SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR)

Transkripsi

1 SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) Kepada: Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Di- K E B U M E N Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (Mikro/Kecil/Menengah/Besar sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan RI No. 46/M- DAG/PER/9/ Permohonan SIUP Baru Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan Penggantian... I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab : 1. Nama : 2. Alamat tempat tinggal : 3. Tempat/tanggal lahir : 4. Nomor telepon/fax : 5. Nomor KTP/Paspor : 6. Kewargaanegaraan : II. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan : 2. Alamat Perusahaan : 3. Nomor Telepon/Fax. : 4. Provinsi : 5. Kabupaten?kota : 6. Kecamatan : 7. Kelurahan/Desa : 8. Status : 9. Kode Pos : III. Legalitas Perusahaan Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma 1. Akta Pendirian a. Nomor dan Tanggal Akta :... b. Nomor dan Tanggal Pengesahan : Akta Perubahan a. Nomor dan Tanggal Akta :... b. Nomor dan Tanggal Pengesahan :... IV. Kekayaan bersih dan Saham 1. Nilai kekayaan bersih perusahaan: (Tidak termasuk Tanah dan Bangunan tempat Usaha) : Saham (Khusus untuk Penanam Modal Asing)

2 a. Total Nilai Saham :... b. Komposisi Kepemilikan saham : - Nasional : - Asing : V. Kegiatan Usaha 1. Kelembagaan : 2. Kegiatan Usaha : 3. Barang/Jasa dagangan Utama : Demikian Surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan di tuntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan....,... Cap Perusahaan dan materai 6000,-... Nama Pemilik/Pemohon Catatan: *) Coret yang tidak perlu

3 Formulir Tanda Daftar Industri Kepada: Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Di K E B U M E N Dengan ini mengajukan permohonan Tanda Daftar Industri (TDI) dengan dat sebagai berikut : 1. a. Nama : b. Alamat dan Nomor Telepon : 2. Nomor Induk Pendaftaran Industri : Keci (NIPIK) 3. a. Nama Penanggung Kawab : b.alamat dan Nomor Telepon : 4. a. Jenis Industri/KBLI : b. Komoditi Industri : c. Kapasitas Produksi/Tahun : 5. a. Bahan Baku : b. Bahan Penolong : 6. a. Mesin/Peralatan Utama : b. Mesin/Peralatan Pembantu : 7. a. Nilai Investasitidak termasuk tanah : Dan Bangunan Tempat Usaha 8. Tenaga Kerja a. Indonesia : Laki-laki...orang, Perembpuan...orang b. Asing :Laki-laki...orang, Perempuan...orang Demikian Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak atas Kekayaan Intelektual antara lain Hak Cipta, Paten, Merk, atau Desain Produksi Industri dan apabila ternyata tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang undangan yang berlaku. Kebumen,... Pemohon Formulir Tanda Daftar Gudang...

4 ...,... Kepada : Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal Lampiran : dan Perizinan Terpadu Perihal : TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Kabupaten Kebumen Di K E B U M E N I. IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan/Perorangan : 2. Alamat Perusahaan : Jalan dan Nomor : RT/RW, Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kodya : Propinsi : 3. Nomor Telpon/Fax. : 4. Jenis Kegiatan Usaha : 5. a. Nomor dan Tanggal SIUP : ( Foto copy dilampirkan) b. Tempat diterbitkannya SIUP : II. IDENTITAS PEMILIK/PENGUSAHA GUDANG 1. Nama Pemilik/Pengusaha Gudang : 2. Alamat Pemilik/ Pengusaha Gudang : Jalan dan Nomor : RT/RW, Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kodya : Propinsi : 3. Nomor Telepon dan Fax. : 4. Nomor KTP (Foto copy dilampirkan) : III. IDENTITAS GUDANG 1. Lokasi Gudang : 2. Jalan dan Nomor : (Sebut bila berada di Komplek Pertokoan/perkantoran lantai, Dan ruangnya) Kecamatan : Kabupaten/Kodya : Propinsi : 3. Status Gudang : (Apabila sewa lampirkan fotocopy Perjanjian sewa) 4. Luas Gudang : 5. Penggunaan/Penyimpanan : a. b.

5 c. d. 6. Sarana Gudang Listrik : Air (PAM/Sumur Bor) : Forklif : Komputerisasi : (sebutkan sarana otomatisasi gudang) : IV. IDENTITAS LAIN 1. Nomor dan ijin pendirian gudang dari : Pemerintah Daerah setempat : (foto copy terlampir) 2. Ijin Usaha lain dari instansi teknis : (foto copy terlampir) Demikian prmohonan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar maka kami bersedia dicabut TDGnya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku....,... Tandatangan pemilik/pengusaha Gudang...

6 Formulir Izin Usaha Industri Kepada : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Di K E B U M E N Dengan ini mengajukan permintaan Ijin Usaha Industri (IUI) dengan data sebagai berikut : 1. a. Nama Pemohon : b.alamat Pemohon : 2. a. Nama Perusahaan : b. Alamat dan Nomor Telepon : c. Nomor pokok Wajib Pajak : 3. a. Nama Notaris : b. Nomor Akte Pendirian Usaha : 4. a. Nama Penanggung Jawab : b. Alamat dan Nomor Telepon : 5. a. Lokasi Pabrik : b. Luas Tanah : c. Luas Bangunan : 6. Daftar Produksi Jenis industri No. Komoditi Kapasitas Terpasang Pertahun Keterangan 7.Daftar Mesin dan Peralatan Produksi

7 No. Nama Mesin/ Peralatan Produksi Jumlah Merk Negara Asal Kapasitas Harga Juta 8.Daftar Bahan Baku dan Bahan Penolong No. Nama Bahan dan Jumlah Satuan Negara Asal Harga Juta Keterangan Spesifikasi 9.Daftar Sumber Daya energi No. Nama an Spesifikasi Kapasitas Satuan Keterangan 1. a. Air PDAM Liter/detik b. Air Sumur Liter/detik 2. Energi penggerak a. Listrik PLN b. B. Listrik Pembangkit sendiri c. Gas d. Lain-lain 10. Upaya Pencegahan Pencemaran KVA KVA Kg No. Jenis Volume Satuan/Waktu Cara Penanganan Limbah 1. Padat 2. Cair 3. Gas 4. Lain-lain 11. Waktu mulai berproduksi tanggal: Investasi No. Modal Banyaknya a. b. Modal Tetap : Tanah Bangunan Mesin dan Peralatan Lain-lain Modal Kerja Bahan Baku 4 bulan Bahan Pembantu 4 bulan Upah Lain-lain Jumlah 13. Sumber Pembiyaan No. Modal Banyaknya

8 a. b. c. Modal Sendiri Pinjaman Lainnya 14. Penggunaan Tenaga Kerja No. Tenaga Kerja Banyaknya a. b. Indonesia: Laki-laki Perempuan Asing Laki-laki Perempuan Jumlah 15. Pemasaran No. Daerah Pemasaran Banyaknya a. Dalam Negeri b. Luar Negeri c. Penggunaan Merek Demikian Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Ketentuan Perundang undangan yang berlaku. Kebumen, Tembusan : 1. Arsip Daftar Lampiran : 1. Foto copy KTP Pemohon/Direksi 2. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan (CUPT) 3. Foto copy Dewan Komisaris (Jika ada) 4. Foto copy NPWP 5. Foto copy Ijin Lokasi ( dalam kawasan Industri) 6. Foto copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) 7. Foto copy Ijin Gangguan (HO) 8. Foto copy Amdal/Surat pernyataan 9. IUI Asli (jika Telah Memiliki) Pemohon Materai 6000