PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Tempat

Transkripsi

1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Malang, Februari 2015 Kepada: Yth. Bapak/ Ibu/ Saudara/i Calon Responden Di Tempat Dengan Hormat, Saya yang bertsaudara tangan di bawah ini adalah mahasiswa DIII Jurusan Keperawatan Program Studi Keperawatan Malang Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang dengan identitas: Nama : Nike Ruspitasari NIM : Akan mengadakan penelitian dengan judul Perilaku Klien Hipertensi dalam Mencegah Kekambuhan Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Kendalkerep Puskesmas Kota Malang. Penelitian ini tidak menimbulkan kerugian bagi Bapak/ Ibu/ Saudara/i sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i tidak bersedia menjadi responden, maka tidak ada ancaman bagi Bapak/ Ibu/ Saudara/i dan keluarga. Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i telah menjadi responden dan terjadi hal-hal yang memungkinkan Bapak/ Ibu/ Saudara/i untuk mengundurkan diri, maka Bapak/ Ibu/

2 Saudara/i diperbolehkan mengundurkan diri untuk tidak berpartisipasi pada penelitian ini. Apabila Bapak/ Ibu/ Saudara/i menyetujui, maka saya mohon kesediaan untuk mensaudaratangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan, baik pertanyaan tertulis maupun pertanyaan yang saya ajukan, sebagai data yang saya perlukan untuk penelitian ini. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ Ibu/ Saudara/i sebagai responden saya ucapkan terima kasih. Peneliti, Nike Ruspitasari NIM

3 LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Consent) Yang saya yang bertsaudara tangan di bawah ini: Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Setelah mendapatkan penjelasan tentang manfaat dan resiko dari penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Nike Ruspitasari yang berjudul Perilaku Klien Hipertensi dalam Mencegah Kekambuhan Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Kendalkerep Kota Malang menyatakan bahwa saya dengan suka rela (bersedia/tidak bersedia*) untuk menjadi responden. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya akan memberikan informasi yang sebenarbenarnya dari pihak manapun dan saya percaya informasi apapun yang saya berikan akan dijamin kerahasiaannya. Peneliti, Malang, 2015 Responden Nike Ruspitasari ( ) NIM *coret yang tidak perlu

4 KISI-KISI PEDOMAN WAWANCARA DAN OBSERVASI PENELITIAN Perilaku Klien Hipertensi dalam Mencegah Kekambuhan Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Kendalkerep Kota Malang Variable Sub variable Nomor soal Wawancara Observasi Perilaku Klien Hipertensi dalam Mencegah 1. Perilaku klien hipertensi dalam memantau tekanan darah secara berkala. 1 Hipertensi 2. Perilaku Klien hipertensi dalam mengkonsumsi obat sesuai dengan petunjuk dokter Perilaku Klien hipertensi dalam mengatur diet atau pola makan sehat. 3, 4, 5,6 7,8,9, 10, 11, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,12, Perilaku Klien Hipertensi dalam berhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol. 5. Perilaku klien hipertensi dalam mengontrol berat badan. 6. Perilaku klien hipertensi dalam meningkatkan aktivitas fisik dengan olahraga terkontrol (sesuai anjuran). 7. Perilaku Klien hipertensi dalam penanganan faktor psikologi dan stress. 12, 13, 14,15,16, 17, 18, 19, , 23, 24, 25 14, 15 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 24, 25, 26,27 28, 29, 30

5 PEDOMAN WAWANCARA Perilaku Klien Hipertensi dalam Mencegah Kekambuhan Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Kendalkerep Kota Malang Pewawancara: Nike Ruspitasari DATA UMUM A. Identitas Responden 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Alamat tempat tinggal: 5. Suku/ Kebangsaan : 6. Tanggal Wawancara : B. Pengkajian Fisik Klien 1. Tekanan darah : 2. Nadi : 3. Respirasi : 4. Suhu tubuh : 5. Berat badan : 6. Tinggi badan : C. Data Demografi 1. Pendidikan Terakhir : 2. Pekerjaan : 3. Agama : 4. Pendapatan sekeluarga perbulan : 5. Sumber-sumber pendapatan perbulan: 6. Jumlah pengeluaran per bulan : DATA KHUSUS 1. Apakah saudara memeriksa tekanan darah secara rutin setiap bulan? Jika tidak, mengapa?

6 Dimana biasanya saudara memeriksa tekanan darah? 2. Apakah saudara mengkonsumsi obat antihipertensi sesuai dengan petujuk dokter? Jika tidak, mengapa? Kapan pertama kali saudara mengkonsumsi obat tersebut? 3. Apakah saudara mengkonsumsi garam dapur (mengandung iodium)? Jika iya, berapa banyaknya? Kapan saja saudara menambah garam ke makanan? 4. Apakah saudara biasa mengkonsumsi penyedap rasa (MSG)? Jika iya, Jenisnya apa? Kapan saja saudara menambahkan MSG ke makanan... Berapa banyak Apakah saudara biasa mengkonsumsi makanan kaleng (corned beef, ikan kalengan, dan sayuran kalengan)? Jika iya, jenisnya apa? Kapan saja saudara mengkonsumsinya? Apakah saudara sering mengkonsumsi makanan tersebut? Jika iya, seminggu berapa kali? 6. Apakah saudara mengkonsumsi makanan instan (mie instan, lauk-pauk instan)? Jika iya, jenisnya apa? Kapan saja saudara mengkonsumsi makanan tersebut? Apakan setiap hari saudara mengkonsumsi makanan tersebut?

7 7. Apakah saudara biasa makan makanan awetan (ikan asin, pindang, peda telur asin, abon, daging asap)? Jika iya, Jenisnya apa? Kapan saja saudara mengkonsumsi makanan tersebut? Apakah saudara sering mengkonsumsi makanan tersebut? Jika iya, apa setiap hari? 8. Apakah saudara mengkonsumsi kue-kue yang dibubuhi soda kue, baking soda? Jika iya, kue apa? Kapan saja saudara mengkonsumsinya? Apakah saudara sering konsumsinya? Jika iya, apa setiap hari? 9. Apakah saudara mengkonsumsi kecap, saus tomat, dan makanan yang berlemak? Jika iya, makanannya apa? Kapan saudara mengkonsumsi makanan tersebut? Apa saudara sering mengkonsumsinya makanan tersebut? Jika iya, seminggu berapa kali?

8 10. Apakah saudara mengkonsumsi makanan tinggi kalium (seledri, pisang, jeruk, mentimun, belewah, semangka, melon, bengkoang, tomat, dan alpukat)? Jika iya, jenis makanannya apa? Kapan saja saudara mengkonsumsi makan tersebut? Apakah setiap hari saudara rutin mengkonsumsi makanan tersebut? Jika tidak, mengapa? 11. Apakah saudara mengkonsumsi makanan tinggi kalsium (sayuran-sayuran hijau (sawi, bayam, pockoi, brokoli, daun pepaya, daun singkong, melinjau, dan daun melinjo, dan lain-lain), tahu, tempe, yogurt, ikan teri tawar, dan kacang-kacangan kering (kacang hijau, kacang merah, kacang tolo, kedelai), serta keju)? Jika iya, Jenis makannya apa? Kapan saudara mengkonsumsi makanan tersebut... Apakah setiap hari saudara rutin mengkonsumsi makanan tersebut? Jika tidak, mengapa? 12. Apakah saudara merokok? Jika iya, sehari berapa jumlahnya? Jenis rokoknya apa? Apakah saudara merokok setiap hari? 13. Apakah saudara minum alkohol? Jika iya, berapa jumlahnya? Apakah setiap hari anda mengkonsumsi alkohol? 14. Apakah saudara mengkonsumsi makanan yang berkolesterol (santan, gorengan)? Jika iya, jenis makanannya apa? Apakah setiap hari saudara mengkonsumsiny? Jika iya, sehari berapa kali?

9 15. Apakah saudara mengkonsumsi makanan yang kaya serat (sayuran dan buahbuahan)? Jika iya, sebutkan? Kapan saja saudara mengkonsumsi makanan tersebut? Apakah setiap hari saudara mengkonsumsi makanan tersebut secara rutin?jika tidak, mengapa? 16. Apakah saudara mengkonsumsi makanan yang kaya protein(telur, daging ayam)? Jika iya, jenisnya apa? Apakah setiap hari saudara rutin mengkonsumsi makanan tersebut? Jika tidak mengapa? 17. Apakah saudara mengkonsumsi suplemen? Jika iya, mengapa? Jenis suplemen apa yang saudara konsumsi? 18. Apakah saudara biasa mengkonsumsi kacang-kacangan, dan produk biji-bijian? Jika iya, sebutkan? Kapan saudara mengkonsumsi makanan tersebut? 19. Apakah saudara sering mengkonsumsi bahan makanan hewani (daging merah), karbohidrat murni (gula, tepung-tepungan), minuman dan makanan yang mengandung alkohol? Jika iya, sebutkan? Kapan saja saudara mengkonsumsi makan tersebut? 20. Apakah saudara sedang menjalankan program diet?jika iya,diet apa? Sejak kapan saudara menjalankan program diet tersebut? Apakah saudara mengkonsultasikan program diet dengan dokter atau ahli gizi? Jika tidak, mengapa?

10 21. Apakah saudara berolahraga atau latihan jasmani secara teratur? Jika iya,apa jenis olahraganya? Bilamana tidak, mengapa? Dalam seminggu saudara berapa kali berolahraga atau latihan jasmani? Kapan saudara melakukan berolahraga atau latihan jasmani? Berapa lama saudara berolahraga atau latihan jasmani? 22. Apakah saudara pernah ada masalah yang membebani pikiran? Jika iya,apa yang saudara lakukan? Apakah masalah tersebut sering saudara alami? Apa masalah tersebut mengganggu aktivitas saudara? Apakah tidur saudara juga terganggu? Jika iya, gangguan tidur apa yang sering saudara alami? 23. Apakah pekerjaan saudara membuat saudara sibuk? Jika iya,apakah ada waktu untuk beristirahat? Berapa lama saudara meluangkan waktu untuk istirahat? 24.Apakan saudara sering bersantai berkumpul membicarakan masalah keseharian dengan rekan kantor, tetangga atau keluarga?jika iya, apakah setiap hari? Jika tidak, mengapa? 25. Menurut saudara apakan lingkungan saudara tenang dan nyaman? Jika tidak, mengapa?

11 PEDOMAN OBSERVASI Perilaku Klien Hipertensi dalam Mencegah Kekambuhan Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Kendalkerep Kota Malang Tgl Observasi : Observer : Identitas responden : Alamat : No. Kegiatan yang dinilai Dilakukan Ya Tidak Keterangan

12 Klien mengkonsumsi obat sesuai dengan petujuk dokter Klien mengkonsumsi garam dapur (mengandung iodium). Klien menambahkan garam ke masakan saat memasak makanan. Klien menambahkan garam setelah masakan matang Klien menambahkan penyedap rasa (MSG) ke semua makanan. Klien menambahkan MSG pada makanan tertentu. Klien mengkonsumsi makanan kaleng (corned beef, ikan kalengan, dan sayuran kalengan). Klien mengkonsumsi makanan instan (mie instan, lauk-pauk instan) Klien mengkonsumsi makanan awetan (ikan asin, pindang, peda telur asin, abon, daging asap). Klien mengkonsumsi kue-kue yang dibubuhi soda kue, baking soda. Klien mengkonsumsi kecap, saus tomat, dan makanan yang berlemak. Klien menngkonsumsi makanan tinggi kalium (seledri, pisang, jeruk, mentimun, belewah, semangka, melon, bengkoang, tomat, dan alpukat). Klien mengkonsumsi makanan tinggi kalsium (sayuran-sayuran hijau (sawi, bayam, pockoi, brokoli, daun pepaya, daun singkong, melinjau, dan daun melinjo, dan lain-lain), tahu, tempe, yogurt, ikan teri tawar, dan kacang-kacangan kering (kacang hijau, kacang merah, kacang tolo, kedelai), serta keju). 14. Klien merokok. 15. Klien minum alcohol. 16. Klien mengkonsumsi makanan yang berkolesterol. 17. Klien mengkonsumsi makanan yang kaya serat.

13 18. Klien mengkonsumsi makanan yang kaya protein. 19. Klien mengkonsumsi suplemen. 20. Klien mengkonsumsi sayuran, buah-buahan, kacang-kacangan, dan produk biji-bijian. Klien mengkonsumsi bahan makanan hewani (daging merah), lemak atau minyak jenuh 21. (mentega atau santan), karbohidrat murni (gula, tepung-tepungan), minuman dan makanan yang mengandung alkohol. 22. Klien berkonsultasi cara diet yang tepat dengan dokter atau ahli gizi. 23. Klien berolahraga atau latihan jasmani secara teratur 24. Klien berolahraga atau latihan jasmani setiap pagi. 25. Klien berolahraga atau latihan jasmani setiap sore. 26. Klien berolahraga atau latihan jasmani selama menit. 27. Klien meluangkan waktu untuk istirahat secara rutin diantara sibuk bekerja sehari-hari 28. Klien sering bersantai berkumpul dengan rekan kantor, tetangga atau keluarga. 29. Lingkungan rumah klien tenang dan nyaman.