PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)"

Shinta Widya Gunardi
7 tahun lalu
Tontonan:

1 Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) Banda Aceh,... Kepada yth, Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpdau Satu Pintu Kota Banda Aceh di- BANDA ACEH Nama :... Alamat : No. Telp/HP :... Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh surat izin usaha jasa konstruksi sbb : Nama Usaha :... Alamat tempat usaha :... Surat izin baru Perpanjang Perubahan Data Di kota Banda Aceh Provinsi Aceh untuk bidang pekerjaan sebagai berikut : Bidang Pekerjaan Lingkup Layanan Perencanaan Lingkup Layanan Pengawasan 1. Pekerjaan Arsitektur Pekerjaan Sipil Pekerjaan Mekanikal Pekerjaan Elektrikal Pekerjaan Tata Lingkungan Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut : *1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang berlaku. *2. Foto copy KTP pimpinan perusahaan dan wakil. *3. Pas foto pimpinan perusahaan ukuran 3 x 4 (warna) sebanyak 4 lembar (untuk konsultan), 2 lembar (untuk kontraktor). (dibawa saat pengambilan) 4. Foto copy akte perusahaan serta semua perubahan yang disahkan oleh notaris. *5. Foto copy tanda daftar perusahaan (TDP) yang masih berlaku. *6. Foto copy SITU yang masih berlaku. *7. Pengesahan menteri Hukum dan Ham untuk PT. 8. Foto copy NPWP perusahaan. 9. Surat pernyataan tenaga ahli/tenaga teknik yang berfungsi sebagai penanggung jawab teknis tidak merangkap sebagai penanggung jawab/tenaga teknik pada perusahaan lain. 10. Foto copy ijazah tenaga teknik dan non teknik serta KTP. 11. Foto copy surat keahlian teknik (SKT/SKA). *12. Neraca perusahaan tahun terakhir. *13. IUJK lama yang asli Demikian permohonan kami atas perkenaannya kami ucapkan terima kasih. Materai Rp Pemohon Note : (*) untuk perpanjangan izin (...)

2 SURAT PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP MENJADI PIMPINAN PERUSAHAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :... Alamat : Pekerjaan :... Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak merangkap sebagai pimpinan pada perusahaan lain, baik di swasta maupun di jajaran pemerintahan. Apabila surat pernyataan ini saya langgar, maka saya bersedia dituntut secara hukum yang belaku. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pemohon PT/CV... Penanggung Jawab Badan Usaha/Orang Perorangan Materai Rp (...)

3 SURAT PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP SEBAGAI TENAGA TEKNIK PADA PERUSAHAAN LAIN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Jabatan :... Alamat : Dengan ini saya menyatakan bahwa benar saya sebagai Tenaga Teknik pada Perusahaan... dan tidak merangkap sebagai tenaga teknik pada perusahaan lain. Apabila surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Direktur Perusahaan Banda Aceh, Yang menyatakan Tenaga Teknik Materai Rp (...) (...)

4 DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN NO JABATAN NAMA ALAMAT WARGA KELAHIRAN NEGARA TEMPAT TGL/BLN/THN PENDIDIKAN I KOMISARIS II DIREKSI 1. Lampirkan Rekaman KTP. 2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 3. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.

5 DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN NO N A M A A L A M A T N K T T Lampirkan Rekaman KTP. 2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 3. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.

6 DAFTAR TENAGA NON TEKNIK PERUSAHAAN NO N A M A PENDIDIKAN TERAKHIR NOMOR IJAZAH KEAHLIAN ALAMAT Lampirkan Rekaman KTP. 2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 3. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.

7 DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN KAPASITAS TAHUN NO JENIS/MERK/TYPE NOMOR MESIN KONDISI JUMLAH KETERANGAN SEKARANG PEMBUATAN Lampirkan Rekaman KTP. 2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 3. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.

8 URAIAN PEKERJAAN DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN INSTANSI/PROYEK PEMBERI PEKERJAAN KONTRAK BERITA ACARA PENYERAHAN NO NAMA LOKASI NOMOR TGL/BLN/THN NILAI NOMOR TGL/BLN/THN Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 2. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.

9 NERACA TAHUN TERAKHIR PER TGL BULAN 20 (DALAM RIBUAN RUPIAH) I. AKTIVA LANCAR Kas : Rp.... Bank : Rp.... Piutang : Rp.... Persediaan Barang : Rp.... Persediaan Dalam Proses : Rp.... Jumlah (a) Rp.... IV. HUTANG JANGKA PENDEK (d) Hutang Dagang Hutang Pajak Hutang Lainnya V. HUTANG JANGKA PANJANG (e) VI. KEKAYAAN BERSIH Rp.... Rp.... Rp.... Rp.... Rp.... Rp.... II. AKTIVA TETAP Peralatan dan Mesin : Rp.... Inventaris : Rp.... Gedung-gedung : Rp.... Jumlah (b) Rp.... (a+b+c)-(d+e) III. AKTIVA LAINNYA (c) Rp.... Jumlah Rp.... *) Piutang Jangka Pendek : Rp.... (s/d Enam Bulan) Banda Aceh, Piutang Jangka Pendek : Rp.... (Lebih dari Enam Bulan) Rp Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 2. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan. Materai Rp (...)

dokumen-dokumen yang mirip

BUPATI INDRAGIRI HILIR

,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran : c/q. KEPALA BP2MPD Perihal : Mohon Izin Usaha Jasa Konstruksi KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP di TEMBILAHAN Dengan hormat, Saya