YAYASAN MIFTAHUL ULUM FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2018/2019 Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama (Orang Tua Siswa) b. Tempat/Tanggal Lahir c. Asal Daerah d. Agama e. Pekerjaan f. Yang Bekerja : Ayah dan Ibu Ayah Saja Ibu Saja Ayah dan Ibu Tidak Bekerja g. Pendidikan Terakhir : SD / SMP / SMU / D1 / D3 / S1 / S2 / S3 *) h. Alamat Rumah & Tlp/HP email: Dengan ini mendaftarkan anak kami : a. Nama (Siswa) b. Tempat/Tanggal Lahir c. Asal Sekolah d. Nomor NISN e. Nomor UASBN f. Kelas g. Rangking Kelas/Prestasi...,... /... / 20... Yang membuat, (Orang Tua/Wali) *) coret yang tidak perlu (...) 1
DATA SISWA A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 1. Nama lengkap Nama panggilan 2. Jenis kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Anak ke 7. Jumlah saudara kandung 8. Jumlah saudara tiri 9. Jumlah saudara angkat 10.Anak yatim/piatu/yatim piatu 11.Bahasa sehari-hari di rumah B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12.Alamat 13.Nomor telepon 14.Tinggal dengan orang tua/ saudara/kost/asrama 15.Jarak tempat tinggal ke sekolah C. KETERANGAN KESEHATAN 16.Golongan darah 17.Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dan lain-lain 18.Kelainan jasmani 19.Tinggi dan berat badan : cm kg (saat diterima di sekolah ini) D. KETERANGAN PENDIDIKAN 20.Pendidikan sebelumnya a. Sekolah asal, Alamat b. Tanggal dan Nomor STTB c. Tanggal dan Nomor Danun d. Lama belajar 21. Pindahan a. Dari sekolah b. Alasan E. KEGEMARAN SISWA 22.Kesenian 23.Olah raga 24.Kemasyarakatan/organisasi 25.Lain-lain 2
DATA ORANG TUA / WALI SISWA F. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 26.Nama 27.Tempat dan tanggal lahir 28.Agama 29.Kewarganegaraan 30.Pendidikan 31.Pekerjaan *) 32.Penghasilan per bulan : Rp. *) 33.Alamat rumah & nomor telp 34.Masih hidup/meninggal dunia G. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 35.Nama 36.Tempat dan tanggal lahir 37.Agama 38.Kewarganegaraan 39.Pendidikan 40.Pekerjaan *) 41.Penghasilan per bulan : Rp. *) 42.Alamat rumah&nomor telepon 43.Masih hidup/meninggal dunia H. KETERANGAN TENTANG WALI 44.Nama 45.Tempat dan tanggal lahir 46.Agama 47.Kewarganegaraan 48.Pendidikan 49.Pekerjaan *) 50.Penghasilan per bulan : Rp. *) 51.Alamat rumah&nomor telepon I. KETERANGAN TAMBAHAN Mendapatkan info tentang SMA Sekar Kemuning Berasrama dari: Cirebon,...20 (Orang Tua/Wali) Catatan: Mohon diisi dengan data dan informasi yang sebenarnya. (...) 3
YAYASAN MIFTAHUL ULUM Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Siswa : Tempat Tanggal Lahir : Nama Orang tua / Wali : Alamat asal : SURAT PERNYATAAN CALON SISWA Setelah saya diterima sebagai siswa SMA Sekar Kemuning Cirebon, dengan ini saya menyatakan : 1. Siap mengikuti kegiatan pembinaan yang ditetapkan oleh Sekolah dan Asrama. 2. Siap bersungguh-sungguh mempelajari seluruh ilmu yang diajarkan di Sekolah. 3. Siap melaksanakan dan mentaati peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh Sekolah. 4. Siap melaksanakan dan menepati janji siswa Sekolah. 5. Siap untuk saling menasehati dan beramar ma ruf nahi munkar dengan sesama siswa. 6. Siap menerima dengan ikhlas nasehat dan teguran yang diberikan oleh pimpinan, guru, pegawai dan civitas akademika Sekolah. 7. Sanggup menerima sanksi yang diberikan oleh Sekolah akibat kelalaian saya dalam mentaati peraturan dan tata tertib Sekolah. Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran serta tekad akan melaksanakan isi pernyataan tersebut. Mengetahui...,...-... 201.. Orang tua / Wali siswa Siswa baru Materai Rp.6.000, - (... ) (...) Nama jelas Nama jelas *) coret yang tidak perlu Keterangan : 1. Surat pernyataan ini diserahkan kembali kepada Tata Usaha pada saat daftar ulang. 4
2. YAYASAN MIFTAHUL ULUM 3. 4. 5. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON SISWA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama :... Alamat lengkap : Jl...No...RT...RW... Setelah anak saya yang tersebut di bawah ini, Kel./Desa...Kec... Kab...Prop... Telp/HP..., E-mail... Nama :... Tempat Tgl Lahir :... Dinyatakan lulus tes masuk SMA Sekar Kemuning Berasrama, maka dengan ini saya menyatakan : 1. Siap memasukkan anak saya di SMA Sekar Kemuning Berasrama untuk dididik dan dibina sesuai dengan visi dan misi Sekolah. 2. Siap mengikuti Program/kegiatan yang diselenggarakan oleh Sekolah untuk orang tua /wali siswa. 3. Siap menjalin komunikasi yang baik dengan Sekolah menyangkut perkembangan anak saya pada saat berada di Sekolah dan memberikan bimbingan kepada anak saya ketika berada di rumah. 4. Siap memberikan masukan dan informasi yang menunjang perbaikan pengelolaan Sekolah. 5. Siap melunasi biaya pendidikan yang merupakan syarat daftar ulang pada masa daftar ulang (sesuai perjanjian dengan Bendahara Sekolah). 6. Menyetujui pemotongan sebesar 50% dari total biaya pendidikan bila mengundurkan diri pada waktu setelah masa daftar ulang selesai hingga masa mulai belajar. 7. Menyetujui biaya pendidikan tidak dikembalikan bila mengundurkan diri pada saat telah memasuki masa belajar. 8. Siap membayar iuran (SPP) siswa paling lambat tanggal 10 pada setiap bulannya. 9. Siap menyelesaikan semua administrasi pendidikan baik berupa keuangan maupun perlengkapan yang dibutuhkan anak saya selama belajar di SMA Sekar Kemuning Cirebon. 10. Siap melaksanakan keputusan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Sekolah dan menerima segala konsekuensi/sanksi dalam proses pendidikan anak saya, berupa : a. Skorsing, dengan tidak diperkenankan mengikuti KBM dalam masa tertentu, b. Dikeluarkan dari Sekolah bila poin pelanggarannya telah mencapai 100. Demikian pernyataan ini ditandatangani dengan penuh kesadaran serta tekad akan melaksanakannya....,...-... 201.. Orang tua / Wali siswa Keterangan : 1. Surat pernyataan ini diserahkan kembali kepada Tata Usaha pada saat daftar ulang. 5 Materai Rp.6.000, - (... )