Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan

Transkripsi

1 Diisi Oleh Pemohon Pdf.I IK Nomor Kepada Yth. Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Tanda Daftar Industri * ) Lewat Kepala Badan Penanaman Modal ( Baru, Hilang, Rusak ) Dan Pelayanan Perizinaan Terpadu (BPMP2T) Kota Pekalongan Di P E K A L O N G A N I. KETERANGAN UMUM 1. Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan :... II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan :... b. Alamat dan Nomor Telepon : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : a. Nama Pemilik :... b. Alamat Pemilik : Lokasi Pabrik a. Desa / Kelurahan :... b. Kecamatan :... c. Kabupaten / Kota :... d. Propinsi : Bangunan Pabrik a. Kepemilikan : Milik Sendiri / Sewa / Lainnya * ) - Bangunan : m2 - Tanah : m2 6. Mesin dan Peralatan Produksi : ( Dalam Daftar Tersendiri ) a. Mesin / Peralatan Umum :... b. Mesin / Peralatan Pembantu :... c. Tenaga Penggerak : a. Jenis Industri :... b. Komoditi :... c. Kapasitas Terpasang per Tahun :... d. Kebutuhan Bahan Baku / Penolong : ( Dalam Daftar Tersendiri ) 8. Jumlah Tenaga Kerja a. Indonesia : Laki laki : orang, Wanita : orang a. Asing : Laki laki : orang, Wanita : orang 9. Nilai Investasi tidak termasuk rumah dan Bangunan Tempat Usaha : Rp ( ) 10. Merek * ) ( milik sendiri / lisensi ) :... III. KETERANGAN LAIN LAIN * ) Rusak : Dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak * ) Hilang : Dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangan undangan yang berlaku.

2 Pekalongan,... Tanda Tangan dan Cap Pemohon Asli Materai Rp 6.000,- TEMBUSAN : 1. Gubernur Propinsi Jawa Tengah; 2. Kepala PERINDAG Propinsi Jawa Tengah; 3. Walikota Pekalongan; 4. Arsip. * ) Coret yang tidak perlu

3 S U R A T P E R N Y A T A A N Kami yang bertanda tangan di bawah ini : - Nama : - Status / Jabatan : - Nama Perusahaan : - Alamat Perusahaan : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nilai Investasi dan Kekayaan / Asset Perusahaan kami terinci sebagai berikut : I. Bangunan Perusahaan - Luas Bangunan : m2 ( meter x meter ) - Kerangka Bangunan : - Atap Bangunan : - Dinding Bangunan : - Lantai Bangunan : II. Nilai Investasi - Modal Kerja : Rp. - Mesin / Peralatan : Rp. - Lain lain : Rp. J u m l a h : Rp. III. Nilai Kekayaan T a n a h : Rp. Gedung : Rp. Mesin / Peralatan : Rp. Modal Kerja : Rp. - Lain lain : Rp. Jumlah Total Asset : Rp. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pekalongan, Yang menyatakan,

4 SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN ( S P P L ) Kami yang bertanda tangan di bawah ini : - Nama : - Jabatan : - Alamat : Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : - Nama Perusahaan : - Alamat Perusahaan : - Alamat Pabrik ( Jalan, Desa, Kecamatan ) : - Jenis Produksi : - Kapasitas Produksi : - Perizinan yang dimiliki : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami berjanji untuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan industri kami tersebut diatas. 2. Apabila kami lalai untuk untuk melaksanakan penyataan kami pada butir 1 (satu) diatas kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku. Pekalongan, Yang menyatakan, Asli Bermaterai Rp 6.000,-

5 Desa / Kelurahan Kecamatan Kota / Kabupaten : : : S U R A T K E T E R A N G A N Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Kelurahan Kecamatan Pekalongan. Kota Pekalongan, menerangkan /membenarkan dan menyaksikan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama Perusahaan : 2. Bangsa / Agama : 3. Alamat Tempat Tinggal : 4. Nomor KTP : 5. Bidang Usaha Industri : 6. Jenis Kegiatan Usaha : Produsen 7. Jenis Barang yang diproduksi : 8. Alamat Tempat Usaha : 9. Status Tempat Usaha : 10. Lain lain : a. Surat Keterangan ini dipergunakan untuk mengurus permohonan Tanda Daftar Industri di Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Koperasi Kota Pekalongan. b. Pengusaha yang bersangkutan bersedia mengajukan permohonan Ijin Tempat Usaha (HO) di Pemerintah Kota Pekalongan. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar oleh yang berkepentingan dapat dipergunakan seperlunya. Pekalongan, Mengetahui ; Camat / Kepala Wilayah Kepala Desa / Kelurahan..

6 SURAT PERNYATAAN TETANGGA Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para tetangga dari... ( selaku pemilik / penanggungjawab ) perusahaan... yang beralamat di... Dengan ini kami selaku tetangga yang bersebelahan dengan tempat usaha tersebut diatas, menyatakan tidak keberatan atas adanya usaha tersebut diatas. Adapaun kami para tetangga yang bersebelahan adalah sebagai berikut : Sebelah N a m a A l a m a t Tanda Tangan Barat Timur Selatan Utara Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pekalongan, Mengetahui ; Kepala Desa / Kelurahan..... Pemohon,

7 Lampiran : Daftar Isian Permohonan Pendaftaran Industri Kecil 6. MESIN DAN PERALATAN a. Mesin / Peralatan Utama No. Jenis Mesin / Peralatan Jumlah Harga Keterangan 7. KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG SELAMA 1 BULAN ` No. Jenis bahan Baku / Penolong Jumlah Harga Keterangan