- PDF Free Download

Transkripsi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24 FORMULIR PERNYATAAN PENDAFTARAN ULANG Format pengisian diketik ulang Saya yang bertandangan di bawah ini : Nama Lengkap : Tempat/Tanggal Lahir : NIP : Golongan : Unit Kerja/Satminkal : Alamat Kantor : Alamat Tempat Tinggal : Nomor HP : No. Telp Kantor : No. Faks Kantor : No. KTP/Identitas : Diterima di Program Studi : Perguruan Tinggi : Menyatakan bahwa saya bersedia melakukan pendaftaran ulang untuk mengikuti pendidikan sesuai dengan program studi tersebut diatas sebagai hasil dari Seleksi Penerimaan Calon Karyasiswa Beasiswa Pendidikan Kedinasan dan Vokasi Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Ajaran 2015 dan saya tidak akan mengundurkan diri dari program pendidikan tersebut...., Materai (nama peserta lulus)... NIP....

25 Harap kembali diketik KOP KANTOR YBS SURAT PERSETUJUAN ATASAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : (Nama Pimpinan) NIP : Jabatan : (Jabatan Pimpinan) Instansi : Dengan ini menyetujui: Nama : (Nama Peserta) NIP : Jabatan : (Jabatan Peserta) Instansi : untuk mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Kedinasan dan Vokasi Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat jenjang diploma/sarjana/pascasarjana S2 pada : Perguruan Tinggi : Jenjang : DIII / DIV / S1 / S2 *) Nama Program Studi : Tahun : Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. (nama kota), Pimpinan Instansi Peserta, (Tuliskan Jabatannya) ttd + stempel (...) (...) ( ) NIP. NIP. *) Pilih salah satu

26 Harap kembali diketik KOP KANTOR YBS SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Nip : Jabatan : Unit Kerja : Instansi : Menyatakan bersedia mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Kedinasan dan Vokasi Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat jenjang diploma/sarjana/pascasarjana S2 pada : Perguruan Tinggi : Jenjang : DIII / DIV / S1 / S2 *) Nama Program studi : Tahun : Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui, Atasan Langsung (min. pejabat Eselon III) (nama kota), Yang Menyatakan, Ttd + stempel ( ) NIP: Bermaterai 6000 ( ) NIP: *) pilih salah satu

27 KOP PEMDA/PEMPROV/PEMKOT/PEMKAB FORMAT (MOHON DIKETIK KEMBALI) SURAT PERNYATAAN / PERJANJIAN PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN DALAM NEGERI DARI KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Pada hari ini, tanggal.. bulan. tahun di..., saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : 2. NIP : 3. Pangkat (Gol. Ruang) : 4. Unit Kerja : 5. Alamat Kantor : Akan mengikuti pendidikan Strata 2 (S2)/Strata I (S1)/Diploma 4 (D4)/Diploma 3 (D3) program studi.. pada (universitas) di.. -, dalam rangka tugas belajar dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang dibiayai oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.. Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada pemerintah, dalam hal ini Menteri Pekerjaan Umum Perumahan Rakyat, bahwa saya : 1. Bersedia menaati segala peraturan yang berkaitan dengan penyelenggaraan pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah, dalam hal ini Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, guna mengikuti pendidikan Strata 2 (S2)/Diploma 4 (D4)/Diploma 3 (D3) program studi... pada (Universitas)... di... selama... semester; 2. Bersedia menyelesaikan pendidikan sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan tidak akan mengundurkan diri dengan alasan yang tidak bisa dipertanggung jawabkan; 3. Bersedia melaporkan diri secara tertulis kepada Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat c.q. Pusat Pendidikan dan Pelatihan dan Pemerintah Propinsi/Kab/Kota..., dalam hal ini Sekretaris Propinsi/Kab/Kota... (Bagian Kepegawaian), dengan menyerahkan masing-masing 1 (satu) eksemplar tesis/skripsi/karya tulis yang saya buat untuk memperoleh gelar, serta memaparkan hasil-hasil yang saya peroleh selama mengikuti program pendidikan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak berakhirnya pelaksanaan tugas belajar; 4. Bersedia ditempatkan/ditugaskan sesuai dengan disiplin ilmu pendidikan sekurang-kurangnya selama dua kali masa pendidikan ditambah satu tahun (2n+1); 5. Bersedia mengembalikan dua kali lipat seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan dan / atau dikenakan sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, serta peraturan lainnya yang berlaku apabila melanggar pernyataan yang saya buat pada butir 1 (satu) sampai dengan 4 (empat) ini. Demikian pernyataan / perjanjian ini saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat rohani dan jasmani serta dengan penuh kesadaran sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Propinsi/Kab/Kota... Mengetahui dan Menyetujui Sekretaris Daerah Prov./Kepala BKD Prov/Kab/Kota (Eselon II) Pembuat Pernyataan Materai 6000 (nama pejabat) NIP.. (nama karyasiswa) NIP. Mengetahui: Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Pekerjaan Umum Perumahan Rakyat Ir. Amwazi Idrus, M.Sc NIP

28 KOP PEMDA/PEMPROV/PEMKOT/PEMKAB FORMAT (MOHON DIKETIK KEMBALI)

29 REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Jalan Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan Telp. (021) , Faks. (021) Format mohon untuk diisi dan diketik kembali SURAT PERNYATAAN / PERJANJIAN PROGRAM PENDIDIKAN DALAM NEGERI KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Pada hari ini,... tanggal... bulan Januari tahun...di..., saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : 2. NIP : 3. Pangkat (Gol. Ruang) : 4. Unit Kerja : 5. Alamat Kantor : Akan mengikuti pendidikan Strata 2 (S2)/Diploma 4 (D4)/Diploma 3 (D3) program studi... pada Universitas... di dalam rangka tugas belajar dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang dibiayai oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada pemerintah, dalam hal ini Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, bahwa saya : 1. Bersedia menaati segala peraturan yang berkaitan dengan penyelenggaraan pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah, dalam hal ini Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, guna mengikuti pendidikan Strata 2 (S2)/Diploma 4 (D4)/Diploma 3 (D3) program studi... pada Universitas... di selama... semester, mulai tanggal... sampai dengan...; 2. Bersedia menyelesaikan pendidikan sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan tidak akan mengundurkan diri dengan alasan yang tidak bisa dipertanggung jawabkan; 3. Bersedia melaporkan diri secara tertulis kepada Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, dalam hal ini Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala, dengan menyerahkan 1 (satu) eksemplar tesis/skripsi/karya tulis yang saya buat untuk memperoleh gelar, serta memaparkan hasil-hasil yang saya peroleh selama mengikuti program pendidikan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak berakhirnya pelaksanaan tugas belajar; 4. Bersedia ditempatkan/ditugaskan di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di seluruh wilayah Indonesia sekurang-kurangnya selama dua kali masa pendidikan ditambah satu tahun (2n+1); 5. Bersedia mengembalikan dua kali lipat seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan dan / atau dikenakan sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, serta peraturan lainnya yang berlaku apabila melanggar pernyataan yang saya buat pada butir 1 (satu) sampai dengan 4 (empat) ini. Demikian pernyataan / perjanjian ini saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat rohani dan jasmani serta dengan penuh kesadaran sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. Mengetahui dan Menyetujui Pejabat Eselon II yg bersangkutan(sesditjen/kepala Biro/Kepala Pusat) Kementerian Pekerjaan Umum Pembuat Pernyataan Materai 6000 (...nama pejabat...) (...nama karyasiswa...) NIP.... NIP.... Mengetahui dan Menyetujui: a.n. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala,...(nama pejabat)... NIP....

30 FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA (S-2) Nama Pelamar:.. Instansi:.... Program Studi:..... Minat Utama:... PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) pasca@uns.ac.id website 1

31 No. Test : Nama : Jenis Kelamin : Propinsi Tempat Lahir : Tanggal Lahir : Alamt Rumah : No Telepon/HP : Pekerjaan : Nama Instansi : Alamat Kantor : Telepon Kantor : Pendidikan S-1 : Universitas : Fakultas/Jurusan : FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIASISWA INSTANSI / SENDIRI Tanggal Lulus : IPK: SKS: Program Studi Pilihan : Minat Utama : Sumber Biaya Studi : PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) pasca@uns.ac.id website 2

32 Program Pascasarjana UNS, Jl. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 1 Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan menggunakan huruf balok, memakai tinta warna hitam. 2 Lampiran: Salinan/foto copy ijazah dan foto copy transkrip akademik negeri yang dilegalisir, bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta dilegalisir/disahkan oleh Kopertis setempat, dan bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta melampirkan hasil ujian Negara (rangkap 2). 3 Surat rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon. 4 Proyeksi keinginan dalam mengikuti Program Pascasarjana 5 Daftar Riwayat Hidup. 6 Surat ijin dari instansi atau lembaga calon mahasiswa bagi yang sudah bekerja (rangkap 2). 7 Surat kesanggupan pembiayaan studi. 8 Bukti pembayaran biaya administrasi pendaftaran. 9 Pas foto 4 X 6 cm (2 lembar) dan 3 X 4 cm (5 lembar). Catatan: Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses Petugas Pendaftar (..) 3

33 LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA Telp. / Fax. (0271) , pasca@uns.ac.id FORMULIR: 1 LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA A Nama Calon : Jenis Kelamin : Tempat/Tgl. Lahir : Alamat rumah (tulis lengkap sebagai dasar pemanggilan : Instansi Asal B Pekerjaan : Nama Instansi : Bagian/ Fakultas : Nip. : Alamat Instansi : Asal S-1 C Universitas : Fakultas : Jurusan : IP Kumulatif : Lama Studi : Gelar Tahun Masuk Tahun Lulus D Program Studi Pilihan Kelompok Bidang : Program Studi : Minat Utama : Biaya Studi : Sendiri/BPPS/Instansi/Sponsor Lain (Sebutkan) *) 4

34 E. Latar Belakang Pendidikan 1.Pendidikan Formal Setelah SLTA (Lampirkan salinan ijazah, transkrip akademik yang sudah dilegalisir, rangkap 2) No. Urut UNIVERSITAS/PERGURUAN TINGGI, NAMA dan TEMPAT JURUSAN PENDIDIKAN TAHUN MULAI SAMPAI IJAZAH GELAR 2. Pendidikan Tambahan / Penataran/Kursus Ilmiah (Lampirkan salinan ijazah yang telah dilegalisir/sertifikat, rangkap 2) No. Urut NAMA dan TEMPAT BIDANG TAHUN LAMA PENDIDIKAN 3. Penguasaan Bahasa Asing NAMA BAHASA LISAN TULISAN MENDENGAR BERBICARA MEMBACA MENULIS B S K B S K B S K B S B= BAIK S= SEDANG K= KURANG 5

35 4. Kegiatan Lain Yang Pernah Anda Lakukan F. Referensi 1. Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya bekas dosen pembimbing atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. NAMA ALAMAT PROFESI G. Informasi Lain Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini. H. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana UNS dapat melakukan pengecekan seperlunya. TANGGAL: TANDA TANGAN: 6

36 RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN FORMULIR 2 RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN 1. Data Pribadi Nama Lengkap : Tanggal lahir/umur : Tempat lahir : Jenis kelamin : Pria/ Wanita *) Agama : Status Perkawinan : Belum kawin/ Kawin/Janda/Duda *) Alamat rumah a. Jalan : b. Kelurahan/Desa : c.kecamatan : d. Kabupaten/ Kodya : e. Propinsi : f. telepon : *) Coret yang tidak perlu 2. Pendidikan a. Pendidikan SLTA : Tahun masuk..., Tahun Lulus b. Pendidikan sarjana (S-1) : Sekolah Tinggi [..] Dalam Negeri [ ] Institut [..] Luar Negeri [ ] Universitas [...] Bidang Ilmu :. Tahun masuk : Tahun lulus. 7

37 3. Pekerjaan a. Dosen tetap Mata kuliah yang diampu sekarang : Jabatan Struktural : [Ketua/Sekretaris Jurusan] *) Jabatan Fungsional : [Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala] Alamat Kantor :... b. Karyawan (bukan Dosen) Jenis Pekerjaan : Jabatan Struktural :... Tahun mulai kerja di Instansi tempat kerja : Alamat kantor : *) Coret yang tidak perlu 8

38 BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA FORMULIR 3 BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA A. Bidang Keahlian Menurut Komisi Disiplin Ilmu Dewan Pendidikan Tinggi [ ] Ilmu Agama [ ] Psikologi [ ] Sastra dan Filsafat [ ] Ilmu Kesehatan [ ] Ilmu Pendidikan [ ] Ilmu Pertanian [ ] Ilmu Hukum [ ] Matematika dan Sains [ ] Ilmu Ekonomi [ ] Teknologi [ ] Ilmu Sosial [ ] Seni [ ] Antar Bidang [ ] Ilmu Keolahragaan B. Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pascasarjana [ ] Universitas Sebelas Maret C. Sumber Biaya [ ] Sendiri [ ] BPPS [ ] Sumber lainnya, sebutkan 9

39 PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM S-2 PROYEKSI KEINGINAN Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Pascasarjana (S-2) Universitas Sebelas Maret adalah sebagai berikut (Uraikan secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau kurang dapat ditambah dengan kertas lain) 1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S-2) di UNS dan Program Studi yang dipilih. 2. Harapan yang Saudara inginkan dari Pendidikan S-2 UNS. 3. Rencana yang akan saudara lakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S-2 UNS. 10

40 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA (S-2) 1. Nama pelamar : 2. Program Studi yang dipilih : Minat Utama : 3. Lama waktu mengenal pelamar : - sebagai bawahan selama :. tahun - sebagai mahasiswa selama :. tahun - sebagai kolega selama :. tahun 4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S-2: Hal-hal yang dianggap kuat :.... Hal-hal yang dianggap lemah : Dalam mengikuti program S-2 diperkirakan pelamar akan : berhasil dengan memuaskan cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar: bersedia dimintai pertimbangan tidak bersedia dimintai pertimbangan 7. Pemberi rekomendasi Nama : Jabatan : Alamat : Pemberi rekomendasi (. ) 11

41 Diisi calon peserta biaya instansi SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA BIAYA INSTANSI SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran Program Pendidikan S-2 di Universitas Sebelas Maret saya menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan S-2 ditanggung oleh: Nama Instansi / Sponsor Alamat Instansi / Sponsor :.. :.. Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya menyelesaikan studi S-2 di Program Pascasarjana UNS. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Mengetahui Kepala/ Direktur Yang menyatakan Meterai Rp 6.000,- (. ) (.. ) 12

42 Diisi calon peserta biaya sendiri SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA BIAYA SENDIRI SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama lengkap :.. Pekerjaan :.. Alamat : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang dikenakan selama Pendidikan S-2 Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret sampai selesai. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Yang menyatakan Meterai Rp 6.000,- (.. ) Catatan: Berkas dijilid dengan sampul berwarna biru 13

43 DATA PRIBADI - UGM Nama Lengkap (Sesuai Ijasah) Nomor Pendaftaran Password Tempat & Tgl Lahir Kab. : Prop. : Tgl Lahir : Alamat Asal Mahasiswa Alamat : Kab. : Prop. : Kode Pos : Telepon : Alamat Tinggal Mahasiswa Alamat : Kab. : Prop. : Kode Pos : Telepon : Nomor HP / HP : Nama Gadis Ibu Kandung No. KTP/Identitas Jenis Kelamin Kewarganegaraan Status Perkawinan Agama Golongan Darah Score TPA/PAPs Score TOEFL/AcEPT Data Kesarjanaan (S1) Universitas : Fakultas : Jurusan/Program Studi : Peringkat Akreditasi : Tahun Masuk : Tahun Lulus Sarjana : Gelar Yang Diperoleh : IPK :

44 Data Pekerjaan Jenis Pekerjaan : Instansi Asal : Alamat Instansi : No. Telpon / Fax. Pangkat/Golongan : Jabatan : NIP :

45 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER (S2) / SPESIALIS (SP) / DOKTOR (S3) 1. Nama pelamar : Program studi yang dipilih : Lama waktu mengenal pelamar a. Sebagai bawahan selama :... tahun b. Sebagai mahasiswa selama :... tahun c. Sebagai kolega selama :... tahun 4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2/SP/S3 Hal-hal tang dianggap kuat : Dalam mengikuti program S2/SP/S3diperkirakan pelamar akan : Berhasil dengan memuaskan Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar : Bersedia dimintai pertimbangan Tidak bersedia dimintai pertimbangan 7. Pemberi rekomendasi Nama :... Jabatan :... Alamat :... Pemberi Rekomendasi...

46 PROYEKSI KEINGINAN Proyeksi keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM (Apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas lain) : 1. Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM dengan pilihan program studi tersebut: 2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM : 3. Rencana topik penelitian: Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM :