LAMPIRAN
Lampiran-1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Hubungan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dengan Kejadian Penyakit Skabies pada Santri Perempuan di Pesantren Syamsudhuha Cot Murong Kecamatan Dewantara Kabupaten Aceh Utara Oleh: Henny Haryati Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengidentifikasi hubungan antara perilaku hidup bersih dan sehat dengan kejadian penyakit skabies pada santri perempuan di pesantren. Saya mengharapkan kesediaan Adik-adik untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Penelitian ini tidak memberikan dampak yang membahayakan. Jika Adik-adik bersedia maka saya akan memberikan kuesioner kepada Adik-adik untuk dijawab. Peneliti memohon kesediaan Adik-adik memberikan jawaban berdasarkan kuesioner dengan jujur apa adanya. Partisipasi Adik-adik bersifat sukarela, sehingga Adik-adik bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Semua informasi yang Adikadik berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini. Terimakasih atas partisipasi Adik-adik dalam penelitian ini. Jika Adik-adik bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka silahkan menandatangani lembar persetujuan ini. Peneliti Medan, Mei 2013 (Henny Haryati) (..) Responden
Lampiran-2 INSTRUMEN PENELITIAN Instrument dalam penelitian ini adalah kuesioner data demografi, perilaku hidup bersih dan sehat, dan penyakit skabies. Ada tiga bagian yang termasuk di dalam kuesioner ini yaitu : Bagian 1. Kuesioner Data Demografi (KDD) Bagian 2. Kuesioner Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (KPHBS) Bagian 3. Kuesioner Penyakit Skabies (KPS)
Bagian 1. Kuesioner Data Demografi (KDD) Petunjuk Penelitian Kode : Tgl/waktu : Adik-adik diharapkan : a. Menjawab semua pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda checklist ( ) pada tempat yang disediakan. b. Semua pernyataan harus dijawab. c. Setiap pernyataan di isi dengan satu jawaban. d. Bila ada yang kurang dimengerti, silakan tanyakan kepada peneliti. 1. Umur : Tahun 2. Kelas 3. Suku a. I Tsanawiyah b. II Tsanawiyah c. III Tsanawiyah a. Aceh b. Jawa c. Gayo d. Batak e. Lain-lain 4. Pekerjaan orang tua a. PNS/TNI/POLRI b. Pegawai swasta/ wiraswasta c. Buruh d. Petani e. Lain-lain,
5. Pemberian uang saku a. Perminggu (sebutkan Rp, ) b. Perbulan (sebutkan Rp, )
Bagian 2. Kuesioner Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (KPHBS) Petunjuk Pengisian 1. Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda check list ( ) pada jawaban yang sesuai. 2. Semua pertanyaan harus di jawab. 3. Setiap pertanyaan di isi dengan satu jawaban. 4. Bila ada yang kurang mengerti, silahkan bertanya kepada peneliti. Keterangan SL SR KD TP : Selalu : Sering : Kadang-Kadang : Tidak Pernah No Pernyataan Pilihan jawaban SL SR KD TP A. Kebersihan Diri 1. Saya mandi minimal 2x dalam sehari 2. Saya mandi menggunakan sabun 3. Pada saat mandi, saya menggunakan kain basahan kepunyaan sendiri. 4. Setelah selesai mandi, saya mengeringkan badan saya dengan handuk. 5. Saya mengganti pakaian saya setiap selesai mandi. 6. Saya mengganti pakaian dalam setiap hari. 7. Setelah menggunakan handuk, saya menjemur handuk di panas matahari. 8. Pada waktu shalat, saya menggunakan mukena sendiri. 9. Setiap shalat, saya menggunakan mukena yang bersih. 10. Saya meletakkan pakaian kotor dalam keranjang pakaian (ember) masing-masing. 11. Saya mengganti dan atau mencuci kaos kaki seminggu sekali.
B. Penggunaan air bersih 12. Saya menggunakan air bersih yang disediakan di pesantren untuk kebutuhan sehari-hari seperti mandi, wudhu dan mencuci. 13. Pada saat wudhu saya menggunakan air yang mengalir (air kran). 14. Bak penampungan air di pesantren dibersihkan secara teratur. C. Kesehatan kamar 15. Saya dan teman-teman menyapu lantai kamar secara teratur. 16. Saya membuka jendela kamar setiap pagi supaya sinar matahari masuk ke dalam kamar. 17. Saya dan teman-teman tidur dikasur masingmasing. 18. Saya mencuci seprei dan sarung bantal setiap minggu. 19. Saya dan teman-teman membersihkan kasur dan bantal setiap minggu. 20. Saat mencuci pakaian, saya menjemur pakaian yang basah diluar kamar.
Bagian 3. Kuesioner Penyakit Skabies (KPS) Petunjuk Pengisian 1. Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda check list ( ) pada jawaban yang sesuai. 2. Semua pertanyaan harus di jawab. 3. Setiap pertanyaan di isi dengan satu jawaban. 4. Bila ada yang kurang mengerti, silahkan bertanya kepada peneliti. No Pernyataan 1 Saya pernah menderita gatal-gatal yang hebat pada malam hari. 2 Penyakit gatal-gatal ini sangat mengganggu saya pada saat belajar. 3 Setelah menggaruk kulit saya karena gatal-gatal akan menimbulkan rasa panas dikulit. 4 Gatal-gatal dikulit ini sering muncul pada cuaca yang panas dan lembab. 5 Gatal-gatal ini sering menimbulkan luka setelah saya garuk. 6 Ketika saya menderita penyakit gatal-gatal dikulit, saya langsung melakukan pengobatan di Pusat Pelayanan Kesehatan yang tersedia di Pesantren. 7 Bentuk /gambaran dari gatal-gatal yang saya rasakan dikulit berbentuk memanjang atau berkelok-kelok seperti lingkaran. 8 Penyakit gatal-gatal yang saya alami sering terjadi di bagian sela jari, ketiak, pinggang, alat kelamin, siku, dan dipergelangan tangan. 9 Kulit saya terasa gatal-gatal ketika saya tidur berhimpithimpitan dengan teman-teman dikamar. 10 Pada musim hujan saya juga merasakan gatal-gatal dikulit (dibadan). Pilihan Jawaban Ya Tidak
Lampiran -3 RIWAYAT HIDUP Nama : Henny Haryati Tempat/ Tanggal Lahir : Matangglumpangdua, 17 Maret 1991 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Islam : Dusun Bale Rakyat Desa Neuheuen Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Aceh. Riwayat Pendiddikan : 1. 1996-1997 : TK Islam Peusangan 2. 1997-2003 : Madrasah Ibtidaiyah Negeri 1 Peusangan 3. 2003-2006 : SMP Negeri 1 Peusangan 4. 2006-2009 : SMA Negeri 2 Peusangan 5. 2009-2013 : Fakultas Keperawatan USU