ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny 60 DENGAN PERIODE ANTENATAL G 1 P 1002 UK 23-24 MINGGU T/H DI PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN TANGGAL 16 MEI 2014 I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS PASIEN PASIEN PENANGGUNG Nama : MU : DM Umur : 28 Tahun Pendidikan : SMP : SMA Pekerjaan : Wiraswasta : Wiraswasta Status Perkawinan : Menikah : Menikah Agama : Kristen : Kristen Suku : Sumba : Sumba Alamat : Br. Ambengan, Jl. Diponegoro Gg. VIII/6, Densel Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2014 Sumber informasi : Pasien, pemeriksaan fisik, observasi dan CM B. ALASAN KUNJUNGAN a. Keluhan Utama/Alasan ke Poliklinik Ibu datang untuk mengontrol kehamilannya sesuai jadwal b. Keluhan saat dikaji Ibu mengatakan tidak ada keluhan, tapi saat ditanya pasien mengatakan merasa cemas tentang jenis kelamin anaknya, pasien juga mengatakan sudah 2 hari tidak BAB C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 1. Riwayat Menstruarsi :
a. Menarche : umur 15 tahun Siklus : teratur ( ) tidak ( ) b. Banyaknya : 3 kali ganti pembalut Lama : 3 atau 4 hari c. Keluhan : tidak ada d. HPHT : Tidak ingat 2. Riwayat pernikahan a. Menikah : 1 kali Lama : 9 tahun 3. Riwayat kehamilan saat ini Status Obstetrikus : a. G 2 P 1001 UK : 23-24 minggu b. TP 12 September 2014 c. ANC kehamilan sekarang : Ibu mengatakan selalu memeriksakan kehamilannya ke puskesmas. Trimester I : Ibu melakukan kunjungan ke puskesmas sebanyak 1 kali. Trimester II : Ibu melakukan kunjungan sebanyak 4 kali. Ibu melakukan pemeriksaan untuk mengetahui perkembangan perkembangan anak dalam kandungannya. Ibu datang dengan keluhan kaki sakit sebelah kanan pada saat umur kehamilannya 15-16 minggu. 4. Riwayat keluarga berencana a. Akseptor KB : Pernah Jenis: suntik Lama: 7 tahun b. Masalah : - D. RIWAYAT PENYAKIT Riwayat Penyakit Pasien dan Keluarga : Ibu mengatakan keluarganya maupun suaminya tidak memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, jantung dan asma. Ibu tidak pernah dilakukan tindakan pembedahan.
E. POLA KEBUTUHAN SEHARI- HARI 1. Bernafas Saat pengkajian dan sebelum control ke puskesmas ibu mengatakan tidak mengalami gangguan pernapasan. Tidak terdengar suara nafas tambahan. RR : 20x/menit. Nafas cuping hidung (-). 2. Nutrisi (makan/minum) Sebelum dan selama kehamilan ibu biasa makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk, dan sayur. Ibu mengatakan biasa mengonsumsi susu hamil untuk melengkapi kebutuhan asupan nutrisi. Ibu mengatakan belakangan ini sering minum terutama saat cuaca sedang panas. 3. Eliminasi : BAB : Saat pengkajian ibu mengatakan sudah tidak BAB sejak 2 hari yang lalu. Ibu mengatakan biasa BAB 1 atau 2 hari sekali. BAK: Saat pengkajian ibu mengatakan saat dirumah ia sudah BAK. 4. Gerak Badan Saat pengkajian ibu mengatakan bisa melakukan aksivitas seperti biasa. 5. Istrirahat tidur Pasien mengatakan tidurnya cukup 7-8 jam sehari. 6. Berpakaian Saat pengkajian, ibu terlihat rapi dengan menggunakan baju ibu hamil dan celana pendek yang agak longgar. Ibu mengatakan nyaman dengan pakaian yang ia gunakan. 7. Rasa Nyaman Ibu mengatakan merasa cemas tentang jenis kelamin anaknya. Ibu menginginkan anak laki-laki karena anak pertamanya adalah anak perempuan. 8. Kebersihan Diri Saat memeriksakan kehamilan ke puskesmas ibu tampak bersih dan rapi. 9. Rasa Aman Saat pengkajian ibu mengatakan merasa aman karena keluarga tertama suami dan anak pertamanya selalu memberi 10. Pola Komunikasi/Hubungan Dengan Orang Lain: Saat pengkajian ibu mengatakan tidak mengalami masalah dalam berkomunikasi dengan keluarga, maupun lingkungan disekitarnya dan
tim kesehatan. Ibu tampak ramah dan sopan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat 11. Ibadah Pasien beragama Kristen dan mengatakan selalu berdoa untuk kesehatan dirinya dan janin yang dikandungnya dan untuk kelancaran persalinannya nanti dan anaknya bisa lahir dengan normal dan sehat. 12. Produktivitas Pekerjaan pasien adalah seorang wiraswasra. Pasien mengatakan kehamilan tidak mempengaruhi pekerjaannya, pasien sedang mempertimbangkan untuk cuti bekerja karena kehamilannya. 13. Rekreasi Ibu mengatakan terkadang jika suaminya sedang libur ibu jalan jalan ke pantai bersama anak pertamanya. 14. Kebutuhan belajar Ibu mengatakan mengetahui tentang tanda bahaya pada ibu hamil karena sering membaca buku pink yang ia miliki. F. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : 1. GCS : E 4 V 5 M 6 2. Tingkat kesadaran : Composmentis 3. Tanda tanda vital : TD : 110/70 mmhg N : 80x/menit RR : 20x/menit T : 37 0 C 4. BB : 66 kg TB : 156 cm LILA : 29 cm Head toe toe : 1. Kepala : Kebersihan cukup, distribusi rambut merata, benjolan Wajah ( -). Pucat : ( - ) Cloasma : ( - ) Sclera : Wajah simetris. : putih Konjungtiva : merah muda Pembesaran limphe node : (-)
Pembesaran kelenjar tiroid : (-) Telinga : bersih, sekret (-), simetris. 2. Dada : simetris Payudara : simetris, kebersihan terjaga. Areola : hitam Putting : (menonjol) Tanda dimpling / retraksi : (-) Pengeluaran ASI : (-) Jantung : normal Paru : normal 3. Abdomen : besarnya sesuai kehamilan. Linea : (+) Striae : (+) Pembesaran sesuai UK : (+) Gerakan Janin : (+) Kontraksi : baik Luka bekas operasi : (-) Ballottement : terdapat di bagian bawah dan belum masuk PAP. Leopold I : TFU setinggi pusat, pada fundus teraba lunak, teraba bagian kurang bulat, kurang melenting. Leopold II : punggung janin berada di sebelah kiri, bagian kanan adalah bagian-bagian kecil Leopold III : Pada bagian bawah perut teraba satu bagian bulat, keras dan dapat digoyangkan. Leopold IV : Konvergen (jari jari tangan masih bertemu). Penurunan kepala : Belum ada penurunan kepala. Kontraksi : Baik DJJ : 150 x/menit 4. Genetalia dan perineum : Kebersihan : terjaga Keputihan : tidak ada Karakteristik : - Hemoroid : Tidak terdapat pembesaran hemoroid. 5. Ekstremitas
Atas : Oedema : (-) Varises : (-) CRT : Normal (< 2 detik) Bawah : Oedema : (-) Varises : (-) CRT : Normal (< 2 detik) Refleks : Pattela (+) E. DATA PENUNJANG Tidak ada data yang dikasi saat pengkajian F. DIAGNOSA MEDIS G 2 P 1001 UK 23-24 Minggu Tunggal Hidup G. PENGOBATAN Sulfat Ferosus 15 Tablet, 1 x1 tab. Asam Folat 15 Tablet, 1 x 1 tab. Kalk 15 Tablet, 1x1 tab. II. ANALISA DATA NO DATA ETIOLOGI MASALAH 1. DS : Pasien mengatakan cemas dengan jenis kelamin anak yang akan dilahirkannya, Ibu menginginkan anak laki-laki Ketidaksabaran menunggu persalinan dan rasa ingin tahu jenis kelamin anak yang akan dilahirkannya menyebabkan Ansietas
DO : Pasien terlihat gelisah TD :110/70 mmhg N : 80x/menit RR :20x/menit T : 37 0 C,1. DS : Pasien mengatakan sudah 2 hari tidak BAB DO : TD :110/70 mmhg N : 80x/menit RR :20x/menit T : 37 0 C kegelisahan dan kecemasan Pemberian Fe pada ibu hamil akan membuat ibu berisiko untuk konstipasi karena Fe akan menhakibatkan feses menjadi lebih keras. Selain itu peningkatan hormonal pada ibu hamil akan memperngaruhi kerja sistim gastrointestinal dan memungkinkan ibu mengalami konstpasi Risiko konstipasi
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas : 1. Ansietas berhubungan dengan stress ditandai dengan Pasien mengatakan ingin mengetahui jenis kelaminanak yang akan dilahirkannya 2. Risiko konstipasi behubungan dengan pemberian zat besi dan peningkatan hormonal ditandai dengan Pasien mengatakan sudah 2 hari tidak BAB
III. RENCANA KEPERAWATAN No Tgl / jam No. Rencana Keperawatan Dx Tujuan Intervensi Rasional 1. Jumat, 10 1 Setelah diberikan asuhan 1. Mengobservasi TD, RR, 1. Mengetahui keadaan umum Mei 2014 Pukul 08.30 Wita 2. Jumat, 10 Mei 2014 Pukul keparawatan selama 1 x 20 menit diharapkan ibu mampu menurunkan tingkat ansietasnya dengan kriteria hasil : 1. Ibu mengatakan akan menerima apapun jenis kelamin anak yang akan dilahirkannya 2. Ibu berjanji akan merawat anak yang dilahirkannya dengan baik 2 Setelah diberikan asuhan keparawatan selama 1 x 20 menit diharapkan ibu N, T 2. Berikan pasien HE mengenai anak laki atau perempuan sama saja 3. Ajarkan pasien untuk minum sedikit sedikit tapi sering 1. Mengobservasi TD, RR, N, T 2. Berikan pasien HE mengenai mengapa bisa pasien 2. Pasien mampu memahami kenapa ia sering BAK 3. Untuk mencukupi kebutuan caian tubuh serta membuat eksresi urin teratur. 1. Mengetahui keadaan umum pasien 2. Pasien bisa mengerti mengenai penyebab ia berisiko konstipasi
08.30 Wita memahami mengenai hal hal yang menghindari ibu untuk menjadi konstipasi dengan kriteria hasil : 1. Ibu tidak mengalami konstipasi berisiko konstipasi 3. Berikan pasien HE agar melakukan senam saat pagi sebelum BAB dan mengkonsumsi banyak sayur dan buah yang mengandung serat 3. Untuk memperlancar BAB dan membuat feses agar lebih lunak denngan mengkonsumsi makanan yang tinggi serat.
IV. IMPLEMENTASI Hari/Tgl/ Jam Rabu, 13 Mei 2014 Pukul 08.05 Wita Pukul 08.10 Wita Pukul 08.13 Wita Pukul 08.15 Wita Pukul 08.20 Wita No. Dx 1,2 1 1 2 2 Implementasi Evaluasi Proses Paraf/ Mengobservasi TTV Menginformasikan kepada pasien mengapa ia bisa kencing sering Mengajarkan pasen agar minum sedikit demi sedikit tapi sering Menginformasikan kepada pasien mengapa bisa berisiko untuk konstipasi Menginformasikan kepada psien agar melakukan senam sebelum BAB dan banyak mengkonsumsi makanan tinggi serat TD : 100/70 mmhg N : 80x/menit RR : 20x/menit T: 36.5 0 C Pasien mengatakan mengerti tentang informasi yang telah diberikan mengenai penyebab ia sering BAK Pasien mengatakan akan minum sedikit demi sedikit tapi sering Pasien mengatakan mengerti tentang informasi yang diberikan mengenai kenapa ia berrisiko konstipasi Pasien mengatakan akan melakukan senam sebelum BAB dan mengkonsumsi makanan tinggi serat Nama