KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM) I. SOSIAL Identitas Diri 1. Nama Inisial : 2. Alamat : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 5. BB terakhir : kg 6. TB terakhir : cm 7. Pendidikan Terakhir : Tidak tamat SD/sederajat Tamat SD/sederajat Tamat SMP/sederajat Tamat SMA/sederajat Tamat sarjana/diploma 8. Agama : 9. Status Perkawinan : Menikah Duda/janda Belum menikah 10. Pekerjaan : Tidak bekerja Ibu rumah tangga Pegawai swasta Wiraswasta PNS ABRI Lainnya, 11. Data Anggota Keluarga : Nama Jenis Kelamin Usia Agama Status Pekerjaan Pend. terakhir Riwayat penyakit 12. Penghasilan keluarga perbulan : > Rp 1.423.500 1.423.500 Tidak tentu 13. Tipe keluarga Keluarga inti (ayah, ibu, dan anak yang tinggal dalam 1 rumah) Keluarga besar (>1 kepala keluarga yang tinggal dalam 1 rumah) Lainnya, sebutkan II. EPIDEMIOLOGI Riwayat kesehatan 1. Kapan anda didiagnosa terkena DM?... 2. Apakah ada keluarga anda yang terkena DM? Ada, siapa. Tidak ada Tidak tahu 3. Apakah anda mempunyai keluahan selama 6 bulan terakhir? Tidak ada Ada, yaitu Mudah lapar Sering kencing Mudah haus Kesemutan Lainnya, sebutkan 4. Kapan keluhan tersebut muncul? Sewaktu-waktu Waktu ada masalah Istirahat Sehabis bekerja Saat bekerja Lainnya. 5. Apakah anda memiliki penyakit lainnya?
Gagal ginjal Stroke Jantung Hipertensi Lainnya. 6. Darimana anda pertama kali anda didiagnosa terkena DM? Posyandu lansia PUSKESMAS Praktek dokter Rumah sakit Bidan Lainnya. III. PERILAKU DAN LINGKUNGAN Berikan tanda centang ( ) pada kolom yang tersedia sesuai dengan apa yang anda lakukan sehari-hari terkait perawatan diabetes : Tidak ada jawaban yang salah 1. Kapan anda memeriksakan gula darah? Setiap 2 minggu sekali Setiap 1 bulan sekali Lainnya... Setiap 2 bulan sekali Tidak pernah 2. Makanan dan minuman apa saja yang biasa anda konsumsi? (Boleh pilih lebih dari 1) Makanan: Minuman: Nasi Air putih Kentang Teh manis Abon Teh tawar Daging Kopi Ikan Susu kedelai Dendeng Sirup Makanan yang diawetkan dalam kaleng Madu (misalnya: sarden) Susu kental manis Makanan yang digoreng Minuman botol Biskuit Minuman bersoda Roti manis Es krim Sayur Buah seperti apel, jeruk, mangga Buah yang dikalengkan Mentega Roti dari gandum Tahu, Tempe Telor Selai Kacang 3. Apa jenis gula yang anda konsumsi setiap hari? Gula pasir Gula aren Gula jagung Gula kelapa Lainnya, sebutkan... 4. Berapa banyak anda mengkonsumsi gula dalam sehari? Tidak mengonsumsi gula 1-3 sendok teh Lebih dari 3 sendok teh 5. Berapa banyak anda memasak beras untuk anda konsumsi sendiri setiap harinya? < ¾ gelas belimbing ¾ sampai 2 ½ gelas belimbing 3 gelas belimbing > 3 gelas belimbing Lainnya, sebutkan... 6. Berapa gelas anda minum air putih setiap hari?... gelas belimbing (minum air putih ideal: BB x 40 ml, 1 gelas belimbing: 200 ml) 7. Berapa kali anda berolahraga dalam satu minggu? Tidak pernah 1 kali 2 kali Lebih dari 3 kali Setiap hari 8. Kapan anda berolahraga? Sebelum sarapan Setelah sarapan Sebelum tidur Kapan saja jika ada waktu luang
9. Berapa jam anda tidur dalam sehari? Kurang dari 4 jam 4-5 jam sehari Lebih dari 5 jam 10. Apakah anda sering terbangun untuk buang air kecil pada malam hari? Tidak Ya, Berapa kali?... 11. Jika ada masalah, apakah anda mudah mengalami merasa stres? Ya Tidak 12. Apakah anda minum minuman beralkohol? Tidak Ya, berapa kali dalam seminggu? 13. Apakah anda minum minuman bersoda? Tidak Ya, berapa kali dalam seminggu? 14. Apakah anda teratur minum obat DM? Ya Tidak Tidak pernah minum 15. Bila TIDAK TERATUR/TIDAK PERNAH, apa yang menjadi alasan anda? Bosan Harga obat mahal Jarak jauh untuk membeli obat Malas DM adalah takdir Tuhan Nanti akan sembuh sendiri Lainnya,.. IV. EDUKASI DAN ORGANISASI A. PREDISPOSING 1. Edukasi Petunjuk: jawablah berikut ini dengan cara memberikan tanda centang ( ) No Pernyataan Ya Tidak Tidak tahu 1 Penuaan meningkatkan resiko terjadinya diabetes 2 Faktor keturunan meningkatkan resiko terjadinya diabetes 3 Tidur setelah makan meningkatkan resiko terjadinya diabetes 4 Kegemukan meningkatkan resiko terjadinya diabetes 5 Penderita diabetes diperbolehkan mengkonsumsi gula maksimal 2 sendok makan sehari 6 Gula aren adalah salah satu jenis gula yang boleh dikonsumsi penderita diabetes 7 Gula pasir adalah salah satu jenis gula yang harus dihindari oleh penderita diabetes 8 Sering stress memicu terjadinya diabetes 9 Jarang olahraga memicu terjadinya diabetes 10 Orang yang berat badannya turun drastic merupaka tanda dari penderita diabetes 11 Luka yang tidak kunjung sembuh merupakan tanda penyakit diabetes 12 Sering lemas merupakan tanda terjadinya penyakit diabetes 13 Penglihatan kurang jelas merupakan tanda terjadinya diabetes 14 Diabetes dapat mengakibatkan gagal ginjal 15 Diabetes dapat menyebabkan stroke 16 Penderita diabetes harus mengurangi makanan manis 17 Gula darah sewaktu lebih dari 200 Mgdl disebut diabetes 18 Mengonsumsi apel meningkatkan gula darah 19 Mengonsumsi kayu manis akan meningkatkan gula darah 20 Mengonsumsi pare akan meningkatkan gula darah 21 Mengonsumsi bayam dapat meningkatkan gula darah 22 Mengonsumsi air lemon dapat meningkatkan gula darah 2. Persepsi
Pilihlah satu jawaban yang paling sesuai menurut keyakinan anda saat ini dengan memberikan tanda centang ( ) pada kolom yang tersedia. Tidak ada jawaban yang salah Petunjuk: SS: Sangat setuju S : Setuju TS: Tidak setuju STS : Sangat tidak setuju No Pernyataan Jawaban SS S TS STS 1 Jika seorang saat muda tidak mempunyai diabetes, maka saat tua tidak akan mempunyai diabetes melitus 2 Diabetes merupakan hal yang mengancam kehidupan saya 3 Diabetes melitus tidak dapat disembuhkan 4 Lebih baik pengobatan tradisional dari pada minum obat DM 5 Penyakit gula yang saya derita merupakan suatu hal yang mengancam kehidupan saya 6 Apabila gula darah stabil, maka tidak perlu menjaga pola makan 7 Diabetes melitus merupakan takdir dari Tuhan 8 Gula darah dapat dikontrol 9 Saat gula darah penderita diabetes terlalu rendah, penderita harus diberikan air gula 10 Diabetes melitus tidak akan terjadi pada usia muda B. REINFORCING 1. Dukungan Dan Saran Berikan tanda centang ( ) pada kolom yang paling sesuai terkait dukungan dari orang di sekeliling anda (keluarga, teman, tetangga dan tenaga kesehatan) No Pertanyaan Selalu 1 Apakah keluarga menanyakan tentang penyakit gula yang anda alami? 2 Apakah keluarga menanyakan kebiasaan anda memeriksakan gula darah? 3 Apakah keluarga membantu biaya pengobatan anda? 4 Apakah keluarga mengantar anda ke fasilitas kesehatan untuk periksa atau kontrol? 5 Apakah keluarga mengingatkan tentang makanan dan minuman yang harus dihindari dan dianjurkan untuk mengontrol sakit gula yang anda alami? 6 Apakah keluarga mengingatkan tentang aktifitas yang dianjurkan untuk mengontrol sakit gula yang anda alami? Sering (4-6x /minggu) Jarang (1-3x /minggu) Tidak Pernah 2. Akses pelayanan kesehata n Pertanyaan isian : isilah titik-titik di bawah ini sesuai dengan keadaan yang anda alami sekarang Pertanyaan pilihan ganda : berikan tanda centang ( ) pada satu alasan yang anda rasakan paling mewakili terkait kondisi anda saat ini 7. Kemana anda paling sering memeriksakan tekanan darah anda? Posyandu Puskesmas Praktek dokter Bidan Tidak pernah Lain-lain, sebutkan... Apa yang menjadi alasan anda memilih jawaban tersebut di atas? Berapa lama waktu yang diperlukan untuk mencapai tempat tersebut... menit 8. Apa jenis asuransi kesehatan yang Anda gunakan?
BPJS Tidak menggunakan asuransi Asuransi lainnya, sebutkan... 9. Apakah anda mudah untuk periksa ke pelayanan kesehatan? Ya Tidak, alasan. (jawaban boleh lebih dari 1) Harus membayar biaya transportasi (bus, angkot, ojek) Jalannya rusak Harus beberapa kali berganti alat transportasi Lainnya, sebutkan... 10. Apakah anda puas dengan pelayanan kesehatan yang diberikan? Ya Tidak, alasan... (jawaban boleh dari 1) Harus membayar obat Terlalu banyak antrian Harus membayar biaya loket Konsultasi kesehatan terlalu singkat Harus membayar biaya lab Dokternya sering tidak ada Obatnya tidak manjur Petugas kesehatan tidak menjawab Petugas kesehatan tidak bersikap baik Lainnya, sebutkan V. ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN Berilah tanda centang ( ) pada jawaban yang anda anggap sesuai dengan kondisi anda saat ini. 1. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang diabetes sebelum anda dinyatakan menderita penyakit diabetes? Tidak Ya, dari mana Anda mendapatkan informasi : Petugas kesehatan Tetangga/teman Keluarga Media (TV, koran, internet) Lainnya,sebutkan 2. Apakah anda mendapatkan pengobatan gratis terkait diabetes? Ya Tidak, alasan Obatnya tidak manjur Tidak ada orang yang membantu mengambil obat Susah untuk mengambil obatnya Syaratnya terlalu banyak Lainnya,....... === TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA DALAM MENGISI KUESIONER INI===