PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` (IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN 1. Nama Perusahaan :... 2. Alamat Perusahaan :... 3. Nama Pemilik :... 4. Alamat Pemilik :... 5. Jenis Usaha :...
BARU PERPANJANGAN/ PERUBAHAN KETERANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` Nama Pemohon :... Alamat :... Nomor Agenda :... Tanggal :... Nama Perusahaan:... Alamat :... I. PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM): (Lingkari Huruf A/B) A B NO. JENIS LAMPIRAN 1. Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp.6.000,-; 2. Foto copy KTP pemohon /penanggung jawab/pengurus; 3. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 4. Foto copy Akta Pendirian perusahaan (khusus PT ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/Akta Pendirian pusat untuk cabang); 5. Foto copy bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah / petok D / letter C / akta jual beli / surat keterangan waris / surat hibah / perjanjian sewa menyewa); 6. Foto copy Izin Gangguan (HO) yang masih berlaku; 7. Surat keterangan atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI; 8. Foto copy daftar hadir dan hasil sosialisasi ke warga; 9. Rekomendasi Dinas Koperasi, UKM, Perindustrian, Perdagangan dan ESDM; 10. Pas foto pemohon 3x4 (3 lembar); 11. Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan ); Jangka waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja II. RIWAYAT DOKUMEN No Diterima Oleh Tanggal Paraf Keterangan 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 8.
FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Mini Market, Supermarket, Toko Serba Ada, Swalayan, dll) ========================================================================= Kepada Yth. Sdr. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma di Tais Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin untuk melaksanakan kegiatan IUTM,di Kabupaten Seluma. Dengan data dan dokumen yang dilampirkan sebagai berikut: 1. Ketentuan Umum A. Ketentuan Pemohon dan Perusahaan / Lembaga: a) Pemohon a. Nama Lengkap pemohon (penanggung jawab perusahaan /Direksi) :... b. Alamat rumah : Jl.... Kelurahan :... Kecamatan :... c. Telepon/Fax :... b) Perusahaan/Lembaga: a. Nama Perusahaan :... b. Alamat Lengkap :... c. Telepon/Fax :... d. Bentuk Hukum Perusahaan : PT, CV, Firma, Koperasi, Yayasan *) e. Perusahaan Dalam Rangka : - PMDN - PMA - Non PMDN/Non PMA f. Nama Notaris dan Nomor Pendirian Perusahaan :... g. Kegiatan Usaha Pokok :... (Sebutkan sesuai dalam Akte Pendirian Perusahaan) :... Keterangan Bangunan Toko (IUPP) *) 1. Alamat Lokasi :... 2. Luas Tanah :... 3. Luas Bangunan :... 4. No. Sertifikat/Petok/Akte Jual Beli/Perjanjian Sewa :... 5. Surat Ijin Lokasi/PPR Nomor :... 6. Surat Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) nomor :... 7. Surat Ijin Undang-undang Gangguan (HO) nomor :... 8. Luas Gudang :...M 2 9. Fasilitas dalam Bangunan/Gedung: a. Pendingin ruang (AC) : Ya/Tidak *)... buah b. Eskalator/tangga berjalan dengan tenaga mesin : Ya/Tidak *)... buah c. Lift : Ya/Tidak *)... buah d. Lain-lain jumlah Ruangan untuk pedagang :... buah
2. Nilai Investasi A. Modal Tetap: 1. Tanah : Rp.... 2. Bangunan/Gedung : Rp.... 3. Mesin/Peralatan : Rp.... 4. Lain-lain:... : Rp.......... B. Modal Kerja : Rp.... Sumber Modal 1. Modal Sendiri : Rp.... 2. Pinjaman : Rp.... 3. - Bank Dalam Negeri : Nama :... Alamat :... - Bank Luar Negeri : Nama :... Alamat :... Demikian surat permohonan Ijin ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Tais,... Stempel Perusahaan Materai Rp. 6.000... Nama Lengkap Pemohon
IUP2T SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama :... Alamat :... Jabatan :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan telah melaksanakan sosialisasi terkait dengan keberadaan perusahaan kepada masyarakat dan dunia usaha di lingkungan perusahaan. Bersama ini kami lampirkan pula daftar hadir serta hasil sosialisasi dimaksud dan perusahaan sanggup menyelesaikan apabila terjadi perselisihan dengan para pihak, dan selama waktu penyelesaian perusahaan bersedia untuk menghentikan sementara aktivitas sampai dengan perselisihan tersebut dinyatakan tuntas oleh pihak/instansi terkait. Apabila kemudian hari kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya, kami bersedia menerima sanksi hukum sesuai aturan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk diketahui. Tais... Pemilik/Penanggungjawab Cap dan Tandatangan Meterai Rp. 6.000 (...)
PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Pekerjaan / Jabatan : Alamat : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk alamat domisili perusahaan/kantor/hunian sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku. Tais,... Hormat Kami Cap/Stempel Perusahaan & Meterai Rp. 6.000,- (...)
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Alamat/Rumah : Pekerjaan : No. KTP : (Foto Copy Terlampir) Memberi kuasa sepenuhnya kepada: Nama : Alamat/Rumah : Pekerjaan : No. KTP : (Foto Copy Terlampir) Untuk mengurus...... Serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Keputusannya di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma. Nama : Alamat yang dimohonkan ijinkan Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Diberi Kuasa Tais,... Yang Memberi Kuasa Materai Rp. 6.000 (...) (...)