FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB)

Transkripsi

1 KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan : Diisi oleh petugas penerima Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Tempat / Tanggal Lahir :...,... Agama :... Pekerjaan :... Alamat Rumah :..RT.../RW... Desa/Kel... Kecamatan... Kota/Kab... Jenis Kelamin / Status kawin :.../... Telepon / Fax :.../... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :...RT.../RW... Desa/Kel... Kecamatan...Kota/Kab... No. Telp. Perusahaan :... Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Gangguan Tower Bersama (HO.TB) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 12 Tahun 2007 tentang Izin Gangguan. Dengan jenis permohonan 1. Baru 3 Pindah Alamat 6. Ganti Nama Usaha 2. Perpanjangan 5. Balik Nama Pemohon Jenis Usaha :... Lokasi Usaha :.....RT.../RW... Desa/Kel... Kecamatan... Kabupaten Malang Luas Tanah :... M 2 Luas Usaha :... M 2 Status Tanah :... Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan terlampir Demikian permmohonan kami atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih. Malang,... Hormat Kami, Pemohon ()

2 SYARAT IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) A. Syarat Administrasi : (1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); (2) Surat Pernyataan Dari Camat Tentang Pembangunan Tower (Asli) (3) Surat Pernyataan Para Tetangga Asli (diketahui Lurah / Camat); (4) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kabupaten Malang); (5) Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa menyewa dll); (6) Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir; (7) Surat Perjanjian Sewa Lahan Yang Berbadan Hukum (8) Surat Kuasa pengurusan HO dan Foto Copy KTP Penerima Kuasa (coret bila diurus sendiri); (9) Foto Copy surat Izin Mendirikan Bangunan Tower (IMB.T) (coret bila tidak dipersyaratkan;) (10) Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum); (11) Rekomendasi izin klasifikasi/izin lokasi (coret bila tidak dipersyaratkan) ; (12) Surat pernyataan dari perusahaan untuk bersedia melakukan usaha pencegahan gangguan dan pemberhentian kegiatan usahanya jika merugikan terhadap lingkungan (dilegalisir Kades/Lurah dan Camat); (13) Surat Izin Lama (Untuk Perubahan atau Perpanjangan) ; (14) Foto berwarna Pemohon back ground biru ukuran 4 x 6 ( 2 lembar ). (15) Foto Copy Berkas rangkap 4 B. Syarat Teknis : (1) Gambar situasi tanah & denah lay out perusahaan; (2) Gambar letak tempat (Site Plan); (3) Daftar mesin yang dipergunakan (jika perusahaan menggunakan); (4) Data-data getaran mesin (jika perusahaan menggunakan); (5) Rekom dari Instansi terkai dengan PenggunaanTower

3 SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :...RT.../RW... Desa/Kel... Kecamatan... Kota / Kabupaten Malang Menyatakan bahwa dengan bangunan Tower yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi :...RT.../RW... Desa/.Kel... Kecamatan... Kabupaten Malang Luas Tanah :... M 2 Fungsi :... Status Tanah : Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan TOWER, tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan : 1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2. IZIN MENDIRIKAN TOWER BERSAMA (IMTB) 3. IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA ( HO.TB) Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini adalah benar. Malang,... Yang Menyatakan, Materai Rp (.) PERSETUJUAN PARA TETANGGA No NAMA TETANGGA LETAK Rumah/Tanah TANDA TANGAN 1 Utara 1. 2 Timur 2. 3 Selatan 3. 4 Barat 4. Ketua RW.... Menyetujui. Ketua RT Mengetahui, (...) Camat, Kepala Desa/ Kelurahan......

4 Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonkan (...)

5 PERSETUJUAN WARGA YANG TERKENA DAMPAK GANGGUAN TOWER No NAMA ALAMAT Rumah/Tanah TANDA TANGAN Ketua RW.... Ketua RT (...)

6 SURAT KUASA Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :...RT.../RW... Desa... Kecamatan... Kota / Kab... No. Identitas : KTP / SIM /..., Nomor :... Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :...RT.../RW... Desa... Kecamatan... Kota / Kab... No. Identitas : KTP / SIM /..., Nomor :... Untuk mengurus : 1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH TOWER BERSAMA(IPPT.TB) 2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN TOWER BERSAMA (IMB.TB) 3. IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA ( HO.TB) atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi :...RT.../RW... Desa... Kecamatan... Kabupaten Malang Luas :... M 2 Fungsi :... Status Tanah : Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku. Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya. Malang,... Penerima Kuasa Pemberi Kuasa Materai Rp. 6000

7 (.) (.) SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENUTUP KEGIATAN USAHA TOWER Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama : Tempat/ tgl lahir : Pekerjaan : Alamat : Menyatakan dengan sungguh sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Izin Gangguan untuk (pendirian/daftar ulang/balik nama*) tempat usaha :... yang berlokasi di : Alamat :. RT / RW :... /... Desa / Kelurahan :. Kecamatan :... Kabupaten Malang Saya bersedia untuk menghentikan dan atau menutup kegiatan usaha saya apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi kerusakan / gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain yang diakibatkan oleh usaha saya ini. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun. Megetahui dan Menyetujui, Kepala Desa / Kelurahan Malang,... Yang membuat pernyataan Materei Rp (...) Mengetahui, CAMAT

8 SURAT PERNYATAAN IZIN TEMPAT USAHA Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama :... Tempat/ tgl lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan/ Pekarangan beserta Bangunan /Bangunan yang berlokasi di : Alamat :. RT / RW :... /... Desa / Kelurahan :. Kecamatan :... Kabupaten Malang Status Tanah/Bangunan :.SHM/HGB/AJB/Petok D No. : IMB No... Tidak keberatan dipergunakan untuk tempat Pendirian Tower oleh : Nama :... Tempat/ tgl lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan jangka waktu penggunaan selama... tahun dari tgl... bulan... s/d tgl... bulan... tahun... dengan persyaratan menepati segala peraturan yang telah ditentukan oleh kedua belah pihak. Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini. Mengetahui dan Menyetujui, Kepala Desa / Kelurahan Malang,... Yang membuat pernyataan Materei Rp (...) Mengetahui, CAMAT

9

10 DENAH LOKASI TEMPAT USAHA Nama Permohon :... Alamat Pemohon :... Jenis Usaha :... Alamat Tempat Usaha :... Nama Usaha :... U Malang,... Pemohon (...)

11 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN LAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama : Tempat/ tgl lahir : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan / Pekarangan beserta Bangunan / Bangunan yang berlokasi di : Alamat :. RT / RW :... /... Desa / Kelurahan :. Kecamatan :... Kabupaten Malang Luas :... M2 Status Tanah / Bangunan : SHM/HGB/AJB/Petok D No. : IMB No... Adalah benar hak milik atas nama saya sendiri. Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini Megetahui dan Menyetujui, Kepala Desa / Kelurahan Malang,... Yang membuat pernyataan Materei Rp (...) Mengetahui, CAMAT