Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Prinsip Usaha SPA Kepada Yth Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Prinsip Usaha SPA Kepada Yth Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar"

Yulia Kartawijaya
7 tahun lalu
Tontonan:

1 Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Prinsip Usaha SPA Kepada Yth Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin untuk melaksanakan kegiatan Ijin Prinsip Usaha Sehat Pakai Air (SPA) (baru, hilang, rusak) *) di Kota Denpasar dengan data dan dokumen yang dilampirkan sebagai berikut : I. Ketentuan Umum A. Ketentuan Pemohon dan Perusahaan : a. Pemohon a. Nama lengkap pemohon (penanggungjawab Perusahaan/Direksi) :.. b. Alamat rumah : Jl... Kelurahan :.... Kecamatan :.. c. Telepon/Faximile :.. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :. c. Telepon/Faximile :. d. Bentuk Hukum Perusahaan : PT, CV, Firma, Koperasi, Yayasan *) e. Perusahaan dalam rangka : - PMDN - PMA - Non PMDN/Non PMA f. Nama Notaris dan Nomor pendirian perusahaan :. g. Kegiatan Usaha Pokok (sebutkan sesuai dalam Akte pendirian perusahaan) :. II. Nilai Investasi : A. Modal Tetap : 1. Tanah :Rp. 2. Bangunan/Gedung :Rp. 3. Mesin/Peralatan :Rp. 4. Lain-lain : :Rp... :Rp... :Rp. B. Modal Kerja : :Rp. C. Sumber Modal : 1. Modal Sendiri :Rp. 2. Pinjaman :Rp Bank Dalam Negeri : Nama :.. Alamat :.. - Bank Luar Negeri : Nama :.. Alamat :..

2 III. Keterangan Lain : Dokumen yang dilampirkan : a. Salinan NPWP b. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain) c. Denah lokasi d. Salinan Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum) yang telah disahkan Menkumham (PT) atau akte notaris yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri (CV, Fa) e. Salinan KTP / Keterangan Domisili f. Salinan Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah g. Data fasilitas penyelenggaraan SPA dan atau proposal rencana pembangunan SPA Permohonan Ijin karena rusak Permohonan Ijin karena hilang Legalisir : dilampiri Sertifikat yang telah rusak : dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian : dilampiri KTP dan ijin Asli Demikian Surat Permohonan Ijin ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundangundangan yang berlaku. meterai Rp 6.000,- Tahun... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu Nama Lengkap Pemohon

3 LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN PRINSIP PENYELENGGARAAN PELAYANAN SPA DATA PENYELENGGARAAN PELAYANAN SPA YANG AKAN DIBANGUN I. UMUM : Nama Badan Hukum Usaha (Akta) :... Nama Usaha (Merek / Lisensi) :... Lokasi Tempat Usaha Jalan :... Desa / Kelurahan :... Kecamatan :... Kota :... Propinsi :... Telp / Fax :... Nama Pemohon (KTP) :... Alamat Pemohon (KTP) :... Jabatan (Akta) :... Telp / Fax :... NPWP :... Luas Lahan :... Bangunan :... Tempat Usaha :... II. PHISIK BANGUNAN : Ruang Penerimaan Konsumen : ada/tidak ada Ukuran / luas m 2 Ruang Konsultasi : ada/tidak ada Ukuran / luas m 2 Ruang Perawatan : ada/tidak ada Ukuran / luas m 2 Ruang Steam atau Sauna : ada/tidak ada Ukuran / luas m 2 Ruang Fitness : ada/tidak ada Ukuran / luas m 2 Ruang Indoor atau Outdoor : ada/tidak ada Ukuran / luas m 2 Ruang Berendam : ada/tidak ada Ukuran / luas m 2 Ruang Administrasi : ada/tidak ada Ukuran / luas m 2 Ruang Karyawan : ada/tidak ada Ukuran / luas m 2 Ruang Loker Tamu : ada/tidak ada Ukuran / luas m 2 Ruang Loker Karyawan : ada/tidak ada Ukuran / luas m 2 Ruang Ibadah : ada/tidak ada Ukuran / luas m 2 Kolam Renang : ada/tidak ada Ukuran / luas m 2 Tempat Tinggal (destination SPA) : ada/tidak ada Ukuran / luas m 2 Pos Keamanan : ada/tidak ada Ukuran / luas m 2 Toilet : ada/tidak ada Ukuran / luas m 2 III. RENCANA PENYERAPAN / PENGGUNAAN TENAGA KERJA : Tenaga Terapis yang memiliki sertifikat kompetensi dari Departemen Pendidikan Nasional :... Tenaga Konsultan terapis (WNI/WNA) yg memiliki ijin dari Dinas Tenaga Kerja :... Tenaga Medis sebagai konsultan :... Tenaga administrasi :... Tenaga Kerja Lainnya :...

4 IV. RENCANA PEMANFAATAN PERALATAN DAN KOSMETIKA YANG AKAN DIGUNAKAN : Jenis Peralatan yang digunakan : Jenis Kosmetika yang digunakan : V. RENCANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN SPA : A. Modal Tetap Pembelian / Sewa Tanah :... Bangunan :... Mesin / Peralatan & Suku Cadang Lain lain Jumlah B. Modal Kerja Modal Awal untuk beroperasi Jumlah C. Sumber Pembiayaan Modal Sendiri :... Modal Pinjaman :... Jumlah :... VI. RENCANA PENYELESAIAN PEMBANGUNAN : Pembangunan dimulai : Bulan Tahun Selesai :. Bulan. Tahun Masa Operasi Percobaan :. Bulan... Tahun... Operasi Komersil : Bulan... Tahun... Denpasar,. Pemohon, ( )

5 Sitematika Penulisan Proposal SPA I. Pendahuluan II. Rencana Kegiatan Usaha III. Manfaat Keberadaan Usaha IV.Tanggung jawab sosial perusahaan (Corporate Social Responsibility). V. Kesimpulan

6 KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : 2. Jabatan : 3. Tempat/Tanggal Lahir : 4. Alamat : 5. Telepon : dengan ini menyatakan bahwa: a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Denpasar, Pemohon Materai 6000,- (...)

dokumen-dokumen yang mirip

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :.

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :. Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Usaha SPA Kepada Yth Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan permohonan