IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

Transkripsi

1 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA 1. Nama Perusahaan : 2. Alamat Perusahaan : 3. Nama Pemilik : 4. Alamat Pemilik : 5. Jenis Usaha :

2 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` Nama Pemohon :... Alamat :... Nomor Agenda :... Tanggal :... Nama Perusahaan :... Alamat :... IJIN GANGGUAN (HO) BARU / PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA I. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN NO JENIS LAMPIRAN KETERANGAN 1. Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp ,-; 2. Foto copy KTP pemohon / penanggung jawab yang masih berlaku ; 3. Foto copy izin lokasi/ persetujuan pemanfaatan ruang (P2R); 4. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 5. Gambar /denah situasi perusahaan/ tempat usaha/ kegiatan yang telah di tandatangani pemilik/di kuasakan ; 6. Foto copy sertifikat tanah atau bukti kepemilikan / perorangan tanah; 7. Foto copy dokumen lingkungan (SPPL,UKL+UPL, AMDAL); 8. Foto copy Akta Pendirian bagi perusahaan yang berstatus badan hukum/ badan usaha atau foto copy anggaran dasar yang telah di sahkan bagi koperasi; 9. Rekomendasi perubahan nama perusahaan dari instansi yang berwenang (BKPM) Untuk ganti nama perusahaan PMA/ PMDN; 10. Berita acara sosialisasi bagi kegiatan yang diwajibkan AMDAL, UKL/UPL, 11. Melampirkan ijin ganggungan (HO) PUP terakhir (untuk ganti nama) 12. Foto copy dokumen lingkungan (AMDAL, UKL/UPL,SPPL) Bagi kegiatan /usaha yang menimbulkan dampak lingkungan 13. Semua persyaratan rangkap 4 (empat ) beserta map; 14. Bukti / keterangan lainnya ( bila di perlukan); Jangka waktu penyelesaian : 2. RIWAYAT DOKUMEN No Diterima Oleh Tanggal Tanda Tangan Keterangan

3 Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009 Nomor :... Sifat :... Lampiran :... Perihal : Ijin Gangguan (HO) Baru, Perluasan dan Ganti Nama Tais,... Kepada Yth Sdr. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma di Tais Yang bertanda tangan dibawah ini kami,.. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama... dengan ini, mengajukan permohonan gangguan (HO) untuk dengan ketentuan sebagai berikut : 1. a. Nama Pemohon :.. b. Alamat Kantor / No. Telp :.. 2. a. Alamat Proyek :.. b. Akte Pendirian Badan Usaha :.. 3. a. Pemohonan untuk a/n :.. b. Surat Kuasa Nomor :.. c. Apabila yang diwakili Badan :.. Hukum / Instalasi, sebutkan kedudukan / Hubungan pemohon dengan yang diwakili 4. Lokasi / Letak Bangunan : a. Kampung :.. b. Kelurahan / Desa :.. c. Kecamatan :... Kab. Seluma d. Bangunan di Tepi jalan :.. e. Status Tanah / Persil No :.. f. Sertifikat Tanah Nomor : *) Coret yang tidak perlu

4 5. Dalam Kegiatan Perusahaan :.. a. Bahan Baku dan Penolong :.. b. Proses Produksi :.. c. Jenis dan Kapasitas Produksi :.. d. Jenis dan Kapasitas Limbah / Gangguan Termasuk Yang berasal Dari mesin (padat, cair, gas, kebisingan dan getaran) :.. e. Jumlah tenaga kerja :.. 6. Usaha Pengolahan Lingkungan : **a. SPPL b. UKL-UPL c. AMDAL 7. Luas Tanah : Luas Bangunan : Status Perusahaan / Modal : **a. PMA b. PMDN 10. Nilai Investasi / Modal : Rp.... *) Coret yang tidak perlu **) Pilih salah satu..., Hormat Kami, Stempel Perusahaan & Materai Rp ,- (...)

5 DATA - DATA PERUSAHAAN 1. Bahan baku diperoleh dari : 2. - Bahan Penolong : - Diperoleh : 3. Limbah / Sisa Produksi : Gas / Asap Yang ditimbulkan berupa : Air Padat berupa Pembuangan limbah : a. Ke sungai b. Bak Penampungan c. Bak Pengendapan d. Lain-lain... Data tersebut kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai lampiran permohonan untuk mendapatkan ijin Gangguan (HO). *) Coret yang tidak perlu

6 DAFTAR SARANA PRASARANA DAN ALAT KESEHATAN No Nama Barang Jumlah Nilai Barang (Rp) Total Hormat Kami, (...)

7 DAFTAR MESIN-MESIN YANG DIGUNAKAN NO NAMA MESIN / MERK TAHUN PEMBUATAN ASAL NEGARA JUMLAH NILAI MESIN (Rp)..., Hormat Kami, Stempel Perusahaan & Materai Rp ,- CATATAN : - Setiap tanda tangan harus Dibubuhi stempel perusahaan (...)

8 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Tempat Tinggal :... Dengan ini kami berkehendak untuk mendirikan/memperluas/menambah. Perusahaan :... Terletak :... Kecamatan :...Kabupaten Seluma Untuk menambah persyaratan dalam permohonan pendirian/perluasan/penambahan Perusahaan di Kabupaten Seluma tersebut dengan ini kami menyatakan : 1. Kami akan mentaati segala ketentuan dan Peraturan-Undangan yang berlaku serta akan tunudk dan patuh atas segala petunjuk-petunjuk yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Seluma. 2. Perusahaan yang akan didirikan/perusahaan/tambah mesin-mesin tidak akan menimbulkan GANGGUAN dan PENCEMARAN LINGKUNGAN. 3. Apabila dikemudian hari kami ternyata melanggar ketentuan-ketentuan sebagaimana pada Sub 1 dan Sub 2 kami bersedia akan sanggup untuk menutup/ditutup dan akan menghentikan segala kegiatan-kegiatan dalam perusahaan kami. Bersama ini kami lampirkan pula data-data kelengkapan permohonan. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Hormat kami Materai Rp ,- (...) Nama Terang *) Coret yang tidak perlu

9 PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Pekerjaan / Jabatan : Alamat : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaann : Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan data-data yang sebenarnya, termasuk alamat dan domisili perusahaan/kantor sebagaimana yang kami nyatakan adalah benar adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaanya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tais, Tgl... Hormat Kami Cap / Stempel Perusahaan & Materai Rp ,- (... )

10 SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat/ Rumah : Pekerjaan : No. KTP : Memberi kuasa sepenuhnya kepada : Nama : Alamat : Pekerjaan : No. KTP : (Foto Copy Terlampir) (Foto Copy Terlampir) Untuk mengurus serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Keputusannya di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma. Nama : Alamat yang dimohonkan Ijin Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Diberi Kuasa Tais, Tgl... Yang Memberi Kuasa Materai Rp ,- (...) (...)