BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN GASTROENTERITIS A. PENGKAJIAN I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Alamat : An. A : 1,6 tahun : Laki-laki : Belum sekolah : Boom Lama 114 Kuningan, Semarang No. Register : 55.293.27 Diagnosa Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk : Gastroenteritis : 24 Mei 2007 jam 08.00 WIB : 23 Mei 2007 jam 19.35 WIB Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Alamat Jenis Kelamin : Tn. S : 31 tahun : Boom Lama 114 Kuningan, Semarang : Laki-laki
Pendidikan Pekerjaan : SLTA : Pegawai Swasta Hubungan dengan pasien : Ayah kandung II. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Ibu pasien mengatakan anaknya buang air besar 4 kali cair, ada lendirnya, serta muntah. b. Riwayat Penyakit Sekarang + 7 hari yang lalu pasien panas, tidak menggigil, mencret lebih 7 kali dalam sehari, buang air besar cair + 1/4 gelas blimbing setiap buang air besar, ada lendirnya, muntah tiap kali makan / minum +3 kali sehari 1/4 gelas blimbing seperti yang dimakan dan diminum kemudian anak dibawa ke dokter lalu diberi obat tetapi anak masih mencret. 6 hari yang lalu anak dibawa ke dokter diberi obat penurun panas tapi panas masih tinggi, 2 hari yang lalu anak panas, mencret lebih dari 4 kali cair, ada lendirnya kemudian keluarga membawa anak ke RS Kariadi Semarang. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pada saat dilakukan pengkajian ibu mengatakan anak biasanya sakitnya panas, batuk, pilek. Ibu juga mengatakan kalau anaknya dulu waktu umur 4 bulan anak juga pernah diare tapi tidak sampai dirawat. d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada saat dilakukan pengkajian ibu pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita diare. e. Riwayat Imunisasi Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap yaitu BCG, Hepatitis 1, Polio 1 usia 0 bulan, Hepatitis 2, DPT 1, Polio 2 usia 2 bulan, DPT 2, Polio 3 usia 3 bulan, DPT 3, Polio 4 usia 4 bulan, Hepatitis 3 usia 6 bulan, campak usia 9 bulan. f. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat Kehamilan Ibu mengatakan selama hamil ibu rajin memeriksakan kandungannya ke bidan. Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara. Ibu mengatakan selama kehamilan tidak mengalami gangguan kehamilan. Riwayat Persalinan Ibu mengatakan melahirkan dengan usia kehamilan 38 minggu, ibu melahirkan dibantu oleh bidan, anak lahir dengan BB 3.200 gram, PB 50 cm, anak lahir dengan sehat. g. Riwayat Perkembangan Motorik : Usia 3 bulan anak sudah bisa mengangkat kepala, tengkurap, memasukkan tangan ke mulut. usia 5 bulan anak sudah bisa duduk dengan kepala tegak, usia 6 bulan anak suka memasukkan kaki ke mulut, usia 8 bulan anak mulai merangkak, usia 10 bulan sudah bisa ciluk ba, usia 12 bulan
anak sudah mulai berjalan, usia 14 bulan anak bisa melempar obyek. Sensorik : Usia 4 bulan anak sudah bisa mengenal orang, usia 6-7 bulan anak mulai cemas terhadap hal baru (Stronger Anxety). Hospitalisasi Anak takut terpisah dengan ibunya sehingga anak menangis bila tidak ada ibu di sampingnya / ditinggal ibunya. III. Pola Fungsional Menurut Gordon 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Ibu pasien mengatakan kesehatan anak lebih penting. Ibu saat dikaji mengatakan anaknya sudah diimunisasi lengkap. Ibu juga mengatakan selalu memberikan makan-makanan yang bersih, sehat dan bergizi. 2. Pola nutrisi dan metabolik Ibu saat dikaji mengatakan anaknya sebelum sakit makan 3 x sehari. Ibu mengatakan anaknya makan habis 1 porsi mangkok kecil, anak makan dengan nasi, sayur, lauk, anak juga minum susu SGM II, anak minum susu 6-7 botol sehari. Selama sakit ibu mengatakan anak mendapat menu bubur tempe, anak makan habis 1/4 porsi, setiap kali makan anak muntah, anak muntah seperti yang dimakan, selama anak sakit anak mendapat susu LLM 6 x 90 cc. 3. Pola eliminasi
Pada saat dilakukan pengkajian ibu mengatakan sebelum sakit anak buang air besar 1 x sehari, buang air besar tidak ada gangguan, buang air kecil sebanyak 5-6 kali sehari. Selama sakit ibu mengatakan anak buang air besar lebih 4 kali cair, bau tidak enak, buah air kecil lebih dari 6 kali. 4. Pola aktivitas dan latihan Ibu mengatakan anaknya sebelum sakit anaknya ceria, ceriwis, pintar, bermain dengan teman-teman sebaya. Selama sakit anak sering rewel, menangis, takut sama orang, tidak bisa bermain karena lemas. 5. Pola istirahat dan tidur Pada saat dilakukan pengkajian ibu mengatakan anak terbiasa tidur siang biasanya anak tidur pukul 11.00 WIB. Anak biasa tidur malam pukul 19.00 WIB anak bangun pukul 05.00 WIB. Selama sakit ibu mengatakan anak sulit tidur, sering rewel, nangis, anak tidur sering terjaga. 6. Pola persepsi Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran, penglihatan, pengecapan. Anak masih dapat melihat dengan baik, tidak ada gangguan pada sistem pendengaran. Semua keputusan tentang kesehatan dilakukan oleh ibu pasien. 7. Pola hubungan dengan orang lain Sebelum sakit ibu mengatakan anak akrab dengan semua orang, selama sakit anak sering rewel jika didekati oleh orang lain, anak tampak akrab dengan ibunya. 8. Pola reproduksi dan seksualitas
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, pasien seorang anak laki-laki umur 18 bulan. 9. Persepsi diri dan konsep diri Pasien tampak rewel, sering menangis, ibu mengatakan menginginkan anaknya lekas sembuh dan pulang ke rumah. 10. Pola mekanisme koping Anak sering nangis dan rewel jika menginginkan sesuatu. Semua keputusan diambil oleh orang tua. 11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan Orang tua pasien beragama Islam, orang tua pasien selalu mengajarkan agama pada anaknya, anak dibiasakan sebelum makan diajarkan berdoa. IV. Pengkajian Fisik 1. Penampilan / keadaan umum : tampak lemah, lemas, rewel 2. Tingkat kesadaran : composmentis 3. Tanda-tanda vital Suhu : 38 o C Respirasi : 26 x/menit Nadi : 110 x/menit 4. Pengukuran antropometri : BB 8,3 kg
5. Kepala : bentuk mesosepal, tidak ada luka a. Rambut : warna hitam, kriting, tipis, rambut tampak kotor. b. Mata : kemampuan melihat normal ukuran pupil + 3 mm, konjungtiva anemis, sklera tidak iktenik, tidak ada sekret, mata tidak cekung. c. Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret, pasien tidak menggunakan oksigen. d. Telinga : tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada serumen e. Mulut : bibir tampak kering, gigi bersih, lidah tampak kotor, tidak ada stomatitis. 6. Leher dan tenggorokan : tidak ada benjolan pada leher, tonsil tidak membesar, tidak ada pembesaran pada vena, jugularis. 7. Dada dan thoraks : bentuk dada simetris, tidak ada luka, dada tampak membesar. 8. Paru-paru : Pengembangan paru simetris, tidak tampak pembesaran pada paru-paru, tidak penumpukan sekret, tidak ada benjolan, tidak ada wheezing, tidak ada wara ronchi, paru tampak bersih. 9. Jantung : bentuk simetris, tidak tampak adanya pembesaran, jantung tidak lembab, tidak ada bising jantung. 10. Abdomen : Perut tampak besar, tidak ada luka, bunyi usus 30 x / menit perut tampak kembung, adanya nyeri tekan, perut tampak keras, lambung tidak membesar, kulit perut saat dicubit kembali dengan cepat.
11. Genetalia : Pasien tidak menggunakan kateter, genetalia tampak bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, anus tampak kemerahan. 12. Ekstermitas : Capilarivevil < 2, warna kuku merah muda, kuku tampak bersih, turgor kulit tampak kering, tidak ada edema, tangan kanan terpasang infus KAEN 3B 10 tetes / menit, daerah tusukan infus tidak ada tanda-tanda kemerahan. 13. Kulit : warna kulit sawo matang, turgor kulit kering, tidak ada edema, tidak ada lesi. V. Data Penunjang 1. Hasil Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium Hematologi Analyzer Hema Haemoglobin 10,00 gr % 11,00 13,00 L Hematokrit 29,9 % 34,0 44,00 L Erytrosit 4,15 juta/mmk 3,60 5,00 mch 24,00 pg 23,00 31,00 mcv 72,00 fl 77,00 101,00 mchc 33,40 g/dl 29,00 36,00 Trombosit 197,0 ribu/mmk 150,0 400,0 Kimia Klinik Gula darah sewaktu 115 mg/al 80 110 H
Eritrosit Natrium 132 mmol/l 136 145 L Kalium 215 mmol/l 3,5 5,1 L Chlorida 100 mmol/l 98 107 Calcium 2,48 mmol / L 2,12 2,52 2. Diit yang diperoleh 3 x bubur tempe 6 x 90 cc llm Lacto B 2 saset x 1 3. Therapy - Infus kaen 3B 10 tetes/menit - Peroral B6 3 x 5 mg Parasetamol 3 x 100 mg - Injeksi cefotaxim 3 x 200 mg B. PENGELOMPOKKAN DATA No Tgl Data (DS dan DO) DS : Ibu mengatakan anak buang air besar lebih 4 kali cair, ada lendirnya, muntah, ibu mengatakan anak sering rewel, menangis, anus tampak merah. DO : Pasien BAB 4 kali cair (pagi hari), mukosa bibir kering, pasien tampak lemas, pasien tampak muntah seperti yang dimakan, peristaltik usus 30 x/mnt, t = 38 o C. N = 110 x/mnt, RR 26 x/mnt, turgor kulit cukup, pasien
tampak rewel, menangis, anus tampak kemerahan, An. A terpasang infus KAEN 3B 10 tts/mnt, takut, cemas. C. ANALISA DATA Data (DS dan DO) Masalah (P) Etiologi (E) DS : Ibu mengatakan anak buang air besar lebih dari 4 kali cair, ada lendirnya. DO : Pasien BAB 4x cair (pagi hari), mukosa bibir kering, peristaltik usus 30x/mnt, turgor kulit cukup Gangguan pola eliminasi BAB (diare) Proses inflamasi DS : Ibu mengatakan anak buang air besar lebih dari 4 kali cair, ada lendirnya, muntah DO : Pasien BAB 4x cair (pagi), mukosa bibir kering, turgor kulit cukup, t = 38 o C, AR 26 x/mnt, N : 110 x/mnt An. A terpasang infus KAEN 3B 10 tts/mnt Resiko kekurangan volume cairan Pengeluaran yang berlebihan
Data (DS dan DO) Masalah (P) Etiologi (E) DS : Ibu mengatakan anus anaknya tampak kemerahan DO : Anus An. A tampak kemerahan Gangguan integritas kulit Seringnya defekasi D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pola eliminasi BAB (diare) b/d proses inflamasi 2. Resiko kekurangan volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan 3. Gangguan integritas kulit b/d seringnya defekasi E. PERENCANAAN No Dx Waktu tgl/jam Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Rasional 1. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diare dapat teratasi Kriteria hasil : a. Observasi dan catat frekuensi defekasi b. Identifikasi makanan dan cairan a. Membantu membedakan penyakit individu dan mengkaji beratnya tiap defekasi. b. Menghindari iritan meningkatkan istirahat
Pola eliminasi 1-2 kali, BAB tidak encer/lunak, feses tidak bercampur lendir yang mencetuskan diare c. Tingkatkan tirah baring d. Identifikasi makanan dan minuman yang mencetuskan diare usus c. Istirahat menurunkan motalitas usus juga menurunkan laju metabolisme bila infeksi atau perdarahan sebagai komplikasi d. Menghindarkan iritan meningkat istirahat usus e. Beri masukan cairan peroral secara bertahap f. Kolaborasi obat sesuai indikasi misal: antikorinergik e. Memberikan istirahat kolon dengan menghilangkan atau menurunkan rangsangan makanan/cairan f. Menurunkan motalitas / peristaltik dan menurunkan sekresi digestif untuk menghilangkan
kram dan diare No Dx Waktu tgl/jam Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Rasional 2. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam volume cairan terpenuhi Kriteria hasil : Turgor kulit normal, tidak ada tanda dehidrasi, bibir lembab a. Awasi masukan dan keluaran, karakter dan jumlah feses, perkirakan kehilangan yang tak terlihat. b. Kaji tanda-tanda vital, tekanan darah, nadi, suhu c. Kaji tanda-tanda dehidrasi a. Memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal dan kontrol penyakit usus juga merupakan pedoman untuk penggantian cairan b. Hipotensi termasuk postural, takhikardi demam dapat menunjukkan respon terhadap efek kehilangan cairan c. Kulit kering berlebihan dan membran mukosa, penurunan
turgor kulit menunjukkan kehilangan cairan berlebihan/ dehidrasi d. Kaji cairan peroral d. Memberi informasi tentang keseimbangan cairan e. Kolaborasi pemberian cairan parentral e. Mempertahankan istirahat usus akan memerlukan pergantian cairan untuk memperbaiki kehilangan No Dx Waktu tgl/jam Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Rasional 3. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak timbul iritasi pada anus Kriteria hasil : a. Bersihkan daerah sekitar anus dengan air dan minyak setelah BAB b. Taburkan bedak secara merata c. Jangan gosok area a. Agar tidak terjadi gangguan integritas kulit b. Kulit menjadi kering dan halus c. Meminimalkan luka
Anus tidak timbul/ kemerahan, tidak ada tanda-tanda iritasi yang kemerahan d. Diskusikan tentang pentingnya kebersihan area anak dijaga agar tetap kering. d. Memberikan pengetahuan agar klien memperhatikan personal hygiene F. IMPLEMENTASI No Dx Waktu Tindakan Keperawatan Respon Paraf 1. 24-05-07 08.00 Mengkaji keluhan pasien S : Ibu An. A mengatakan An. A buang air besar lebih dari 3 kali cair, ada lendir dan muntah O : An. A tampak lemas, mukosa bibir kering, BAB 3 kali cair, An. A tampak muntah seperti yang
dimakan 2. 09.00 Mengganti cairan infus KAEN 3B 10 tts/mnt S : Ibu An. A mengatakan makasih O : An. A tampak menangis, membran mukosa bibir kering 1. 09.10 Memasukkan injeksi cefotaxim 3 x 200 mg S : - O : An. A menangis, rewel, sedikit kesakitan 1. 10.15 Mengkaji jumlah defekasi S : Ibu mengatakan An. A buang air besar suda 4 kali cair O : An. A tampak lemas, buang air besar cair 3. 10.15 Membersihkan daerah anus dengan menggunakan kapas S : - O : Anus tampak kemerahan, tidak ada lesi basah 2. 11.00 Mengukur tanda-tanda vital S : Ibu mengatakan An. A masih panas belum juga turun O : An. A tampak lemas, t : 38 o C, RR : 24 x/mnt, N : 88 x/mnt 2. 11.30 Memasukkan obat peroral parasetamol 100 mg S : - O : An. A tampak menangis, obat masuk, An. A tidak muntah
No Dx Waktu Tindakan Keperawatan Respon Paraf 1. 25-05-07 14.30 Mengkaji frekuensi BAB pada An. A S : Ibu An. A mengatakan anaknya BAB sudah 4 kali cair, anak sudah tidak muntah lagi O : An. A tampak lemas, mukosa bibir kering, buang air besar 4 kali cair 2. 15.00 Mengukur tanda-tanda vital S : Ibu mengatakan An. A panasnya sudah turun O : An. A t : 37 o C, mukosa kering, turgor cukup 2. 15.15 Memasukkan obat peroral parasetamol S : - O : An. A tampak menangis, tidak muntah 1. 16.00 Memasukkan injeksi cefotaxim 3 x 200 mg S : - O : An. A tampak menangis, tangan tidak bengkak, infus lancar 2. 19.10 Mengganti cairan infus KAEN 3B 10 tts/mnt S : - O : An. A tampak tenang, infus
lancar, tidak bengkak, bibir lembab 1. 20.00 Mengkaji frekuensi defekasi S : Ibu mengatakan An. A diare sudah berkurang, BAB 3 kali dalam sehari, tidak cair ada ampas O : An. A BAB 3 kali tidak cair, ada ampasnya No Dx Waktu Tindakan Keperawatan Respon Paraf 1. 26-05-07 14.30 Mengkaji frekuensi buang air besar pada An. A S : Ibu An. A mengatakan anak A buang air besar 2 kali ada ampasnya O : An. A buang air besar 2 kali ada ampas, bibir tidak kering lagi, lemas 3. 15.00 Mengkaji perinial An. A S : Ibu An. A mengatakan anus anaknya kemerahan sedikit berkurang O : Kemerahan pada perineal sedikit berkurang 2. 15.15 Mengukur tanda-tanda S : Ibu An. A mengatakan
vital anaknya sudah tidak panas lagi O : t = 36 o C, N = 80 x/mnt, RR = 16 x/mnt, turgor cukup 1. 16.00 Memasukkan injeksi cefotaxim 3 x 200 mg S : - O : An. A tidak nangis, infus lancar, tidak ada bengkak pada tangan 2. 17.15 Mengganti cairan infus KAEN 3B 10 tts/mnt S : - O : bibir tidak kering, mukosa bibir lembab, turgor cukup 1. 19.30 Mengkaji frekuensi defekasi pada An. A S : Ibu An. A mengatakan anaknya buang air besar 3 kali ada ampasnya, tidak muntah lagi O : Anak tenang, tidak rewel, An. tampak ceria G. CATATAN PERKEMBANGAN No Dx Waktu Catatan Perkembangan Paraf 1. 24-05-07 10.30 S : Ibu mengatakan An. A buang air besar sudah 4 kali cair
O : An. A tampak lemas, buang air besar cair A : Masalah belum teratasi P : - Kaji frekuensi BAB - Konsistensi BAB - Anjurkan ibu klien untuk memberikan klien banyak minum 2. 10.00 S : Ibu mengatakan anak A masih diare cair O : An. A tampak lemas, membran mukosa bibir kering A : Masalah belum teratasi P : - Kaji tanda-tanda dehidrasi - Kaji masukan peroral - Anjurkan ibu klien untuk memberikan An. A banyak minum 3. 10.30 S : Ibu mengatakan An. A anusnya masih kemerahan O : An. A tampak menangis, anus tampak kemerahan A : Masalah belum teratasi P : - Anjurkan membersihkan perinial anak dengan air dan kapas - Anjurkan agar perinial tetap kering No Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Dx 1. 25-05-07 20.00 S : Ibu mengatakan An. A diare sudah 5 kali sedikit ada ampas O : An. A BAB 5 kali ada ampas, An. A tampak lemas, mukosa bibir kering A : Masalah belum teratasi P : - Kaji frekuensi defekasi - Konsistensi BAB - Anjurkan ibu klien untuk memberikan klien banyak minum 2. 19.15 S : Ibu mengatakan anak masih lemas, rewel, masih diare O : An. A BAB dari pagi hingga malam 5 kali cair, sedikit ada ampasnya A : Masalah belum teratasi P : - Kaji tanda-tanda dehidrasi - Kaji masukan peroral - Anjurkan ibu klien untuk memberikan An. A banyak minum 3. 16.30 S : Ibu mengatakan An. A anusnya masih kemerahan O : Anus tampak kemerahan, tampak lembab A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan membersihkan perinial anak dengan air dan kapas - Anjurkan agar perinial tetap kering No Dx Waktu Catatan Perkembangan Paraf 1. 26-05-07 19.30 S : Ibu mengatakan An. A buang air besar 3 kali ada ampasnya O : An. A tampak buang air besar 3 kali dari pagi sampai malam, anak tidak muntah, anak tidak rewel lagi A : Masalah teratasi sebagian P : - Kaji frekuensi BAB - Konsistensi BAB - Anjurkan ibu klien untuk memberikan klien banyak minum 2. 17.15 S : Ibu mengatakan anaknya buang air besar 3 kali ada ampasnya tidak cair lagi O : Membran mukosa lembab, turgor kulit cukup A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi - Kaji tanda-tanda dehidrasi - Kaji masukan peroral - Anjurkan ibu klien untuk memberikan An. A banyak minum 3. 15.00 S : Ibu mengatakan daerah anus kemerahan berkurang O : Daerah anus tampak tidak memerah lagi, tidak ada lesi, tampak kering A : Masalah teratasi sebagian P : - Anjurkan membersihkan anus dengan air dan kapas - Anjurkan agar daerah anus tetap kering H. EVALUASI No Dx Waktu Evaluasi Paraf 1. 26-05-07 19.30 S : Ibu An. A mengatakan An. A buang air besar 3 kali ada ampasnya O : BAB total pagi hingga sore hari sebanyak 3 kali ada ampasnya, terpasang infus KAEN 3B 10 tts/mnt A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
- Kaji frekuensi BAB - Konsistensi BAB - Anjurkan ibu klien untuk memberikan klien banyak minum 2. 26-05-07 17.00 S : Ibu mengatakan anak tidak diare lagi, tidak panas, tidak muntah O : BAB 3 kali ada ampasnya, tidak muntah, t = 36 o C, N = 80 x/mnt, RR = 16 x/mnt, turgor cukup, bibir lembab, kapilary revill < 2 detik A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Kaji tanda-tanda dehidrasi - Kaji masukan peroral - Anjurkan ibu klien untuk memberikan An. A banyak minum 3. 15.00 S : Ibu mengatakan kalau anus anaknya tidak lecet dan kemerahan berkurang O : Perinial tidak kering, kemerahan berkurang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Anjurkan membersihkan perinial anak dengan air dan kapas
- Anjurkan agar perinial tetap kering No Dx Waktu Evaluasi Paraf 4. 17.30 S : Ibu mengatakan anaknya tidak rewel O : An. A tidak rewel, tidak nangis, cemas berkurang, saat perawat datang An. A tidak nangis A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Beri kenyamanan pada anak A