DATA PENGAJUAN CALON PENERIMA BEASISWA PPA / BBP-PPA FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN TAHUN 2014

Transkripsi

1 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS PERTANIAN Alamat Jl. dr. Soeparno 61Karangwangkal Telp/Fax Purwokerto Website //.faperta.unsoed.ac.id. DATA PENGAJUAN CALON PENERIMA BEASISWA PPA / BBP-PPA FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN TAHUN 2014 Yang bertanda tangan di bawah ini, 01. Nama Lengkap 02. N I M / Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita *) 03. Tempat, Tanggal Lahir Alamat Asal 05. Alamat Kost 06. Alamat 07. Fakultas 08. Program studi 09. Jurusan 10. Semester/ Tahun Angkatan... / Indeks Prestasi Komulatif (IPK) SKS yang telah diambil Nomor Rekening / Bank 14. Nama Ayah 15. Nama Ibu 16. Pekerjaan Ayah 17. Pekerjaan Ibu 18. Penghasilan Ayah Rp Penghasilan Ibu Rp Jumlah Penghasilan Orang Tua Rp Tanggungan Keluarga orang 22. Alamat Orang Tua Status Beasiswa 1. Perpanjangan 2. Baru *) 24. Pernah mendapat Beasiswa... Kali, Tahun...,...,... Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas Keterangan *) Pilih dengan melingkari, KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN **) Nama harus sama dengan nama pada buku Rekening Telp / HP Pertanian S1 2. D3 *)... ** ). 1. Hidup 2. Meninggal *) 1. Hidup 2. Meninggal *) Mengetahui Pembantu Dekan III, Purwokerto, Maret Pemohon, Dr.Ir. V. Prihananto, M.Si...

2 Kepada Yth. Rektor Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto. Berkenaan dengan adanya tawaran beasiswa PPA/BBP-PPA, maka dengan ini kami.. NIM.. Program Studi.. mengajukan permohonan dengan rincian sebagai berikut 1. Blangko Pengajuan Beasiswa 2. Biodata Mahasiswa 3 Surat pernyataan tidak sedang menerima/diusulkan menerima Beasiswa / keringanan SPP/ UKT /bantuan biaya untuk studi dari lembaga lain 4. Foto Copy Transkrip/ KHS Terakhir (IPK Min.3,00 untuk PPA dan IPK Min 2,75untuk BBP-PPA) yang dilegalisir 5. Foto copy kartu keluarga (KK) 6 Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM ) 7. Foto copy Rekening BNI 1946 cabang Unsoed 8. Surat keterangan Penghasilan orang Tua (disyahkan oleh yang berwenang) 9. CV Kegiatan Mahasiswa 10. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas Ada Tidak ada Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak mempertimbangkan permohonan ini, kami sampaikan terima kasih. Mengetahui Pembantu Dekan III, Purwokerto, Maret 2014 Pemohon, Dr.Ir. V. Prihananto, M.Si *) = Beri tanda V pada tempat yang sesuai

3 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS PERTANIAN Alamat Jl. dr. Soeparno 61Karangwangkal Telp/Fax Purwokerto Website //.faperta.unsoed.ac.id. SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini N.I.P. Pangkat/ Golongan Jabatan Pada Dr. Ir. V. PRIHANANTO, M.Si Pembina / Lektor Kepala / IV-a Pembantu Dekan III Fakultas Pertanian Universitas Jenderal Soedirman menerangkan dengan sesungguhnya bahwa N.I.M. Angkatan/ SKS Program Studi Pada tahun 2014 benar-benar terdaftar sebagai mahasiswa aktif Fakultas Pertanian UNSOED, sedang tidak menerima Beasiswa / diusulkan menerima Beasiswa / keringanan SPP / keringanan UKT / bantuan biaya untuk studi dari lembaga lain dan surat keterangan ini dibuat guna melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kemudian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Purwokerto, Maret 2014 Pembantu Dekan III, Dr. Ir. V. PRIHANANTO, M.Si.

4 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini... Pekerjaan... Alamat... Adalah orang tua dari Mahasiswa... N I M... Program Studi... Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa penghasilan saya selama satu bulan besarnya Rp.... (...) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya tidak benar saya rela beasiswa anak saya dibatalkan. Mengetahui Kepala Desa /Lurah Desa / Kelurahan... (...).,.2014 Yang menyatakan, Materai (.. ) Nama Orang tua Mahasiswa Catatan Blangko ini Khusus Bagi Mahasiswa Yang Orang tuanya Non PNS

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama NIM Tahun Angkatan Program Studi Jurusan Fakultas Menerangkan bahwa pada tahun 2014 adalah benar-benar sedang tidak menerima Beasiswa/diusulkan menerima Beasiswa / keringanan SPP/ keringanan UKT /bantuan biaya untuk studi dari lembaga lain. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar maka saya bersedia dikenai sanksi. Purwokerto, Yang menyatakan,..

6 CURICULUM VITAE KEGIATAN MAHASISWA Contoh (tidak untuk diisi) 1. Nama. 2. NIM. 3. Program Studi. 4. SKS/Angkatan. A. Kegiatan yang pernah diiukti No Nama Kegiatan Tempat Status Tahun B. Organisasi Kemahasiswaan yang diikuti No Nama Organisasi Status Keterangan C. Prestasi yang Pernah Diperoleh No Jenis Prestasi Tingkat Tahun Keterangan Purwokerto, 2014 Yang menyatakan, (.)

7 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS PERTANIAN Alamat Jl. Drs. Soeparno Karangwangkal Telp/Fax Purwokerto SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini N.I.P. Pangkat/ Golongan Jabatan Pada Dr. Ir. V. PRIHANANTO, M.Si Pembina / Lektor Kepala / IV-a Pembantu Dekan III Fakultas Pertanian Universitas Jenderal Soedirman menerangkan dengan sesungguhnya bahwa N.I.M. Angkatan/ SKS Program Studi benar-benar mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Jenderal Soedirman, pada tahun akademik 2013/2014 masih aktif kuliah. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya guna melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa PPA / BBP-PPA kemudian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Purwokerto, Maret Pembantu Dekan III, Dr. Ir. V.PRIHANANTO,M.Si.