7 Tahun) bagi mahasiswa S1 dan maksimal semester ( Tahun) bagi mahasiswa S. Apabila batas waktu yang sudah ditentukan tidak dapat menyelesaikan studinya, maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku dari Universitas PGRI Yogyakarta. Menyerahkan kekurangan berkas : FC Ijasah SLTA legalisir lembar FC Akte Kelahiran lembar FC KTP 3 lembar FC Kartu Keluarga Lembar FC SKCK yang masih berlaku, dan telah dilegalisir Foto berwarna 3 x sebanyak 3 lembar Foto berwarna x 3 sebanyak 1 lembar Menyerahkan CD yang berisi scan Ijasah, Akte kelahiran, KTP dan pas foto Surat keterangan sehat Mengisi dan mengumpulkan formulir permohonan KTM FC Transkrip nilai legalisir 3 lembar (khusus mahasiswa pindahan) Saya sanggup melengkapi kekurangan berkas tersebut paling lambat tanggal Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta,.. Yang menyatakan Meterai Rp..000 ( )

8 SURAT PERNYATAAN Kesanggupan Menyelesaikan Masa Studi Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Nomor Pendaftaran Program Studi Fakultas Menyatakan bahwa saya sanggup untuk menempuh studi di Universitas PGRI Yogyakarta dengan lama studi sebanyak 1 semester untuk Program Sarjana (S1) dan lama studi sebanyak semester untuk Program Pascasarjana (S). Apabila pada lama studi yang telah ditentukan tersebut saya belum lulus, saya bersedia mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas PGRI Yogyakarta atau menerima sanksi sesuai peraturan yang ada. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran penuh tanpa paksaan, dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta,. 019 Calon mahasiswa, Materai 000 (.) No. HP:

9 SURAT PERNYATAAN Kesanggupan Mentaati Taat Tertib Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Program studi Nomor Pendaftaran Alamat Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi semua peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh pihak Universitas PGRI Yogyakarta, dan apabila di lain waktu saya melanggar peraturan yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku oleh pihak Universitas PGRI Yogyakarta. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran penuh tanpa paksaan, dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta, 019 Hormat saya, Materai 000 (...) No. HP:

10 SURAT PERNYATAAN Kesediaan Mengikuti Kegiatan Wajib SKPI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No Pendaftaran Program Studi Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti segala kegiatan yang diwajibkan dalam Surat Keterangan Pendamping Ijazah (SKPI) sesuai dengan aturan yang berlaku di lingkungan Universitas PGRI Yogyakarta. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari terbukti, saya tidak memenuhi syarat tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi atau hukuman yang berlaku di lingkungan Universitas PGRI Yogyakarta. Yogyakarta,. 019 Calon Mahasiswa, Materai 000 ( ) No. HP:

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PRESTASI

Lampiran VIII. SK. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Nomor : 002/SK/K/STIE-TN/XI/2016 Tanggal : 01 November 2016 FORM BEAPRE.2017 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PRESTASI SEKOLAH