Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK, GAYA HIDUP, DAN ASUPAN GIZI DENGAN STATUS GIZI PADA LANSIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS AEK HABIL KOTA SIBOLGA Nomor Kode Responden : Tanggal Wawancara : Petunjuk : 1. Isilah titik-titik untuk pertanyaan yang tidak ada pilihannya. 2. Berilah tanda (ceklist) pada kolom jawaban yang benar. I. KARAKTERISTIK LANSIA 1. Nama : 2. Umur : 3. Berat Badan : 4. Panjang Depa : 5. IMT : I. STATUS PENYAKIT ASMA/MENGI/BENGEK JAWABAN A01 A02 A03 A04 Apakah [NAMA] mengalami gejala sesak napas selama 3 bulan terakhir ini? Apakah gejala sesak napas tersebut terjadi pada kondisi berikut: a. terpapar udara dingin b. debu c. asap rokok d. stress e. flu atau infeksi f. kelelahan g. alergi obat h. alergi makanan Apakah gejala sesak napas disertai kondisi di bawah ini: a. mengi b. sesak napas berkurang atau menghilang dengan pengobatan c. sesak napas berkurang atau menghilang tanpa pengobatan d. sesak napas lebih berat dirasakan pada malam hari atau menjelang pagi Apakah sesak napas pernah kambuh dalam 3 bulan Ya Tidak A06

2 terakhir? A05 Apakah dalam 3 bulan terakhir mengalami gejalagejala sebagai berikut? a. batuk berdahak b. sesak napas bertambah ketika beraktivitas c. sesak napas bertambah dengan meningkatnya usia KANKER A06 Apakah [NAMA] didiagnosis menderita penyakit kanker oleh dokter selama 3 bulan terakhir ini? A07 Kanker apa yang [NAMA] alami? a. kanker leher rahim (cervix uteri) b. kanker payudara c. kanker prostat d. kanker kolekteral/usus besar e. kanker paru dan bronkus f. kanker nasofaring g. kanker getah bening h. kanker darah/leukemia A08 Apakah [NAMA] telah menjalani pengobatan kanker seperti di bawah ini : a. pembedahan/operasi b. radiasi/penyinaran c. kemoterapi d. lainnya, sebutkan.. KENCING MANIS/DIABETES MELITUS Ya Tidak A09 A09 A10 A11 A12 Apakah [NAMA] didiagnosis menderita kencing manis oleh dokter selama 3 bulan terakhir ini? Apakah [NAMA] saat ini melakukan hal-hal dibawah ini untuk mengendalikan penyakit kencing manis a. diet b. olahraga c. minum obat anti diabetik d. injeksi insulin Apakah [NAMA] dalam 1 bulan terakhir mengalami gejala: a. sering lapar b. sering haus c. sering buang air kecil & jumlah banyak d. berat badan turun PENYAKIT HIPERTIROID Apakah [NAMA] pernah didiagnosis hipertiroid oleh dokter? Ya Tidak A12

3 A13 A14 Apakah [NAMA] mengalami pembesaran kelenjar gondok di leher? (berdasarkan laporan responden dan/ atau observasi) Apakah [NAMA] dalam 1 bulan terakhir mengalami gejala : a. jantung berdebar-debar b. berkeringat banyak TEKANAN DARAH TINGGI/ HIPERTENSI A15 Apakah [NAMA] pernah didiagnosis menderita hipertensi/ penyakit tekanan darah tinggi oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)? A16 Apakah saat ini [NAMA] sedang minum obat medis untuk tekanan darah tinggi? JANTUNG KORONER A17 Apakah [NAMA] pernah didiagnosis menderita penyakit jantung koroner (Angina Pektoris dan/atau Infark Miokard) oleh dokter? A18 Apakah [NAMA] pernah mengalami gejala/ riwayat: a. Nyeri di dalam dada/ rasa tertekan berat/ tidak nyaman di dada b. Nyeri / tidak nyaman di dada dirasakan di dada bagian tengah / dada kiri depan / menjalar ke lengan kiri c. Nyeri / tidak nyaman di dada dirasakan ketika mendaki/ naik tangga /berjalan tergesa-gesa d. Nyeri/ tidak nyaman di dada hilang ketika menghentikan aktifitas/ istirahat? PENYAKIT GAGAL JANTUNG Ya Tidak A17 Ya Tidak A18 Ya Tidak A19 A19 Apakah [NAMA] pernah didiagnosis menderita penyakit gagal jantung (Decompensatio Cordis) oleh dokter? A20 Apakah [NAMA] mengalami gejala/riwayat : a. sesak napas pada saat aktivitas b. sesak napas saat tidur terlentang tanpa bantal c. kapasitas aktivitas fisik menurun/mudah lelah d. tungkai bawah bengkak PENYAKIT GINJAL A21 Apakah [NAMA] pernah didiagnosis menderita penyakit gagal ginjal kronis (minimal sakit selama 3 bulan berturut-turut) oleh dokter? PENYAKIT SENDI/REMATIK/ENCOK A22 A23 Apakah [NAMA] pernah didiagnosis menderita penyakit sendi/ rematik/ encok oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)? Apakah [NAMA] ketika bangun tidur pagi hari pernah menderita (bacakan pilihan jawaban a-d) di persendian yang timbul bukan karena kecelakaan? a. sakit/nyeri b. merah c. kaku d. bengkak Ya Tidak

4 STROKE A24 A25 Apakah [NAMA] pernah didiagnosis menderita penyakit stroke oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)? Apakah [NAMA] pernah mengalami keluhan secara mendadak seperti di bawah ini: a. kelumpuhan pada satu sisi tubuh b. kesemutan atau baal satu sisi tubuh c. mulut menjadi mencong tanpa kelumpuhan otot mata d. bicara pelo e. Sulit bicara/ komunikasi dan atau tidak mengerti pembicaraan Ya Tidak III. GAYA HIDUP No Pertanyaan Jawaban A. POLA MAKAN Ya Tidak Kadang-kadang 1. Apakah pola makan bapak/ibu teratur 3x/hari (pagi, siang, malam)? 2. Apakah bapak/ibu selalu makan sumber karbohidrat misalnya nasi atau roti atau mie? 3. Apakah bapak/ibu selalu makan sumber protein hewani misalnya daging ayam atau telur unggas atau ikan? 4. Apakah bapak/ibu selalu makan sumber protein nabati misalnya kacang tanah atau kacang hijau atau tahu atau tempe? 5. Apakah bapak/ibu selalu makan sayur dan buah misalnya sayur bayam atau daun singkong atau wortel atau kacang panjang dan buah pepaya atau pisang atau apel atau jeruk? 6. Apakah bapak/ibu selalu makan jajanan diantara waktu makan misalnya kue lupis atau kue wajik atau kue risol? 7. Apakah bapak/ibu selalu minum susu misalnya susu sapi atau susu kedelai atau susu skim? 8. Apakah bapak/ibu menyukai makanan yang manis, pedas, asin, atau berlemak/gorengan? 9. Apakah makanan bapak/ibu selalu lembek/tidak keras? 10. Apakah bapak/ibu selalu minum air putih sebanyak 7-8 gelas perhari? B. AKTIVITAS FISIK 1. Apakah bapak/ibu memiliki tugas rutin di dalam

5 maupun di luar rumah? 2. Apakah bapak/ibu beraktivitas lebih dari 7 jam sehari? 3. Apakah aktivitas bapak/ibu banyak dilakukan dengan berjalan kaki setiap hari? 4. Apakah bapak/ibu melakukan aktivitas fisik yang dilakukan terus menerus paling sedikit 10 menit setiap kalinya? 5. Apakah bapak/ibu dapat melakukan aktivitas seharihari misalnya mandi sendiri? C. OLAHRAGA 1. Apakah bapak/ibu sering berolahraga? 2. Apakah bapak/ibu berolahraga minimal 30 menit sehari? 3. Apakah bapak/ibu melakukan olahraga tertentu terkait dengan penyakit yang diderita? 4. Apakah bapak/ibu tahu manfaat olahraga bagi kesehatan? 5. Apakah bapak/ibu merasakan manfaat dari berolahraga? D. KEBIASAAN ISTIRAHAT 1. Apakah bapak/ibu istirahat/tidur pada siang hari? 2. Apakah bapak/ibu istiahat/tidur 7-8 jam perhari? 3. Apakah bapak/ibu sering terbangun pada waktu istirahat/tidur? (misalnya: ke kamar mandi atau karena penyakit yang diderita)? 4. Apakah bapak/ibu sulit memulai tidur jika sudah terbangun? 5. Apakah bapak/ibu merasakan manfaat bagi tubuh setelah beristirahat? E. KEBIASAAN MEROKOK 1. Apakah bapak/ibu merokok selama 3 bulan terakhir ini? 2. Apakah bapak/ibu merokok sebelumnya? 3. Dimanakah bapak/ibu biasanya merokok? a. di dalam gedung/ruangan

6 b. di luar gedung/ruangan 4. Apakah bapak/ibu biasa merokok di dalam rumah ketika bersama ART lain? 5. Apakah bapak/ibu setuju dengan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)? G. KEBIASAAN MENGONSUMSI OBAT 1. Apakah bapak/ibu sedang mengonsumsi obat? 2. Apakah bapak/ibu mengonsumsi obat yang terkait penyakit yang diderita? 3. Apakah bapak/ibu mengonsumsi obat yang dianjurkan dokter? 4. Apakah bapak/ibu mengonsumsi obat di luar anjuran dokter?? 5. Apakah bapak/ibu merasakan efek samping dari obat yang dikonsumsi?

7 LAMPIRAN 2 Nama : Umur : FORMULIR FOOD RECALL ASUPAN ENERGI & PROTEIN Waktu Makan Nama Makanan Bahan Makanan Jumlah (URT) Berat (gr) Energi (kal) Protein (gr) Pagi Selingan Siang Selingan Malam

8 LAMPIRAN 3 MASTER DATA HUBUNGAN KARAKTERISTIK, GAYA HIDUP, DAN ASUPAN GIZI DENGAN STATUS GIZI PADA LANSIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS AEK HABIL KOTA SIBOLGA NO. UMUR-K STATUS PENYAKI T GAYA HIDUP POLA MAKA N AK. FISIK OLAHRAGA ISTIRAHAT ROKOK OBAT ASUPAN ENERGI ASUPAN PROTEIN STATUS GIZI

9 Keterangan : Umur-kategori Status kesehatan Gaya hidup Pola makan Aktivitas fisik Olahraga Kebiasaan istirahat Kebiasaan merokok Kebiasaan mengonsumsi obat Asupan energi Asupan protein Status gizi : 0 = ; 1 = ; 2 = 65 tahun : 0 = tidak baik ; 1 = baik : 0 = tidak baik ; 1 = baik : 0 = tidak baik ; 1 = baik : 0 = tidak cukup ; 1 = cukup : 0 = tidak cukup ; 1 = cukup : 0 = tidak cukup ; 1 = cukup : 0 = tidak baik ; 1 = baik : 0 = tidak baik ; 1 = baik : 0 = defisit ; 1 = kurang ; 2 = sedang ; 3 = baik : 0 = defisit ; 1 = kurang ; 2 = sedang ; 3 = baik : 0 = kurus ; 1 = normal ; 2 = gemuk

10 LAMPIRAN 4 Frequency Table Umur Responden Frequency Valid Valid Tahun Tahun => 65 Tahun Status penyakit 3 bulan terakhir Frequency Valid Valid tidak baik baik Gaya Hidup Frequency Valid Valid tidak baik baik Pola Makan Frequency Valid Valid tidak baik baik Aktivitas Fisik Frequency Valid Valid tidak cukup cukup

11 Olahraga Frequency Valid Valid tidak cukup cukup Kebiasaan Istirahat Frequency Valid Valid tidak cukup cukup Kebiasaan Merokok Frequency Valid Valid tidak baik baik Kebiasaan Mengonsumsi Obat Frequency Valid Valid tidak baik baik Tingkat Konsumsi Energi (kkal) Frequency Valid Valid defisit kurang sedang baik

12 Tingkat Konsumsi Protein (gr) Frequency Valid Valid <70% AKG % AKG % AKG =>100% AKG Status Gizi Frequency Valid Valid kurus normal gemuk Crosstabs Umur Responden * Status Gizi Status penyakit 3 bulan terakhir * Status Gizi Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N N N % 0.0% % % 0.0% % Gaya Hidup * Status Gizi % 0.0% % Tingkat Konsumsi Energi (kkal) * Status Gizi Tingkat Konsumsi Protein (gr) * Status Gizi % 0.0% % % 0.0% %

13 Umur Responden Umur Responden * Status Gizi Crosstabulation Status Gizi kurus normal gemuk Total Tahun Count Expected Count % within Umur Responden 6.9% 58.6% 34.5% 100.0% Tahun Count Expected Count % within Umur Responden 9.1% 59.1% 31.8% 100.0% => 65 Tahun Count Expected Count % within Umur Responden 18.8% 62.5% 18.8% 100.0% Total Count Expected Count % within Umur Responden 12.0% 60.2% 27.7% 100.0% Status penyakit 3 bulan terakhir Status penyakit 3 bulan terakhir * Status Gizi Crosstabulation Status Gizi kurus normal gemuk Total tidak baik Count Expected Count % within Status penyakit 3 bulan terakhir 10.0% 44.0% 46.0% 100.0% baik Count Expected Count % within Status penyakit 3 bulan terakhir 15.2% 84.8%.0% 100.0% Total Count Expected Count % within Status penyakit 3 bulan terakhir 12.0% 60.2% 27.7% 100.0%

14 Gaya Hidup * Status Gizi Crosstabulation Status Gizi kurus normal gemuk Total Gaya Hidup tidak baik Count Expected Count % within Gaya Hidup 10.0% 53.3% 36.7% 100.0% baik Count Expected Count % within Gaya Hidup 13.2% 64.2% 22.6% 100.0% Total Count Expected Count % within Gaya Hidup 12.0% 60.2% 27.7% 100.0% Tingkat Konsumsi Energi (kkal) Tingkat Konsumsi Energi (kkal) * Status Gizi Crosstabulation Status Gizi kurus normal gemuk Total defisit Count Expected Count Konsumsi Energi (kkal) 11.7% 58.4% 29.9% 100.0% kurang Count Expected Count Konsumsi Energi (kkal).0% 100.0%.0% 100.0% sedang Count Expected Count Konsumsi Energi (kkal) 25.0% 75.0%.0% 100.0% baik Count Expected Count Konsumsi Energi (kkal).0% 100.0%.0% 100.0% Total Count Expected Count Konsumsi Energi (kkal) 12.0% 60.2% 27.7% 100.0%

15 Tingkat Konsumsi Protein (gr) Tingkat Konsumsi Protein (gr) * Status Gizi Crosstabulation Status Gizi kurus normal gemuk Total <70% AKG Count % AKG 80-99% AKG =>100% AKG Expected Count Konsumsi Protein (gr) 8.5% 55.9% 35.6% 100.0% Count Expected Count Konsumsi Protein (gr) 28.6% 57.1% 14.3% 100.0% Count Expected Count Konsumsi Protein (gr) 16.7% 75.0% 8.3% 100.0% Count Expected Count Konsumsi Protein (gr) 20.0% 80.0%.0% 100.0% Total Count Expected Count Konsumsi Protein (gr) 12.0% 60.2% 27.7% 100.0%

16 Nonparametric Correlations Correlations Spearman's rho Umur Responden Correlation Coefficient Umur Respond en Status penyakit 3 bulan terakhir Gaya Hidup Tingkat Konsumsi Energi (kkal) Tingkat Konsum si Protein (gr) Status Gizi ** Status penyakit 3 bulan terakhir Gaya Hidup Sig. (2- tailed) N Correlation Coefficient Sig. (2- tailed) ** ** N Correlation Coefficient Sig. (2- tailed) * N Tingkat Konsumsi Energi (kkal) Tingkat Konsumsi Protein (gr) Correlation Coefficient Sig. (2- tailed) ** N Correlation Coefficient Sig. (2- tailed) ** ** N Status Gizi Correlation Coefficient Sig. (2- tailed) **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed) **.242 * ** N *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

17

18

19