PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO Jalan Pahlawan NO. 141 Sidoarjo Kode Pos Telp. (031) Fax. (031) perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id http : // IMB (IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN) BARU / PERLUASAN 1. Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Nama Pemilik : Alamat Pemilik : Jenis Usaha :...

2 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Nama Pemohon : Nomor Agenda :... Tanggal :... Nama Perusahaan : IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) BARU/PERLUASAN HUNIAN (Perumahan dan Non Perumahan) DAN USAHA, SOSIAL BUDAYA, KEAGAMAAN NON HUNIAN I. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN NO JENIS LAMPIRAN KETERANGAN 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp ,-; 2. Foto copy bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah/ petok D/letter C/akta jual beli notaris/surat keterangan waris /surat hibah/akta perjanjian sewa menyewa/ SPH dilampiri Gambar Situasi tanah /Peta Bidang Tanah dari BPN) dengan dilampiri surat tanah yang dimaksud; 3. Foto copy SK Rencana Tapak ( site plan ), ijin ketetapan lokasi,surat persetujuan pemanfaatan ruang / izin lokasi (IMB Hunian Perumahan ) dan non perumahan yang dipersyaratkan; 4. Foto copy ijin perubahan status tanah sawah, peil banjir,andalalin, izin sempadan pengairan ( yang di persyaratkan), izin ketinggian/ cell planning (bagi menara/ tower); 5. Gambar bestek lengkap: Gambar bangunan meliputi : Denah bangunan skala 1 : 100 Tampak bangunan (depan,samping) skala 1 : 100 Potongan bangunan (melintang, memanjang) skala 1 : 100 Gambar detail kuda-kuda, pondasi, pembesian dengan skala 1 : 20 Gambar situasi / site plan bangunan skala 1: 250, 1:500 atau 1:1000 Gambar pagar : pagar samping + belakang, pagar depan (harus transparan ) Gambar rencana sanitasi dan listrik (bagi yang dipersyaratkan) Perhitungan konstruksi ( un6tuk bangunan bertingkat dan kontruksi baja / portal baja); 6. Foto copy Surat Keputusan dan gambar IMB lama ( IMB perluasan / renovasi); 7. Foto copy Akta Pendirian perusahaan bagi yang berbadan usaha (khusus PT, ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV dan Firma); 8. Foto copy KTP pemohon penanggung jawab yang masih berlaku; 9. Informasi batas-batas persil / tanah ; 10. Semua persyaratan rangkap 4 (empat) 11. Bukti/keterangan lainnya (bila diperlukan) 2. RIWAYAT DOKUMEN No Diterima Oleh Tanggal Paraf Keterangan

3 Lampiran Perihal : Gambar : Permohonan IMB Sidoarjo,... Kepada Yth Sdr. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Sidoarjo di S I D O A R J O Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Pekerja / Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Bersama ini kami mengajukan surat permohonan Ijin Mendirikan Bangunan, berupa... Yang terdiri dari : (Coret yang tidak perlu) 1. Pondasi : Batu Kali / Lajur / Telapak/ Strouss / Tiang Pancang 2. Lantai : Keramik / Ubin / Tegel / Plester 3. Plafon : Asbes / Gips / triplek 4. Dinding : Batu bata / Batako / Kayu 5. Atap : Geteng / Asbes Gelombang / Seng 6. Kuda-kuda : Kayu / Baja 7. Dengan menggunakan a. Sloof Beton : Ya / Tidak b. Kolam Baton : Ya / Tidak c. Kolam Besi : Ya / Tidak d. Riang Balok : Ya / Tidak e. Kolsed : Ya / Tidak f. Septictank : Ya / Tidak g. Sumur Serapan : Ya / Tidak Adapun bangunan tersebut diatas tanah millik... Termuat dalam sertifikat / Petok D/ Akta... Nomor... Luas +...Ha/M2 Terdapat di jalan... Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya disampaikan terika kasih. Sidoarjo,... Hormat Kami, Stempel Perusahaan & Materai (...)

4 INFORMASI BATAS-BATAS PERSIL / TANAH Yang bertanda tangan dibawah ini kami para tetangga dari : Nama Pemilik : Terhadap bangunan yang terletak di : Jenis Bangunan : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami membenarkan dan menyetujui atas batasbatas tanah / bangunan tersebut. Demikian surat pernyataan kami buat tanpa ada paksaan atau tekanan dari siapapun juga dan untuk menjadikan maklum. DAFTAR TETANGGA Nomor Tanggal Nama Tetangga Letak Tetangga Urut Pernyataan 1 Sebelah Utara 1 1 Sebelah Timur 1 1 Sebelah Barat 1 1 Sebelah Selatan 1 Tanda Tangan Tetangga NB : - Tetangga yang berbatasan langsung dengan persil / batas tanah - Khusus IMB Baru & Perluasan

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Pekerjaan / Jabatan : Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Bersama ini kami menyatakan dan berjanji, bahwa dalam mendirikan / menambah / memperbaiki / merenovasi bangunan yang permohonan ijinnya kami ajukan tidak akan melanggar dan memenuhi sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 4 Tahun 2012 Tetang Izin Mendirikan Bangunan maupun peraturan perundang-undangan lainnya. Apabila dalam pelaksanaan nanti ternyata menyimpang dari ketentuan yang ada, maka kami sanggup membongkar bangunan kami sendiri atau dibongkar dan kami tidak akan menuntut suatu apapun. Sidoarjo,... Hormat kami Stempel Perusahaan & Materai (...)

6 PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Pekerjaan / Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk alamat dan domisili perusahaan/hunian sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaanya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku...., Tgl Hormat Kami Cap / Stempel Perusahaan & Materai Rp ,- (... )