PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P

Transkripsi

1 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU ` 1. Restoran 2. Rumah Makan 3. Bar/Rumah Minum 4. Kafe T D U P TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) USAHA JASA MAKANAN DAN MINUMAN JENIS IJIN YANG DI MOHONKAN 5. Pusat Penjualan Jajanan Makanan 6. Jasa Boga ( * Lingkari yang di mohonkan ) 1. Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Nama Pemilik : Alamat Pemilik : Nomor telepon :...

2 BARU CABANG PERUBAHAN/ PENGGANTIAN PERPANJANGAN KETERANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU ` Nama pemohon :... Nama Perusahaan :... Alamat :... Alamat :... Nomor Agenda :... Tanggal :... TDUP - USAHA JASA PERJALANAN WISATA 1. PERMOHONAN : (Lingkari huruf A/B/C/D) Sesuai permohonan A B C D NO JENIS LAMPIRAN 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp 6.000,-; 2. Fotocopy KTP pemohon/penanggungjawab/pengurus; 3. Foto copy Nomor Wajib Pajak (NPWP); 4. Foto copy akte pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah di daftarkan di pengadilan negeri untuk CV/ Akte Pendirian pusat untuk cabang); 5. Foto copy surat keterangan domisili tempat usaha dari desa / kelurahan setempat 6. Foto copy bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah / petok D/ letter C/ akte jual beli notaris/surat keterangan waris/ surat hibah / akte perjanjian sewa menyewa) dengan dilampiri surat tanah yang dimaksud; 7. Foto copy Ijin Gangguan/HO yang masih berlaku; 8. Surat keterangan atasan langsung bagi PNS/POLRI/TNI; 9. Gambar denah ruang atau tempat usaha 10. Pas Foto Pemohon 3X4 (3lembar); 11. Bukti /keterangan lainnya ( bila diperlukan); 12. Semuanya Rangkap 2 (dua); Jangka waktu penyelesaian 6 (enam) hari kerja 2. RIWAYAT DOKUMEN NO DITERIMA OLEH TANGGAL PARAF KETERANGAN 1 2

3

4 SURAT PERMOHONAN TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) USAHA JASA MAKANAN DAN MINUMAN Yth. Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma Selaku Pejabat Penerbit TDUP Usaha Jasa Makanan Dan Minuman di Tais Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan TDUP Usaha Jasa Makanan Dan Minuman DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB Ditulis dengan huruf cetak I. PILIHAN TDUP 1. Restoran 2. Rumah Makan 3. Bar/Rumah Minum 4. Kafe 5. Pusat Penjualan Jajanan Makanan 6. Jasa Boga II. IDENTITAS PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB 1. Nama : Alamat Tempat Tinggal : Tempat, Tanggal Lahir : Nomor Telp/Fax : Nomor KTP : Kewarganegaraan :... III. IDENTITAS BADAN USAHA 1. Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Nomor Telp/Fax : Propinsi : Kota/Kodya/Kab : Kecamatan : Kelurahan/Desa : Kode Pos :...

5 IV. LEGALITAS BADAN USAHA Perusahaan berbentuk CV/Perseroan Terbatas (PT)/Koperasi : 1. Akta Pendirian a. Nomor & Tanggal Akta :... b. Nomor & Tgl Pengesahan : Akta Perubahan a. Nomor & Tanggal Akta :... b. Nomor & Tgl Pengesahan :... V. MODAL a. Modal dan Nilai Kekayaan bersih Perusahaan ( tidak termasuk Tanah & Bangunan tempat usaha) : Rp.... b. Tanah dan bangunan : Rp.... VI. JUMLAH KARYAWAN/TENAGA KERJA 1. Pria : Wanita :... Demikian Surat Permohonan TDUP Usaha Jasa Makanan Dan Minuman kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data dan informasi serta lampiran (terlampir) keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut TDUP yang telah diterbitkan. Tais,... Nama dan tandatangan Pemilik/pengurus/penanggung jawab Stempel&Materai

6 PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Pekerjaan / Jabatan : Alamat : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk alamat domisili perusahaan/kantor/hunian sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku. Tais,... Hormat Kami Cap/Stempel Perusahaan & Meterai Rp ,- (...)

7 SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Alamat/Rumah : Pekerjaan : No. KTP : (Foto Copy Terlampir) Memberi kuasa sepenuhnya kepada: Nama : Alamat/Rumah : Pekerjaan : No. KTP : (Foto Copy Terlampir) Untuk mengurus Serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Keputusannya di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma Nama : Alamat yang dimohonkan ijinkan Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tais,... Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa Materai Rp (...) (...)