PERMOHONAN MENDAFTAR PADA SEKOLAH PASCASARJANA (Harap diisi dengan huruf cetak) 1. Nama :...

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "PERMOHONAN MENDAFTAR PADA SEKOLAH PASCASARJANA (Harap diisi dengan huruf cetak) 1. Nama :..."

Doddy Kusnadi
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Formulir A PERMOHONAN MENDAFTAR PADA (Harap diisi dengan huruf cetak) 1. Nama :... Tempat lahir : Tanggal lahir : Kewarganegaraan : Indonesia Asing Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Status perkawinan : Kawin Belum kawin Janda/duda Nama Gadis Ibu Kandung :... Alamat Tetap (untuk surat menyurat/komunikasi dalam proses seleksi) : Jalan :... Kelurahan/Desa :..... Kecamatan:... Kabupaten/Kodya :..... Propinsi:... Nomor KTP : Telepon : Fax. HP : Kode Pos Status pekerjaan: Dosen PTN Dosen PTS Pegawai Pemda/Departemen Perusahaan Swasta Belum Bekerja Lain-lain, sebutkan... NIP/NIK Nama Instansi : (wajib diisi) Alamat :... Jalan :... Kelurahan/Desa :... Kecamatan:... Kabupaten/Kodya :... Propinsi:... Telepon : Fax. Kode Pos : Riwayat Pendidikan: : a. Strata Sarjana (S1) : Tanggal Lulus S1 : Nama Perguruan Tinggi :...(ditulis lengkap) Fakultas :... Program Studi :... Alamat perguruan Tinggi :... Jalan :.Kota :.. Status Akreditasi : U A B C D T IPK :, Jumlah SKS : Gelar S1 :.. Apakah pendidikan S1 Sdr. diperoleh melalui alih jenjang dari diploma? (Ya/tidak) b. Strata Magister (S2) : Tanggal Lulus S2 : Nama Perguruan Tinggi :...(ditulis lengkap) Fakultas :... Program Studi :... Alamat perguruan Tinggi :... Jalan :.Kota :.. Status Akreditasi : U A B C D T IPK :, Jumlah SKS : Gelar S2 :.. ii

2 4. a. Strata pendidikan yang ingin diikuti : Magister Magister Profesional Doktor Jalur Perkuliahan (by Course) Doktor Jalur Penelitian (by Research) b. Pilihan Mayor (tuliskan Nomor Sandi Mayor, lihat Lampiran 1) : (pilihan pertama) (pilihan kedua) c. Pilihan Program Profesional (bagi pelamar Program Profesional) : a. Pernah mendaftarkan diri di Sekolah Pascasarjana IPB?, tahun a. Akan melamar untuk memperoleh beasiswa dari instansi tertentu: Jika ya, sebutkan: Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS) Beasiswa Depdiknas selain BPPS, sebutkan :... Beasiswa Departemen selain Depdiknas, sebutkan :... Beasiswa Yayasan, PTS, instansi swasta :... b. Surat pernyataan biaya pendidikan (sendiri/perorangan/yayasan, tercantum dalam Formulir D dan lampiran surat keterangan penghasilan, akte pendirian perusahaan/yayasan, atau dokumen lain yang relevan) saya sertakan pada form pendaftaran : 7. Jika pernah mengikuti test international/institutional TOEFL dan TPA, sebutkan jenis test dan skor yang anda peroleh: a. TOEFL, skor Tanggal : Jenis dan Penyelenggara Test :... b. TPA, skor... Tanggal : (wajib melampirkan bagi calon mahasiswa dengan IPK dibawah standar) Jenis dan Penyelenggara Test : a. Publikasi karya ilmiah di salah satu jurnal yang telah terakreditasi?, terperinci di form B Lampirkan hasil bukti test! Lampirkan bukti hasil test! b. Jika ya, sebutkan judul, jurnal & akreditasi. Lampirkan foto kopi publikasi ilmiah bagi pelamar Program Doktor. 9. Surat rekomendasi dari tiga orang yang mengetahui kemampuan akademik saya (tertuang dalam ) saya lampirkan : 10. Sinopsis Rencana Penelitian saya (Uraian tentang latar belakang, kerangka pemikiran, hipotesis, pendekatan dan metodologi, maksimal 5 halaman) saya lampirkan : Judul skripsi S1 (bagi calon mahasiswa S2) serta judul skripsi S1 dan judul tesis S2 (calon mahasiswa S3) sewaktu di Perguruan Tinggi asal : Judul Skripsi : Judul Tesis : Dengan ini saya mohon agar didaftarkan sebagai calon mahasiswa Sekolah Pascasarjana Tahun Akademik.../... Saya pun menyatakan bahwa semua keterangan tersebut adalah benar dan lengkap. Saya setuju bahwa berkas-berkas lamaran tersebut menjadi milik Sekolah Pascasarjana IPB...., Yang bersangkutan, (... ) iii

3 Nama :. Nama : Jabatan :. Jabatan : Instansi :. Instansi :... Tanggal :... iv

4 Nama :. Nama : Jabatan :. Jabatan : Instansi :. Instansi :... Tanggal :... v

5 Nama :. Nama : Jabatan :. Jabatan : Instansi :. Instansi :... Tanggal :... vi

dokumen-dokumen yang mirip

PENDAFTARAN BAGI MAHASISWA PROGRAM SINERGI S1-S2 (FAST TRACK) TAHUN AKADEMIK 2012/2013

PENDAFTARAN BAGI MAHASISWA PROGRAM SINERGI S1-S2 (FAST TRACK) TAHUN AKADEMIK 2012/2013 Program untuk mengintegrasikan S1 dan S2 agar dapat meluluskan Magister dalam waktu 5 tahun dengan tetap mengedepankan