FORMULIR PERMOHONAN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN

Transkripsi

1 Lampiran I Keputusan Kepala Administrator Kawasan Ekonomi Khusus Tanjung Lesung Nomor : 1 Tahun 2015 Tanggal : FORMULIR PERMOHONAN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN 1. IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL Permohonan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ini diajukan kepada Kantor Administrator Kawasan Ekonomi Khusus Tanjung Lesung untuk mendapatkan persetujuan fasilitas penanaman modal dalam rangka Undang-Undang Nomor 25 Tahun I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nomor Pendaftaran (jika ada) : 2. Nama Perusahaan : 3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 4. Akta Pendirian dan Perubahannya : (Nama Notaris, Nomor dan Tanggal) 5. Pengesahan Menteri Hukum dan : Hak Asasi Manusia (HAM) (Nomor dan Tanggal) 6. Alamat Lengkap termasuk : - Nomor Telepon : - Faksimili : - II. KETERANGAN RENCANA PROYEK A. RENCANA KEGIATAN Jika proyek direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota, maka rencana kegiatan (bidang usaha, lokasi, produksi, pemasaran, penggunaan tanah, tenaga kerja dan investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 1. Bidang Usaha : 2. Lokasi Proyek Alamat Kabupaten/Kota Provinsi : : :

2 3. Produksi Per Tahun : Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan 4. Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Ekspor (%) Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ 5. Luas Tanah yang diperlukan :..... m 2 /Ha*) *) Coret yang tidak perlu 6. Tenaga Kerja Indonesia :..... orang 7. Investasi (Rp/US$)*) a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah :... - Bangunan / Gedung :... - Mesin/Peralatan dan Suku Cadang :... - Lain-lain :... Sub Jumlah :... b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) :... Jumlah**) :... *) coret yang tidak perlu **) termasuk nilai mesin/peralatan dan suku cadang yang akan diimpor. 8. Waktu Penyelesaian Proyek :... bulan (dihitung sejak tanggal Izin Prinsip diterbitkan) B. RENCANA PERMODALAN 1. Sumber Pembiayaan (Rp/US$) *) a. Modal Sendiri :... b. Laba ditanam kembali :... c. Pinjaman :... - Pinjaman Dalam Negeri :... - Pinjaman Luar Negeri :... Jumlah **) :... *) Coret yang tidak perlu **) Jumlah sumber pembiayaan sama besar dengan jumlah rencana investasi.

3 2. Modal Perseroan (Rp/US$)*) a. Modal Dasar :... b. Modal Ditempatkan :... c. Modal Disetor **) :... *) Coret yang tidak perlu **) Modal disetor sama besar dengan modal ditempatkan 3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan Hanya diisi oleh perusahaan penanaman modal asing a. Peserta Asing Rp/US$ *) % **) Sub Total b. Peserta Indonesia Rp/US$ *) % **) c. Total ( a + b ) ***).. 100% *) Coret yang tidak perlu **) Prosentase adalah atas nilai nominal modal saham bukan lembar saham ***) Total penyertaan modal dalam perseroan sama besar dengan modal disetor III. PERNYATAAN 1. Apabila proyek ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, kami bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian...,.20.. Pemohon, Tanda Tangan Materai Rp ,-. Nama dan Jabatan Penandatangan

4 2. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASA PENANAMAN MODAL Permohonan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ini diajukan kepada Kantor Administrator Kawasan Ekonomi Khusus Tanjung Lesung untuk mendapatkan persetujuan fasilitas atas perluasan penanaman modal dalam rangka Undang-Undang Nomor 25 Tahun I. KETERANGAN PEMOHON 1 Nomor Pendaftaran (jika ada) : 2 Nama Perusahaan : 3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 4. Akta Pendirian dan Perubahannya : (Nama Notaris, Nomor dan Tanggal) 5. Pengesahan Menteri Hukum dan : Hak Asasi Manusia (HAM) (Nomor dan Tanggal) 6. Alamat Lengkap termasuk : a. Nomor Telepon : b. Faksimili : c. II. KETERANGAN RENCANA PROYEK A. RENCANA KEGIATAN Jika proyek direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota, maka rencana kegiatan (bidang usaha, lokasi, produksi, pemasaran, penggunaan tanah, tenaga kerja dan investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 1. Bidang Usaha : 2. Lokasi Proyek Alamat Kabupaten/Kota Provinsi : : : 3. Produksi Per Tahun : Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan

5 4. Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Ekspor (%) Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ 5. Luas Tanah yang diperlukan :..... m 2 /Ha*) *) Coret yang tidak perlu 6 Tenaga Kerja Indonesia :..... orang 7. Investasi (Rp/US$)*) a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah :... - Bangunan / Gedung :... - Mesin/Peralatan dan Suku Cadang :... - Lain-lain :... Sub Jumlah :... b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) :... Jumlah**) :... *) coret yang tidak perlu **) termasuk nilai mesin/peralatan dan suku cadang yang akan diimpor. 8. Waktu Penyelesaian Proyek :... bulan (dihitung sejak tanggal Izin Prinsip diterbitkan) B. RENCANA PERMODALAN 1. Sumber Pembiayaan (Rp/US$) *) a. Modal Sendiri :... b. Laba ditanam kembali :... c. Pinjaman :... - Pinjaman Dalam Negeri :... - Pinjaman Luar Negeri :... Jumlah **) :... *) Coret yang tidak perlu **) Jumlah sumber pembiayaan sama besar dengan jumlah rencana investasi. 2. Modal Perseroan (Rp/US$)*) a. Modal Dasar :... b. Modal Ditempatkan :... c. Modal Disetor **) :... *) Coret yang tidak perlu **) Modal disetor sama besar dengan modal ditempatkan

6 3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan Hanya diisi oleh perusahaan penanaman modal asing a. Peserta Asing Rp/US$ *) % **) Sub Total b. Peserta Indonesia Rp/US$ *) % **) c. Total ( a + b ) ***).. 100% *) Coret yang tidak perlu **) Prosentase adalah atas nilai nominal modal saham bukan lembar saham ***) Total penyertaan modal dalam perseroan sama besar dengan modal disetor III. PERNYATAAN 1. Apabila proyek ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, kami bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian...,.20.. Pemohon, Tanda Tangan Materai Rp ,-. Nama dan Jabatan Penandatangan

7 3. IZIN PRINSIP PERUBAHAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERUBAHAN Permohonan IZIN PRINSIP PERUBAHAN ini diajukan kepada Kantor Kantor Administrator Kawasan Ekonomi Khusus Tanjung Lesung, untuk perubahan ketentuan penanaman modal yang tercantum dalam Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan sebagai berikut : I. DATA PEMOHON 1. Nomor Izin Prinsip / Izin Perluasan : (yang akan diubah) 2. Nama Perusahaan : 3. Alamat Lengkap : - Nomor Telepon : - Faksimili : Nomor dan Tanggal : Izin Prinsip / Izin Prinsip Perluasan/ Izin Prinsip Perubahan/ Izin Usaha / Izin Usaha Perluasan / Izin Usaha Perubahan (yang telah dimiliki) II. KETERANGAN PERUBAHAN A. PERUBAHAN BIDANG USAHA Perubahan bidang usaha dari yang tercantum dalam Izin sebelumnya. Semula Bidang Usaha : Bidang Usaha : Menjadi B. PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN Jika perubahan yang dimohonkan berupa penambahan bidang usaha yang lebih dari satu sektor dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota, maka rencana kegiatan (bidang usaha, lokasi, produksi, pemasaran, penggunaan tanah, tenaga kerja dan rencana investasi) harus dirinci untuk setiap sektor usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 1. Bidang Usaha : Semula Menjadi 2. Lokasi Proyek : Semula (Kabupaten/ Kota Provinsi) Menjadi 3. Produksi dan Pemasaran Per Tahun :

8 Semula : Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor Ket Menjadi : Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor Ket Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ Catata : Butir 1,2,3 diisi hanya bila ada perubahan akibat adanya perubahan bidang usaha, jenis dan kapasitas produksi dan/atau lokasi 4. Luas Tanah yang diperlukan :..... m 2 /ha*) *) Coret yang tidak perlu 5. Tenaga Kerja Indonesia :..... orang 6. Rencana Investasi (Rp/US$) *) a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : Bangunan / Gedung : Mesin/Peralatan dan Suku Cadang : Lain-lain :... Sub Jumlah : b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) : Jumlah **) :.... *) Coret yang tidak perlu **) termasuk nilai mesin/peralatan dan suku cadang yang akan diimpor. c. Sumber Pembiayaan (Rp/US$) *) 1. Modal Sendiri : Laba ditanam kembali : Pinjaman : Pinjaman Dalam Negeri : Pinjaman Luar Negeri :.... Jumlah **) :..... *) coret yang tidak perlu **) jumlah sumber pembiayaan sama besar dengan jumlah rencana investasi.

9 C. PERUBAHAN PENYERTAAN DALAM MODAL PERSEROAN 1. Modal Perseroan (Rp/US$)*) a. Modal Dasar :... b. Modal Ditempatkan :... c. Modal Disetor **) :... *) coret yang tidak perlu **) Modal disetor sama besar dengan modal ditempatkan. 2. Penyertaan Dalam Modal Perseroan Hanya diisi oleh perusahaan penanaman modal asing Semula : a. Peserta Asing Rp/US$ *) % **) Sub Total b. Peserta Indonesia Rp/US$ *) % **) c. Total ( a + b )***) 100% Menjadi : a. Peserta Asing Rp/US$*) % **) Sub Total b. Peserta Indonesia Rp/US$ *) % **) c. Total ( a + b ) ***) 100% *) coret yang tidak perlu **) prosentase terhadap nominal saham bukan terhadap lembar saham ***) total jumlah penyertaan modal dalam perseroan sama dengan modal disetor D. PERUBAHAN WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Usulan waktu penyelesaian proyek s/d. : Alasan permohonan perpanjangan waktu:... III. PERNYATAAN 1. Apabila proyek ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, kami bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian...,.20.. Pemohon, Tanda Tangan Nama dan Jabatan Penandatangan Materai Rp ,-.

10 4. IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN (MERGER) PERMOHONAN IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN (MERGER) I. KETERANGAN PEMOHON A. Perusahaan yang dipertahankan (Surviving Company) 1. Nama Perusahaan : Status Perusahaan : PMDN/ PMA*) *)Coret yang tidak perlu 3. Bidang usaha : Lokasi Proyek : Izin Usaha : Alamat lengkap :... - Nomor Telepon :... - Faksimili : a). Akta Pendirian :... b). Akta Perubahan :... c). Pengesahan Departemen :... Hukum dan HAM B. Perusahaan yang digabungkan (Merging Company) 1. Nama Perusahaan : Status Perusahaan : PMDN, PMA, Non PMDN/PMA*) *)Coret yang tidak perlu 3. Bidang usaha : Lokasi Proyek : Izin Usaha Tetap : Alamat lengkap :... - Nomor Telepon :... - Faksimili : a). Akta Pendirian :... b). Akta Perubahan :... c). Pengesahan Departemen :... Hukum dan HAM Apabila perusahaan yang digabungkan lebih dari 1 (satu) perusahaan, maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B). II. DATA/KETERANGAN PERUSAHAAN YANG AKAN BERGABUNG SESUAI IUT Apabila bidang usaha/sektor dan lokasi proyek dari perusahaan yang dipertahankan maupun perusahaan-perusahaan yang digabungkan lebih dari 1 (satu) bidang usaha/sektor dan 1 (satu) Kabupaten/Kota atau, maka data proyek dibuat terpisah sesuai bidang usaha/sektor dan lokasi Kabupaten/Kota masing-masing.

11 I. Produksi Per Tahun : Jenis Barang / Jasa Satuan Kapasitas Produksi I *) II **) III ***) II. Pemasaran Ekspor Per tahun Perusahaan yang dipertahankan (Surviving) setelah merger : Jenis barang/jasa Ekspor (%) Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$... *) Perusahaan yang dipertahankan (Surviving) **) Perusahaan-perusahaan yang digabungkan (Merging) ***)Perusahaan yang dipertahankan (Surviving) setelah merger III. Lokasi Kegiatan Usaha:... I*) II **) III ***) 1. Kabupaten/ Kota : Propinsi : IV. Penggunaan tanah : Perusahaan. I*) II **) III ***) Luas lahan (M2) : V. Penggunaan Tenaga Kerja : Perusahaan. I*) II **) III ***) Tenaga kerja Indonesia : VI. Investasi : Perusahaan. (Diisi sesuai mata uang sebelumnya ) I*) II **) III ***) 1. Modal Tetap a. Pembelian dan Pematangan : Tanah b. Bangunan/Gedung : c. Mesin-mesin/Peralatan dan : Suku Cadang d. Lain-lain : Sub Jumlah : Modal Kerja : Jumlah :

12 VII. Sumber Pembiayaan :. Perusahaan. I*) II **) III ***) 1. Modal Sendiri : Modal Pinjaman : Laba Ditanam Kembali : Jumlah : * ) Perusahaan yang dipertahankan (Surviving) ** ) Perusahaan-perusahaan yang digabungkan (Merging) ***) Perusahaan yang dipertahankan (Surviving) setelah merger VIII. Modal Perseroan :. Perusahaan I*) II **) III ***) 1. Modal Dasar : Modal Ditempatkan : Modal Disetor : IX. Posisi Kepemilikan Saham (Diisi bila ada PMA yang bergabung atau penggabungan antar PMA) A. Penyertaan Asing PERUSAHAAN-PERUSAHAAN YANG BERGABUNG Nama Nama Pemegang US$ Perusahaan Saham PERUSAHAAN SETELAH BERGABUNG Nama Pemegang US$ Saham B. Penyertaan Indonesia PERUSAHAAN-PERUSAHAAN YANG BERGABUNG Nama Nama Pemegang US$ Perusahaan Saham *) Perusahaan yang dipertahankan (Surviving) **) Perusahaan-perusahaan yang digabungkan (Merging) ***) Perusahaan yang dipertahankan (Surviving) setelah merger PERUSAHAAN SETELAH BERGABUNG Nama Pemegang US$ Saham

13 III. PERNYATAAN Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh berhak di atas materai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk dokumen/data yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian...., Tanda tangan, nama terang, jabatan dan cap Perusahaan-perusahaan yang bergabung Surviving Company Merging Company/ies : PT PT PT Materai Rp

14 5. IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) Kepada Yth. Yth. Administratur KEK Tanjung Lesung Nomor : Kabupaten Pandeglang Lampiran : 01 (satu) bundel di - Perihal : Permohonan IPPT Pandeglang (Izin Peruntukan Penggunaan Tanah) Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : Nama :.... Alamat :... RT/ RW : /. : Desa/Kelurahan :.. Kecamatan :... Kab./Kota... Untuk dan Atas Nama :... Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) untuk Keperluan :... Dengan ketentuan sebagai berikut : I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON : 1. Nama Badan Usaha : 2. Alamat : 3. Akta Pendirian Perusahaan : 4. NPWPD : II. KETERANGAN TANAH : 1. Luas Tanah Seluruhnya :... M2; Luas Tanah Yang Dimohon :... M2 2. Letak Tanah a. Jl/Blok/Zona :.. b. Desa / Kecamatan : Tanjung Jaya / Panimbang d. Kabupaten : Pandeglang 3. Status Tanah : Penggunaan Tanah Sekarang :... Untuk melengkapi Permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan : 1. Foto Copy KTP Pemohon 2. Biodata Perusahaan (bagi yang berbadan hukum) 3. Foto Copy Surat Kepemilikan Tanah 4. Foto Copy SPPT Tahun Terakhir 5. Sketsa Peta Lokasi Kegiatan 6. Site Plan yang telah disahkan oleh instansi terkait Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya, disampaikan terima kasih. Pandeglang, Hormat kami ( )

15 SKETSA LOKASI PERIZINAN KETERANGAN Pandeglang,... PEMILIK TANAH : Hormat Kami LAHAN TANAH SESUAI DENGAN : PENGGUNAAN LAHAN UNTUK : LUAS TANAH SELURUHNYA : (... ) LUAS TANAH YANG DIMOHON : LOKASI TANAH : DESA/KEC : Tanjung Jaya / Panimbang Mengetahui : KABUPATEN : Pandeglang BATAS BARAT : BATAS TIMUR : BATAS UTARA : (...) BATAS SELATAN :

16 6. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Nomor : Kepada Lampiran : Yth : Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Administratur KEK Tanjung Lesung (IMB) Kabupaten Pandeglang Di Pandeglang Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Tempat Tinggal No. telepon :... :... :... :... Dengan ini saya mengajukan Permohonan kepada Bapak untuk mendirikan Bangunan : terletak di... Desa Tanjung Jaya Kecamatan Panimbang Kabupaten Pandeglang. Bahan - Bahan bangunan terdiri dari : Pondasi :.. Lantai :... Dinding :.. Tiang :... Kaso :.. Tutup/Atap :.. Reng :.. Jenis Bangunan : Perdeping / Permanen / Semi Permanen / Panggung / Darurat Luas Bangunan Seluruhnya : M 2 Bangunan Sempadan :.. M 2 Luas Bangunan Yang Dimohon : M 2 Bangunan Tidak Sempadan :.. M 2 Perincian Luas sbb : Terletak diatas Tanah Milik : berdasarkan :... Nomor : Blok... Persil No.... Desa Tanjung Jaya Kecamatan Panimbang Kabupaten Pandeglang Klasifikasi Jalan :... Jarak dari As Jalan :. M' Jarak dari Pinggir Sungai :. M' Pantai :. M' Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, dan menunggu keputusan perizinan sesuai waktu yang telah ditentukan. Pandeglang, Pemohon, Materai Rp ,- (.... )

17 SKETSA LOKASI PERIZINAN KETERANGAN Pandeglang,... PEMILIK BANGUNAN : Hormat Kami LUAS BANGUNAN SELURUHNYA : PENGGUNAAN BANGUNAN : (... ) LOKASI TANAH : DESA/KEC : Tanjung Jaya / Panimbang Mengetahui : KABUPATEN : Pandeglang BATAS BARAT : BATAS TIMUR : BATAS UTARA : (... ) BATAS SELATAN :

18 BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini tanggal Bulan.. Tahun... kami yang bertanda tangan di bawah ini kami Tim Teknis Perizinan Kabupaten Pandeglang. Telah mengadakan pemeriksaan lapangan terhadap permohonan yang diajukan oleh : 1. Identitas Pemohon : Nama : Alamat : No. Telepon : 2. Lokasi Yang Diajukan : Alamat Lokasi : Luas Bangunan : M² Peruntukan Bangunan : Yang bermaksud untuk mendirikan sebuah bangunan : Perdeping / Permanen / Semi Permanen / Darurat/... Adapun hasil pemeriksaan lapangan sebagai berikut : Jarak dari As Jalan :.. M Jarak dari As Gang :.. M Jarak dari Pantai :.. M Jarak dari Sungai :.. M Jarak dari bangunan terdekat :.. M Rekomendasi : Demikian Berita Acara Pemeriksaan lapangan ini dibuat sebagai bahan pertimbangan dalam penerbitan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) oleh Administratur Kawasan Ekonomi Khusus Tanjung Lesung Kabupaten Pandeglang. Tim Teknis Perizinan Kabupaten Pandeglang. Panimbang,... Nama Jabatan Tanda Tangan

19 7. IZIN LAYAK HUNI (ILH) Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Layah Huni (ILH) Administratur KEK Tanjung Lesung Kabupaten Pandeglang di - Pandeglang Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat No. HP Bertindak Atas Nama Alamat : : : :. :. : Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Layak Huni. Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan kelengkapan surat permohonan sebagai berikut : 1. Foto copy KTP Pemilik Bangunan 2. Foto copy Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang; 3. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang; 4. Surat Pernyataan Kelayakan Konstruksi Bangunan Gedung. Demikian surat permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk memperoleh persetujuan. Pandeglang, Pemohon Materai Rp ,- (. )

20 8. IZIN MEROBOHKAN BANGUNAN (IHB) Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Layah Huni (ILH) Administratur KEK Tanjung Lesung Kabupaten Pandeglang di - Pandeglang Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat No. Telp No. HP Bertindak Atas Nama Alamat :. :. :. :. :. :. : Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Merobohkan Bangunan (IHB). Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan kelengkapan surat permohonan sebagai berikut : 1. Foto copy KTP; 2. Foto copy Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang; 3. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang; 4. Surat Pernyataan Jaminan Keselamatan Merobohkan Bangunan. Demikian surat permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk memperoleh persetujuan. Pandeglang, Pemohon Materai Rp ,- (. )

21 9. IZIN REKLAME Nomor : Kepada Yth. Lampiran : 01 (satu) bundel Perihal : Permohonan Izin Reklame Administratur KEK Tanjung Lesung Kabupaten Pandeglang di - Pandeglang Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Perusahaan : Nama Direktur :... Alamat : No. Telp : NPWP Perusahaan : Mengajukan permohonan izin pemasangan reklame dengan data sebagai berikut : 1. Jenis Reklame : 2. Naskah Reklame : 3. Ukuran Reklame : - Tinggi Tiang :... M¹ - Jumlah Tiang :... tiang - Lebar :... M² - Panjang :... M² - Jumlah Muka :... Muka 4. Lokasi Pemasangan : 5. Cara Pemasangan :... Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih Pandeglang, Pemohon (. )

22 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan :... Alamat :... Bertindak Untuk dan :... Atas nama Alamat Perusahaan :.... Nomor Telpon/Fax :... Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bangunan reklame yang kami mohonkan kepada Administratur Kawasan Ekonomi Khusus Tanjung Lesung yang berlokasi di Kawasan Ekonomi Khusus Tanjung Lesung... menggunakan bahan material sesuai dengan Standar Nasional Indonesia (SNI); 2. Konstruksi bangunan reklame tersebut tahan terhadap gempa dan angin; 3. Segala akibat negatif yang disebabkan oleh bangunan reklame sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu) diatas, akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. 4. Kami akan memberikan ganti rugi dan/atau kompensasi atas apa yang disebabkan sebagaimana angka (1), Angka (2) dan angka (3) diatas. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pandeglang, Pemohon Materai Rp ,- (. )

23 10. IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM)/IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP). Nomor : Kepada Yth. Lampiran : 01 (satu) bundel Perihal : Permohonan IUTM/IUPP Administratur KEK Tanjung Lesung Kabupaten Pandeglang di - Pandeglang Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin untuk melaksanakan kegiatan IUPP/IUTM (baru, hilang, rusak*) di Kabupaten Pandeglang dengan data dan dokumen yang dilampirkan sebagai berikut : I. Ketentuan Umum A. Ketentuan Pemohon dan Perusahaan 1. Pemohon a. Nama lengkap pemohon :... (penanggungjawab perusahaan/direksi b. Alamat rumah :... Kelurahan :... Kecamatan :... c. Telepon / Faximile : Perusahaan a. Nama Perusahaan :.. b. Alamat lengkap :. c. Telepon / Faximile :.. d. Bentuk Hukum Perusahaan : PT, CV, Firma, Koperasi, Yayasan *) e. Perusahaan dalam rangka : - PMDN - PMA - Non PMDN / Non PMA f. Nama Notaris dan Nomor :.. pendirian perusahaan g. Kegiatan Usaha Pokok :... (sebutkan sesuai dalam akta pendirian perusahaan ) B. Keterangan Bangunan Pasar (IUPP, IUTM*) 1. Alamat Lokasi :. 2. Luas Tanah :. 3. Luas Bangunan :. 4. Surat Ijin Prinsip Nomor :. 5. Ijin Mendirikan Bangunan Nomor :. 6. Surat Peruntukan Lahan Hak Guna Bangunan (HGB) Nomor :... dari Badan Pertanahan Nasional 7. Luas Gudang :.

24 8. Fasilitas dalam Bangunan/Gedung a) Pendingin ruang (AC) : Ya/Tidak *). Buah b) Eskalator/tangga berjalan dengan tenaga mesin : Ya/Tidak *). Buah c) Lift : Ya / Tidak *).. Buah d) Lain-lain Jumlah Kios / ruangan untuk pedagang : Buah II. Nilai Investasi A. Modal Tetap 1. Tanah : Rp Bangunan/Gedung : Rp Mesin/Peralatan : Rp Lain-lain : Rp : Rp : Rp... B. Modal Kerja : Rp... C. Sumber Modal 1. Modal Sendiri : Rp Pinjaman : Rp... Bank Dalam Negeri Nama :.. Alamat :.. Bank Luar Negeri Nama :.. Alamat :.. III. Keterangan Lain Permohonan Ijin karena rusak Permohonan Ijin karena hilang Legalisir STPW : dilampiri Sertifikat yang telah rusak : Surat Keterangan dari Kepolisian : dilampiri KTP dan Ijin Asli : dilampiri KTP dan Ijin Asli Demikian Surat Permohonan Ijin ini kami buat dengan sebenarnya-benarnya, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku., 20.. Materai Rp ,-.. Nama Lengkap Pemohon Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

25 11. TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Nomor : Kepada Yth. Lampiran : 01 (satu) bundel Perihal : Permohonan Tanda Daftar Gudang Administratur KEK Tanjung (TDG) Lesung Kabupaten Pandeglang di - Pandeglang I. IDENTITAS PEMILIK GUDANG a. Nama : b. Alamat : c. No. KTP/Paspor/Kitas* : d. No. Telp/ Fax dan .. II. IDENTITAS PERUSAHAAN a. Nama : b. Alamat : c. No. Telp/ Fax dan III. IDENTITAS GUDANG a. Alamat 1. No. Telp/ Fax dan 2. Luas :. M 2 3. Kapasitas :. M 3 /Tahun 4. Nilai Gudang : Rp Titik Koordinat :. b. Komposisi Kepemilikan : Nasional.. % / Asing.. % c. Kelengkapan Gudang : Berpendingin/Tidak Berpendingin/Keduanya*) d. Sarana Penunjang Yang Dimiliki 1. Listrik :. Kwh 2. Air : PAM / Sumur Bor*) 3. Fasilitas Pendingin :. o C 4. Forklif :. Unit 5. Komputer :. Unit

26 IV. IDENTITAS LAIN Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) : Nomor / Tanggal Demikian Formulir ini kami isi dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.,. 20 Pemilik Gudang Cap Perusahaan Materai Rp ,- (. ) Nama Jelas *) Coret yang tidak perlu

27 12. SURAT TANDA PENDAFTARAN WARALABA (STPW) PROSPEKTUS SURAT PERMOHONAN SURAT TANDA PENDAFTARAN WARALABA (SP-STPW) (PROSPEKTUS PENAWARAN WARALABA).,.. 20 Kepada Yth. Bupati Pandeglang cq. Administratur KEK Tanjung Lesung di - Pandeglang Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan Pendaftaran Prospektus Waralaba untuk mendapatkan STPW Pemberi Waralaba sebagiamana dimaksud dalam : 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2007 tentang Waralaba; 2. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 31/M-DAG/PER/8/2008 tentang Penyelenggarraan Waralaba; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 12 Tahun 2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Waralaba, Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern. DATA PEMOHON / PERUSAHAAN (FRANCHISOR) 1. Identitas Penanggungjawab a. Nama dan Kewarganegaraan : b. Jabatan : c. Alamat Rumah : d. Nomor Telp/Fax/ 2. Identitas Perusahaan a. Nama Perusahaan : b. Bentuk Badan Usaha : c. Alamat dan Negara Asal : d. Nomor Telp/Fax/ 3. Legalitas Usaha / Ijin Teknis a. Nama Instansi Penerbit : b. Nomor : c. Tanggal : 4. Akta Pendirian / Perubahan Perusahaan* a. Nomor : b. Tanggal : c. Nomor dan Tanggal Pengesahan :

28 5. Tanda Daftar Perusahaan** a. Nomor : b. Tanggal : 6. Identitas Pemberi Waralaba*** a. Nama Perusahaan : b. Alamat Perusahaan : c. Negara Asal : d. Bentuk Badan Usaha : e. Nomor Telp/Fax/ 7. Jumlah Tempat Usaha / Outlet a. Dikelola Sendiri : b. Diwaralabakan : 8. Jenis dan Merk Usaha yang diwaralabakan : 9. Tanda Daftar HKI Obyek yang diwaralabakan a. Instansi yang mengeluarkan : b. Nomor : c. Tanggal : d. Masa Berlaku : Demikian Surat Permohonan STPW Pemberi Waralaba ini kami buat dengan data/informasi yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk STPW Penerima Waralaba yang telah diterbitkan untuk dicabut dan dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan., 20.. Materai Rp ,-.. Pemohon atau Pihak yang Diberi Kuasa Keterangan : * Khusus untuk Perusahaan yang berbadan hukum ** Khusus untuk Pemberi Waralaba Dalam Negeri *** Khusus untuk Pemberi Waralaba Lanjutan

29 13. SURAT TANDA PENDAFTARAN WARALABA (STPW) PERJANJIAN WARALABA SURAT PERMOHONAN SURAT TANDA PENDAFTARAN WARALABA (SP-STPW) (PERJANJIAN WARALABA).,.. 20 Kepada Yth. Bupati Pandeglang Cq. Administratur KEK Tanjung Lesung Di Pandeglang Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan Pendaftaran Perjanjian Waralaba untuk mendapatkan STPW Penerima Waralaba sebagaimana dimaksud dalam : 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2007 tentang Waralaba; 2. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 31/M-DAG/PER/8/2008 tentang Penyelenggarraan Waralaba; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 12 Tahun 2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Waralaba, Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern. DATA PEMOHON / PERUSAHAAN (FRANCHISOR) 1. Identitas Penanggungjawab a. Nama dan Kewarganegaraan : b. Jabatan : c. Alamat Rumah : d. Nomor Telp/Fax/ 2. Identitas Perusahaan a. Nama Perusahaan : b. Bentuk Badan Usaha : c. Alamat dan Negara Asal : d. Nomor Telp/Fax/ 3. Akta Pendirian / Perubahan Perusahaan* a. Nomor : b. Tanggal : c. Nomor dan Tanggal Pengesahan : 4. Perjanjian Waralaba a. Nomor : b. Tanggal : c. Masa Berlaku : d. Wilayah Usaha :

30 5. Legalitas Usaha / Ijin Teknis a. Nama Instansi Penerbit : b. Nomor : c. Tanggal : 6. Tanda Daftar Perusahaan** a. Nomor : b. Tanggal : 7. Identitas Pemberi Waralaba a. Nama Perusahaan : b. Alamat Perusahaan : c. Negara Asal : 8. Bentuk Badan Usaha : 9. Nomor Telp/Fax/ 10. STPW Pemberi Waralaba a. Instansi Penerbit : b. Nomor : c. Tanggal : d. Masa Berlaku : 11. Jenis dan Merk Usaha yang diwaralabakan : 12. Tanda Daftar HKI Obyek yang diwaralabakan a. Instansi yang mengeluarkan : b. Nomor : c. Tanggal : d. Masa Berlaku : Demikian Surat Permohonan Pendaftaran Perjanjian Waralaba ini kami buat dengan data/informasi yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk STPW Penerima Waralaba yang telah diterbitkan untuk dicabut dan dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan., 20.. Materai Rp ,- Keterangan : * Khusus untuk Perusahaan yang berbadan hukum ** Khusus untuk Pemberi Waralaba Dalam Negeri.. Pemohon atau Pihak yang Diberi Kuasa

31 14. IZIN TEMPAT USAHA PERDAGANGAN DAN JASA (SITU) Nomor : Kepada Yth. Lampiran : 01 (satu) bundel Perihal : Permohonan Izin Tempat Usaha Administratur KEK Tanjung Perdagangan dan Jasa (SITU) Lesung Kabupaten Pandeglang di - Pandeglang Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Pekerjaan : Alamat : Nomor Telepon : Bertindak untuk dan : Atas nama Dengan ini mengajukan permohonan Izin Tempat Usaha Perdagangan dan Jasa untuk : 1. Nama Perusahaan : 2. Bidang Usaha : 3. Jenis Kegiatan Usaha : 4. Alamat : - Lokasi : - Desa : Tanjung Jaya - Kecamatan : Panimbang - Kabupaten : Pandeglang - Nomor Telp. / Fax : - Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan pertimbanganya kami ucapkan terima kasih. P E M O H O N, Materai Rp. 6000,- ( )

32 KETERANGAN PERUSAHAAN : I. UMUM 1. Nama Perusahaan : 2. Alamat Kantor Pusat : 3. Alamat Kantor Cabang : 4. Nomor Telepon ( Pusat/Cabang ) : 5. Nama Dirut/Direktur/Pengusaha : 6. Kewarganegaraan : 7. Tempat Tinggal : 8. Bentuk Perusahaan : 9. Bidang Usaha : KBLI 10. Jenis Kegiatan Usaha : II. 1. Luas Bangunan : - Ruang Usaha : M² x M² = M² - Kantor : M² x M² = M² - Lain-lain : M² x M² = M² - Jumlah Luas Areal = M² 2. Areal Tanah Seluruhnya : M² 3. Status Tanah : Catatan : * ) Coret Yang tidak perlu

33 LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI PANDEGLANG Nomor : 16 Tahun 2003 Tanggal : 04 April 2003 SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Kepala Desa / Kelurahan.. Kecamatan. Kabupaten Pandeglang, dengan ini menyatakan bahwa status tanah yang dipergunakan sebagai tempat usaha oleh : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Nama Pemilik Alamat Pemilik Letak Perusahaan :.. :.. :.. :. :.. Adalah tanah hak milik / hak guna pakai / hak guna bangunan / hak guna usaha / milik negara / sewa kontrak * ) atas nama. Sebagai bukti tanah tersebut bersama ini kami lampirkan data-data sebagai berikut : 1. Foto Copy Akta Jual Beli 2. Foto copy Sertifikat 3. SPPT / PBB Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan, Materai Rp. 6000,- (... ) Catatan : * ) Coret Yang tidak perlu

34 SKETSA LOKASI PERIZINAN KETERANGAN Pandeglang,... PERUNTUKAN : Hormat Kami LUAS LANTAI USAHA : (... ) LOKASI TANAH : DESA/KEC : Tanjung Jaya / Panimbang Mengetahui : KABUPATEN : Pandeglang BATAS BARAT : BATAS TIMUR : BATAS UTARA : (... ) BATAS SELATAN :

35 15. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *) Kepada Yth. Pejabat Penerbit SIUP Administratur Kawasan Ekonomi Khusus Tanjung Lesung Kabupaten Pandeglang di Pandeglang Diisi oleh Pemohon DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB Diisi/diketik dengan huruf cetak Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (Mikro/Kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan RI No.46/M-DAG/PER/9/ Permohonan SIUP Baru 2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian SIUP*) : I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab*) 1. Nama :. 2. Alamat tempat tinggal :. 3. Tempat/tanggal lahir :. 4. Nomor Telp/Fax. :. 5. Nomor KTP/Paspor :. 6. Kewarganegaraan :. II. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan :. 2. Alamat Perusahaan :. 3. Nomor Telp/Fax :. 4. Provinsi :. 5. Kabupaten/Kota/Kotamadya :. 6. Kecamatan :. 7. Kelurahan/Desa :. 8. Status : PMA/PMDN/Lain-lain*) 9. Kode Pos :

36 III. Legalitas Perusahaan Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma*) 1. Akta pendirian a. Nomor & tgl Akta :. b. Nomor & tgl Pengesahan :. 2. Akta Perubahan a. Nomor & tgl Akta :. b. Nomor & tgl Pengesahan :. IV. Kekayaan Bersih Dan Saham 1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan, (tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) :.. 2. Saham (Khusus Untuk Penanam Modal Asing) a. Total Nilai Saham :.. b. Komposisi Kepemilikan Saham - Nasional : % - Asing : % VI. Kegiatan Usaha 1. Kelembagaan :.. 2. Kegiatan usaha (KBLI 5 Digit) :.. 3. Barang/jasa dagangan utama :.. Demikian Surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Pandeglang, Nama dan Tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan perdagangan *) materai Rp. 6000,- ( ) Catatan : *) coret yang tidak perlu

37 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Perusahaan : Alamat Perusahaan : Dengan ini menyatakan bahwa kantor perusahaan beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut. Pandeglang,... Yang menyatakan, Materai Rp ,-

38 16. IZIN PEMBANGUNAN MENARA TELEKOMUNIKASI Pandeglang,... Nomor Lampiran Perihal : : : 01 (satu) bundel Permohonan Izin Pembangunan Menara (Baru/Perpanjangan) Kepada : Yth. Administratur KEK Tanjung Lesung di Pandeglang I. DATA PEMOHON a. Nama : b. Jabatan : c. Alamat : d. Nomor Telpon : e. Bertindak untuk dan : Atas nama II. DATA PERUSAHAAN a. Nama Perusahaan : b. Nama Pimpinan/Direktur : c. Alamat : d. Nomor Telp./Fax : e. Akte Pendirian Perusahaan : III. DATA LOKASI MENARA a. Lokasi : b. Status Tanah : c. Titik Koordinat : X = d. Keterangan Lain : Y = Z = Demikian disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih. Pemohon,...

39 17. IZIN OPERASIONAL MENARA Pandeglang,... Nomor Lampiran Perihal : : : 01 (satu) bundel Permohonan Izin Operasional Menara (Baru/Perpanjangan) Kepada : Yth. Administratur KEK Tanjung Lesung di Pandeglang I. DATA PEMOHON a. Nama : b. Jabatan : c. Alamat : d. Nomor Telpon : e. Bertindak untuk dan : Atas nama II. DATA PERUSAHAAN f. Nama Perusahaan : g. Nama Pimpinan/Direktur : h. Alamat : i. Nomor Telp./Fax : j. Akte Pendirian Perusahaan : III. DATA LOKASI MENARA a. Lokasi : b. Status Tanah : c. Nomor IMB Menara : d. Nama Pemilik Menara : e. Titik Koordinat : X = f. Keterangan Lain : Y = Z = Demikian disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih. Pemohon,...

40 18. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA Pandeglang,... Nomor Lampiran Perihal : : : 01 (satu) bundel Permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Kepada : Yth. Administratur KEK Tanjung Lesung di Pandeglang Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : b. Alamat : c. Bertindak Untuk dan : Atas Nama d. Bentuk Usaha : Badan Usaha/Perorangan e. Jenis Usaha : f. Nama Perusahaan : g. Nama Direktur : h. Alamat Perusahaan : i. Alamat lokasi Usaha : j. Izin Yang Dimiliki : Desa Tanjung Jaya Kecamatan Panimbang Kabupaten Pandeglang Demikian disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terima kasih Pemohon,...