CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN (IUP)

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN JalanTienSoeharto No. 64 Telp / Fax (0556) SMS_Gateway : Website : bkpmpt@bkpmpt.nunukan.go.id Nunukan Kalimantan utara MOTTO KAMI ADA UNTUK ANDA JANJI PELAYANAN CEPAT, MUDAH, MURAH, TRANSPARAN DAN PASTI CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN (IUP) A DATA PEMOHON : Nama : No. Identitas : AlamatRumah : Alamat Usaha : Contact Person (No. Telp / HP) : B PERSYARATAN YANG TELAH DILENGKAPI 1. PERMOHONAN IUP BARU ( BERKAS 2 RANGKAP ) a. Rencana Usaha : Ada/Tidak Paralel b. Data Personalia Pemohon : Ada/Tidak Paralel c. Rekomendasi Teknis dari Diskanlah : Ada/Tidak Paralel d. Hasil Cek Fisik Kapal Dari Diskanlah : Ada/Tidak Paralel e. Akte Pendirian Perusahaan : Ada/Tidak Paralel f. Dokumen Kapal (Gross Akte Kapal, Surat Ukur Kapal, Pas Tahunan, Sertifikat Kelaikan dan : Ada/Tidak Paralel Pengawakan Kapal Penangkap Ikan, Sertifikat Kesempurnaan) g. Penyajian informasi lingkungan (PIL) atau analisa mengenai dampak lingkungan Ada/Tidak Paralel (Amdal) bagi usaha tambak dan pengumpulan/pengolahan hasil perikanan h. NPWP/NPWPD : Ada/Tidak Paralel i. Pernyataan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan (PHP) sesuai aturan yang berlaku : Ada/Tidak Paralel j. Surat izin gangguan (HO) untuk usaha tambak dan pengumpulan/pengolahan Ada/Tidak Paralel hasil perikanan k. Foto copy KTP : Ada/Tidak Paralel l. Surat izin perdagangan (SIUP) bagi pengumpulan/pengolahan hasil perikanan : Ada/Tidak Paralel m. Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar : Ada/Tidak Paralel n. Formulir Permohonan : Ada/Tidak Paralel 2. PERMOHONAN IUP DAFTAR ULANG ( BERKAS 2 RANGKAP ) a. Permohonan daftar ulang IUP : Ada/Tidak Paralel b. Dokumen IUP Asli : Ada/Tidak Paralel c. Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha : Ada/Tidak Paralel d. Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar : Ada/Tidak Paralel 3. PERMOHONAN IUP PERUBAHAN ( BERKAS 2 RANGKAP ) a. Permohonan Perubahan ulang IUJK : Ada/Tidak Paralel b. Dokumen IUJK Asli : Ada/Tidak Paralel c. Foto copy dokumen yang mengalami perubahan : Ada/Tidak Paralel d. Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar : Ada/Tidak Paralel 4. PERMOHONAN IUP PERGANTIAN ( BERKAS 2 RANGKAP ) a. Permohonan pergantian IUP : Ada/Tidak Paralel b. IUP Asli atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian setempat bagi IUP yang hilang : Ada/Tidak Paralel c. Fhoto copy IUP yang lama apabila ada bagi IUP yang hilang : Ada/Tidak Paralel d. Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha : Ada/Tidak Paralel e. Pas Fhoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar : Ada/Tidak Paralel NO ALUR PELAYANAN PELAKSANA DITERIMA DITOLAK DITERUSKAN TGL JAM TGL JAM TGL JAM PARAF 1 Penerimaan Berkas 2 Verifikasi Tahap I 3 Peninjauan Lokasi 4 Rekomendasi Teknis 5 Verifikasi Tahap II 6 Pencetakan Sertifikat Izin 7 Protap Kasubid 8 Protap Kabid 9 Pengesahan Ijin CatatanPenolakan / Perbaikan : No. Registrasi Berkas Tgl. Peninjauan Nomor Sertifikat Izin...

2 BKPMPT KAB. NUNUKAN SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERIKANAN (IUP) BARU DAFTAR ULANG PENGGANTIAN PERUBAHAN Alamat Jln Tien Soeharto No. 64 Telp. (0556) FORMULIR TETAP Kode Formulir : F.IUP-01 Revisi Ke : II Tgl. Terbit : 01 April 2013 Halaman : 1 dari 2 DIISI OLEH PEMOHON ( DITULIS TANGAN DENGAN HURUF BALOK ATAU DIKETIK ) Nunukan,. Nomor : K e p a d a Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bupati Nunukan Perihal : Permohonan Izin Usaha Perikanan (IUP) Cq. Kepala BKPMPT Kab. Nunukan di - Nunukan Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Perikanan (IUP) sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 38 Tahun 2003 tentang Izin Usaha Perikanan, dengan uraian profil usaha sebagai berikut : A. IDENTITAS PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNGJAWAB 1. N a m a :.. 2. Nomor KTP :.. 3. Tempat, Tgl. Lahir :.. 4. Kewarganegaraan :.. 5. Alamat Rumah : Jalan / RT :.. Desa / Kel :.. Kecamatan :.. Kab / Prov :.. No.Telp/Fax :.. B. KEGIATAN USAHA 1. Nama Usaha/Perusahaan :.. 2. Nomor NPWP :.. 3. Jenis Kegiatan : Penangkapan Pengankutan Budidaya Pengumpulan & pengolahan hasil perikanan 4. Jumlah Kapal :... (...) 5. Alamat Perusahaan : Jalan / RT :.. Desa / Kel :.. Kecamatan :.. No.Telp/Fax :.. Kode Pos : C. IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Bentuk Usaha : Po Koperasi CV/Fa a. No & Tgl. Akta :..... b. Nama Notaris : Akta Perubahan a. No & Tgl. Akta :.. b. Nama Notaris :.. 3. Pengesahan / Pendaftaran Badan Hukum Usaha a. Bagi CV / Fa, Pendaftaran di Pengadilan Negeri Nunukan - No & Tgl. Pendaftaran : Pejabat Pendaftaran :

3 Kode Formulir : F.IUP.DU-01 Lembar : 2 dari 2 b. Bagi Koperasi, Pengesahan oleh pejabat yang berwenang - No & Tgl. Pendaftaran : Pejabat Pendaftaran : Sebagai kelengkapan persyaratan Permohonan Izin Usaha Perikanan, bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut : a. Rencana usaha b. Data personalia pemohon c. Rekomendasi teknis dari Dinas Perikanan dan Kelautan d. Hasil cek fisik kapal dari Diskanla e. Akte pendirian perusahaan f. Penyajian informasi lingkungan (PIL) atau analisa mengenai dampak lingkungan (Amdal) bagi usaha tambak dan pengumpulan/pengolahan hasil perikanan g. Dokumen Kapal (Gross Akte Kapal, Surat Ukur Kapal, Pas Tahunan, Sertifikat Kelaikan dan Pengawakan Kapal Penangkap Ikan, Sertifikat Kesempurnaan) h. NPWP/NPWPD i. Pernyataan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan (PHP) sesuai aturan yang berlaku j. Surat izin gangguan (HO) untuk usaha tambak dan pengumpulan/pengolahan hasil perikanan k. Surat izin perdagangan (SIUP) bagi pengumpulan/pengolahan hasil perikanan l. Fotocopy KTP m. Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar n. Formulir Permohonan Bersama dengan pengajuan Permohonan Izin Usaha Perikanan (IUP) ini, saya juga menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa semua data dan dokumen yang dipersyaratkan sebagaimana lampiran permohonan ini adalah benar dan dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data dan atau dokumen tersebut tidak benar, maka saya menyatakan bersedia dibatalkan perizinan yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. 2. Tidak melakukan usaha Perikanan yang tidak sesuai dengan kelembagaan dan/atau kegiatan usaha, sebagaimana yang tercantum di dalam Surat Izin Usaha Perikanan ini. Demikian permohonan ini diajukan dengan melampirkan data, dokumen dan persyaratan serta pernyataan yang dibuat dan dipahami dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Nunukan,.. PEMOHON, Materai Rp ,-.. \ Keterangan : Beritanda tanda contreng )* Coret yang tidak perlu untuk yang dimaksud

4 Lampiran Formulir F.IUP Beroperasi Sendiri (khusus SIKPI) No. Jenis Kapal Perikanan (Alat Tangkap) Ukuran Kapal (GT) Jumlah Kapal (Unit) Daerah Penangkapan Pelabuhan Muat/Singgah Pelabuhan Pangkalan 1 2 dst Catatan : 1. Formulir Permohonan ini harus diisi secara jelas dan benar. 2. Apabila data yang disampaikan ternyata tidak benar/lengkap, maka permohonan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemohon. 3. Formulir Permohonan ini dapat diperbanyak sendiri sesuai dengan kebutuhan....,... (...) Nama Lengkap dan Tanda Tangan Pemohon

5 FORMULIR PERMOHONAN TUNGGAL IZIN USAHA PERIKANAN (IUP) NAMA PEMOHON :... ALAMAT PEMOHON :... NAMA PERUSAHAAN :... ALAMAT PERUSAHAAN:... BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL DAN PERIJINAN TERPADU KABUPATEN NUNUKAN