PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MIKRO ( SIUP MIKRO )

Transkripsi

1 Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009 PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MIKRO ( SIUP MIKRO ) Kepada : YTh. Kepala Seksi Satlak PTSP Kelurahan.. Di JAKARTA DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB Diisi/diketik dengan huruf cetak Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan ( Mikro /Kecil/Menengah/Besar *) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 46/M-DAG/PER/9/ Permohonan SIUP Baru * ) : 2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan SIUP : I. Identitas Pemilik / Pengurus / Penanggung Jawab ** ) Alamat tempat tinggal : Tempat / tanggal lahir :.. 4. Nomor Telp / Fax : Nomor KTP / Paspor : Kewarganegaraan :... II. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan :.. 2. Alamat Perusahaan : Nomor Telp / Fax : Provinsi : DKI JAKARTA 5. Kabupaten/Kota/Kotamadya : JAKARTA 6. Kecamatan :.. 7. Kelurahan / Desa : Status : PMA / PMDN/Lain lain ** ) 9. Kode Pos : III. Legalitas Perusahaan Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma ** ) 1. Akta pendirian : a. Nomor & tgl Akta : b. Nomor & tgl Pengesahan : 2. Akta perubahan : a. Nomor & tgl Akta : b. Nomor & tgl Pengesahan :

2 IV. Modal dan Saham 1. Modal dan Nilai Kekayaan :..... Bersih Perusahaan, ( tidak termasuk tanah dan Bangunan tempat usaha ) 2. Saham ( Khusus untuk penanam modal asing ) a. Total Nilai Saham :... b. Komposisi Kepemilikan Saham - Nasional : % - Asing : % VI. Kegiatan Usaha 1. Kelembagaan :.. 2. Kegiatan usaha (KBLI 4 Digit) : Barang / jasa dagang utama : Demikian Surat Permohonan SIUP ini, kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia untuk dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang undangan.... Tanda Tangan *** )... Catatan : * ) beri tanda salah satu ** ) Coret yang tidak perlu *** ) Penanggung Jawab Perusahaan, Cap Perusahaan

3 NERACA PERUSAHAAN PER : BULAN 20 (dalam ribu rupiah) AKTIVA PASIVA I. AKTIVA LANCAR IV. HUTANG JANGKA PENDEK Kas Hutang dagang... Bank Hutang pajak... Piutang**) Hutang lainnya Persediaan barang Jumlah (d). Pekerjaan dlm proses Jumlah (a). II. AKTIVA TETAP V. HUTANG JANGKA PANJANG. Peralatan dlm Mesin Investasi Jumlah (b) III. AKTIVA LAINNYA (c). VI. KEKAYAAN BERSIH (a+b+c) (d-e) JUMLAH JUMLAH.. PT/CV.. DirekturUtama/PenanggungJawab Perusahaan TTD dan Materai 6000 Stempel Perusahan (.. )

4 SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini Saya : Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Dengan ini memberi kuasa kepada : Jabatan : Alamat Rumah : Untuk mengurus/menyelesaikan surat-surat permohonan izin SIUP Besar/Menengah/ Kecil/Mikro di Badan PTSP/Kantor PTSP Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/ Satlak PTSP Kelurahan. Demikian agar dapat dipergunakan seperlunya. Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa, Materai 6000 Stempel Perusahaan ( ) (.. )

5 Surat Kuasa Penandatanganan ini hanya dipergunakan jika Direktur Utama ingin mendelegasikan nama yang tercantum di SIUP adalah nama Direktur KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini Saya : Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Dengan ini memberi kuasa kepada : Jabatan : Alamat sesuai KTP : Untuk menandatangani surat permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan mencantumkan nama sebagai penanggung jawab dalam Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP). Apabila ternyata surat kuasa ini tidak benar Saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya. Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya. Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa Materai 6000 Stempel Perusahaan ( ) ( )

6 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Alamat / Tempat Tinggal : Jabatan dalam Perusahaan : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Alamat/domisili perusahaan yang telah kami nyatakan di atas adalah benar adanya berada di lokasi tersebut serta lokasi tersebut peruntukannya benar untuk usaha/perkantoran sesuai aturan yang berlaku. 2. Atas pengajuan permohonan penerbitan baru/perpanjangan/perubahan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) perusahaan kami ke Kantor PTSP Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan, kami akan bertanggung jawab di kemudian hari baik secara perdata maupun pidana atas kelengkapan, kebenaran dokumen maupun tanda tangan serta stempel perusahaan yang tercantum di formulir dan surat pernyataan dari perusahaan kami. 3. Dalam pengurusan permohonan ini saya tidak akan memberikan atau menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada petugas Badan PTSP/Kantor PTSP Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di

7 kemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut. Yang membuat Pernyataan Materai 6000 Stempel Perusahaan ( )

8 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Alamat / Tempat Tinggal : Jabatan dalam Perusahaan : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sejak perusahaan tersebut didirikan belum pernah memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang diterbitkan oleh Pemerintah DKI Jakarta. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya. Yang membuat Pernyataan Materai 6000 Stempel Perusahaan (.. )

9 Khusus untuk SIUP Bidang Makanan dan Minuman (bukan restoran/minimarket) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Alamat / Tempat Tinggal : Jabatan dalam Perusahaan : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) kami kepada Badan PTSP/Kantor PTSP Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan, di mana salah satunya terdapat Barang/Jasa dagangan utama yang meliputi : Makanan/Minuman/Sembilan Bahan Pokok/Kelontong, maka bersama ini kami menyatakan bahwa : 1. Perusahaan kami tidak bergerak dalam kegiatan mini market ; 2. Bersedia menutup usaha apabila di kemudian hari usaha kami berubah menjadi usaha mini market. Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenar-sebenarnya dan apabila di kemudian hari Surat Peryataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia dan SIUP Perusahaan kami yang telah diterbitkan menjadi batal dan dicabut. Yang membuat Pernyataan Materai 6000 Stempel Perusahaan (.. )

10 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini :... Alamat :... Bidang Usaha :... Jenis Usaha :... Sub - Jenis Usaha :... Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ini adalah Benar dan Sah. 2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.... Pemohon, materai 6000 (... ) Nama Jelas dan Tanda tangan