LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Bapak/Ibu/Saudara Responden Di SMA Swasta Panca Budi Medan Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program S1 Keperawatan, saya akan melakukan penelitian tentang Hubungan antara Pengetahuan Ibu tentang Sanitasi Lingkungan dengan Kejadian Diare pada Balita di Kecamatan Dolok Batu Nanggar Kabupaten Simalungun. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan sanitasi lingkungan dengan kejadian penyakit diare. Untuk keperluan tersebut saya mohon bersedia/tidak bersedia *) Bapak/Ibu/Saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini, selanjutnya saya mohon bersedia/tidak bersedia *) Bapak/Ibu/Saudara untuk mengisi kuisioner yang saya sediakan dengan kejujuran dan apa adanya. Jawaban Bapak/Ibu/Saudara dijamin kerahasiaannya. Demikian lembar persetujuan ini saya buat. Terima kasih atas bantuan dan partisipasinya. (Responden) (Peneliti)
Jadwal Penelitian No Kegiatan September Oktober November Desember Januari 13 Februari 13 Maret 13 April 13 Mei 13 Juni 13 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1. Mengajukan judul dan Acc judul proposal penelitian 2. Penyelesaian Proposal Penelitian 3. Mengajukan Sidang Proposal 4. Sidang Proposal 5. Mengajukan izin pengumpulan data 6. Pengumpulan data penelitian 7. Analisa Data 8. Penyusunan laporan penelitian 9. Mengajukan jadwal sidang skripsi 10. Seminar hasil penelitian 11. Revisi dan pengumpulan laporan penelitian
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN No. Kegiatan Biaya 1. PROPOSAL - Survey awal - Biaya pembelian buku - Biaya internet - Fotocopy sumber-sumber tinjauan Rp. 150.000,- Rp. 200.000,- Rp. 100.000,- Rp. 50.000,- pustaka - Kertas dan Print memperbanyak Rp. 150.000,- proposal - Sidang proposal Rp. 100.00,- 2. PENGUMPULAN DATA - Fotocopi Kuesioner - Transportasi - CendraMata Rp. 150.000,- Rp. 100.000,- Rp. 400.000,- 3. ANALISA DATA DAN PENGUMPULAN LAPORAN - Biaya rental dan print - Penjilitan - Fotocopi laporan penelitian - Sidang Skripsi Rp. 100.000,- Rp. 250.000,- Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- 4. Biaya tak terduga Rp. 120.000,- TOTAL Rp. 2.150.000,-
Kuisioner Penelitian Hubungan Pengetahuan Tentang HIV/AIDS Dan Perilaku Seksual Remaja Di SMA Panca Budi Medan Hari/ tanggal : Petunjuk Pengisian a) Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaan-pertanyaan dibawah ini pada kolom yang telah disediakan. Jika tidak ada pilihan jawaban yang sesuai, maka pilihlah salah satu jawaban yang menurut Anda paling mendekati. b) Bacalah pertanyaan- pertanyaan di bawah ini dan jawablah dengan jujur sesuai dengan kondisi yang anda hadapi. c) Tulislah tanda silang ( ) pada kotak untuk pilihan jawaban yang tepat menurut anda. 1. Kuisoner Data Demografi Umur : Kelas : Jenis kelamin : Laki-laki ; Perempuan: 2. Kuesioner Pengetahuan HIV/AIDS Keterangan : T = Tahu TT =Tidak Tahu N0 Pertanyaan Tahu Tidak Tahu 1 HIV merupakan virus yang menyebabkan terjadinya AIDS 2 AIDS merupakan kumpulan gejala penyakit 3 Gejala awal AIDS mirip dengan gejala influenza seperti demam, rasa lemah-lesu, sendi-sendi terasa lesu, nyeri, batuk, tenggorokan, dan pembesaran kelenjer 4 Perjalana HIV menjadi AIDS berlangsung 5-7 tahun 5 Gejala AIDS stadium akhir seperti berat badan turun lebih dari 10% pembesaran kelenjer leher, paha, dan ketiak, disertai diare yang terus menerus 6 AIDS dapat menular melalui hubungan seksual 7 AIDS dapat menular melalui kontak darah dengan penderita 8 AIDS dapat menular melalui bekas jarum suntik yang
mengandung HIV 9 AIDS dapat menular melalui transfusi darah yang mengandung HIV 10 Ibu hamil yang mengidap HIV dapat menularkan kepada janin yang dikandungnya 11 AIDS tidak dapat menular dengan cara bersalaman 12 AIDS tidak menular dengan tinggal serumah 13 AIDS tidak dapat menular melalui makanan 14 AIDS tidak dapat menular melaui gigitan nyamuk 15 AIDS dapat menular melaui transplatasi organ pengidap HIV 16 Sikap saling setia terhadap pasangan dapat menghindari dari HIV/AIDS 17 Pemakaian kondom dapat mencegah HIV/AIDS 18 Menghindari narkoba suntik dapat mencegah HIV/AIDS 3. Kuesioner perilaku seksual Keterangan: Tidak pernah 1x No Pertanyaan Tidak pernah 1x 1. Melakukan hubungan seksual layaknya suami istri
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Tengku Amin Putra Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 5 mei 1991 Jenis Kelamin Agama Alamat : Laki-laki : Islam : Jl.Mandala by pass tangguk Bongkar X.Gg sekolah No 3 No hp : 081375183838 Pendidikan : 1. SD Negeri 1421710 Kec. Batahan Tahun 1997-2003 2. SLTP Negeri 1 Panyabungan Kota Tahun 2003-2006 3. SMA Negeri 1 Panyabungan Tahun 2006-2009 4. Fakultas Keperawatan USU Tahun 2009