Naskah Penjelasan Kepada OrangTua / Calon subjek penelitian / Kerabat Pasien Lainnya

Transkripsi

1 101 Lampiran 1 Naskah Penjelasan Kepada OrangTua / Calon subjek penelitian / Kerabat Pasien Lainn Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Sa dr. Nirwan sembiring, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian ng berjudul: PERBANDINGAN TINGKAT AKURASI SIRIRAJ STROKE SCORE, ALLEN STROKE SCORE, BESSON STROKE SCORE DAN ALGORITMA STROKE GADJAH MADA DALAM MENENTUKAN JENIS STROKE PADA FASE AKUT Penilaian ng dilakukan untuk menilai tingkat akurasi dari Siriraj stroke score, Allen stroke score, Besson stroke score dan Algoritma stroke Gadjah mada dalam mendeteksi stroke iskemik dan stroke haemoragik pada fase akut dengan membandingkan dengan hasil pemeriksaan Head CT- Scan. Pada penelitian ini dimaksudkan untuk membandingkan antara Siriraj stroke score, Allen stroke score, Besson stroke score dan Algoritma stroke Gadjah mada untuk membedakan stroke iskemik dan stroke haemoragik.. Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasn, prosedur penelitian ng akan dilakukan adalah sebagai berikut : Semua pasien penderita stoke fase akut di RSUP HAM akan dilakukan pemeriksaan skor dengan Siriraj stroke score, Allen stroke score, Besson stroke score dan Algoritma stroke Gadjah mada. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal ng berbaha bagi bapak/ibu sekalian. Bila ada hal ng ingin ditankan, Bapak/Ibu dapat menghubungi sa dr. Nirwan Sembiring (Hp ). Terimakasih sa ucapkan kepada Bapak/Ibu ng telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian ini. Medan, 2016 Peneliti (dr. Nirwan Sembiring)

2 102 SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Sa ng bertanda tangan dibawah ini : Lampiran 2 Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaaan : Alamat : Setelah mendapatkan keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian : PERBANDINGAN TINGKAT AKURASI SIRIRAJ STROKE SCORE, ALLEN STROKE SCORE, BESSON STROKE SCORE DAN ALGORITMA STROKE GADJAH MADA PADA PASIEN STROKE AKUT, dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanan mengenai segala sesuatu ng berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini sa secara sukarela dan tanpa paksaan mentakan kesediaan sa ikut dalam penelitian tersebut. Medan, 2016 (...) (.) (...) Saksi Pasien

3 103 Lampiran 3 LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN I. Karakteristik Responden 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : ( ) Pria ( ) Wanita 3. Umur : 4. Suku Bangsa : 5. Pendidikan : ( ) Buta Huruf ( ) SD ( ) SLTP) ( ) SLTA ( ) Akademi ( ) Perguruan Tinggi 6. Pekerjaan : ( ) Wiraswasta ( ) Pegawai Negeri ( ) Pegawai Swasta ( ) Ibu Rumah Tangga ( ) Pelajar/Mahasiswa ( ) petani ( ) Lain- lain 7. Bahasa ng biasa dipergunakan : Bahasa Indonesia : ( ) Ya ( ) Tidak 8. Status Perkawinan : ( ) Belum Menikah ( ) Menikah 9. Alamat : ( ) Duda/Janda 10.MR : II. Pemeriksaan Umum Status Presen Sensorium : GCS : Tekanan Darah : mmhg

4 104 Nadi : x/i RR : x/i Temp : III. Gambaran Klinis Anamnesis 1. Jam Awitan Tanggal.. 2. Jam MRS 3. Keluhan Utama : 4. Keluhan Lain : ( ) Sakit Kepala ( ) Muntah ( ) kejang 5. Faktor Resiko : a. Hipertensi : ( ) Laman : b. Diabetes Melitus : ( ) Laman : Poliuria: ( )Polidipsi : ( ) c. Hiperlipidemia ( ) Laman : d. Kebiasaan merokok : ( ) bila (+) sudah berapa lama: tahun Jantung : ( ) Laman: Konsumsi obat ng digunakan : 0 C IV. Pemeriksaan Khusus 1. Laboratorium 2. Hasil Pemeriksaan Head CT scan (tanggal,... ) Foto Thoraks (tanggal ). 4. Hasil pemeriksaan EKG (tanggal )

5 Penilaian Skoring Klinis a. Siriraj Stroke Score Variable Clinical feature Score Tingkat kesadaran Sadar 0 Mengantuk/lemah 1 Pingsan atau tidak sadar 2 Muntah setelah Tidak muntah 0 onset Muntah 1 Nyeri kepala 2 jam Tidak pusing 0 setelah serangan Pusing 1 Atheroma markers Tidak ada 0 (angina, Satu atau lebih 1 claudication, diabetes) Tekanan darah diastolik Siriraj Stroke Score = (2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala + (0,1 x Tekanan darah diastolik) (3 x atheroma markers) - 12 Hasil penghitungan Siriraj Stroke Score : Nilai : 1. Stroke iskemik ( ) 2. Stroke haemoragik ( ) 3. Ragu-ragu ( )

6 106 b. Allen stroke score Allen Stroke Score : Apoplectic onset + Tingkat kesadaran + Respon Plantar + (0,17 x Tekanan darah diastolic) atheroma marker riwat Hipertensi riwat serangan sebelumn (TIA) penkit jantung 12 HASIL PENGHITUNGAN ALLEN STROKE SCORE : Nilai : 1. Stroke iskemik ( ) 2. Stroke haemoragik ( ) 3. Ragu-ragu ( )

7 107 c. Besson stroke score Besson Stroke Score = (2 x Pemakaian alkohol) + (1,5 x Respon Plantar) + (3 x Sakit kepala) + (3 x R. Hipertensi) (5 x R. stroke ) (2 x Penkit Arteri perifer) (1,5 x R. hiperlipidemia ) ( 2,5 x Atrial fibrilasi) Hasil penghitungan Besson Stroke Score : Pemakaian alkohol : Respon Plantar : Sakit kepala : R. Hipertensi : R. Stroke : Peny. Arteri perifer : R. Hiperlipedemia : Atrial fibrilasi : Nilai : 1. Stroke iskemik ( ) 2. Stroke haemoragik ( ) 3. Ragu-ragu ( )

8 108 d. Algoritma Stroke Gadjah Mada: Stroke fase akut - Penurunan kesadaran - Nyeri kepala - Refleks babinski 2 atau 3 variabel (+) PIS tidak tidak tidak tidak - Penurunan kesadaran (+) - Nyeri kepala (-) - Refleks babinski (-) - Penurunan kesadaran (-) - Nyeri kepala (+) - Refleks babinski (-) - Penurunan kesadaran (-) - Nyeri kepala (-) - Refleks babinski (+) PIS PIS INFARK - Penurunan kesadaran (-) - Nyeri kepala (-) - Refleks babinski (-) INFARK HASIL ALGORITMA GADJAH MADA : Kesimpulan : - PIS ( ) - INFARK ( )

9 109