LAPORAN JAGA IGD Tgl 3 Juni 2015 Supervisor Jaga : dr. Mahriani Sylvawani, Sp.PD Tim Jaga : dr. Desi Maghfirah dr. Azis dr. Fahril dr. Yuni dr. Ricky
Identitas Nama Pasien : Ny. B Umur : 65 tahun Alamat : Lampulo No. RM : 1009826 Pembiayaan : BPJS
Pukul 17.55 Pasien diterima di Ruang Non Bedah Dilakukan primary survey: Airway (A) = bebas Breathing (B) Circulation (C) Disability (D) = spontan, RR 20 x/mnt = N 98x/menit, reguler = GCS 15 (E4M6V5) Exposure (E) = - TD : 180/100 mmhg FN. 98 x/menit RR. 20 x/menit Temp
Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri kaki kanan ± 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri kaki kanan ± 2 hari SMRS, disertai demam, kaki teraba panas. Pasien pernah dirawat sebelumnya 10 bulan yang lalu, dengan keluhan yang sama, dan sudah sembuh Demam hilang dengan obat penurun panas. Batuk tidak ada, nyeri saat Buang air kecil tidak ada Buang air kecil 7-8 kali sehari sebanyak 200 cc sekali BAK Mual (+), sudah dirasakan sejak 5 hari SMRS, muntah tidak ada BAB hitam (-) Mata kabur tidak ada Kaki terasa kebas ada, kaki nyeri seperti ditusuk- tusuk tidak ada Pasien DM sudah 11 tahun, kontrol ke poli endokrin, mendapat insulin 2 tahun terakhir, dosis novomix 18-0-16 ui Hipertensi sejak 8 tahun terakhir, tekanan darah tertinggi 180 mmhg 5 hari terakhir pasien merasa penurunan nafsu makan Nyeri dada (-), nafas terasa berat (-)
Riwayat Riwayat Penyakit Dahulu : 10 bulan yang lalu, dirawat dengan keluhan yang sama, selama 7 hari Riwayat sakit kuning tidak ada Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga dengan sakit yang sama Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : Pembiayaan dengan BPJS, pasien seorang ibu rumah tangga
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis TD 180/100 mmhg, FN 98 x/menit,reguler, isi cukup, kuat angkat RR 20 x/1 S 36,7 C VAS 4-5 BB: 60 kg TB: 155 cm IMT: 19,35 kg/m 2 Kulit : sawo matang Kepala : mesocephal, turgor dahi kembali cepat Rambut : hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat, sklera tidak ikterik Telinga dan hidung : tidak ada discharge Mulut : mukosa bibir dan lidah basah, T 1-1 faring tidak hiperemis Leher : JVP R-2 cmh2o, tiroid tidak teraba, pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan Fisik Jantung: I : iktus kordis tidak terlihat P: iktus kordis teraba di SIC 5 2 cm lateral LMCS P: Ka: batas jantung kanan pada 1 cm lateral LPSD Ki : batas jantung kiri pada 2 cm lateral LMCS A: Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak ada, bising tidak ada Paru-paru: I : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamis P: Fremitus lap paru kanan = fremitus lap paru kiri P: Sonor pada seluruh lapangan paru A : suara napas vesikuler, ronkhi dn wheezing tidak ada
Pemeriksaan Fisik Abdomen: I : tampak simetris P : soepel, hepar lien tidak teraba, ballotemen tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, turgor kulit kembali cepat P: timpani A : bising usus (+) kesan normal Pinggang : tapping pain (-/-) Ekstremitas: S/L ar cruris D : L : tampak kaki kanan kemerahan F : teraba hangat, pratt sign (-), homan s sign (-) M : ROM terbatas KGB: colli, aksila, inguinal tidak teraba
EKG Interpretasi EKG Irama : Sinus Axis : normoaxis QRS rate : 95 x/menit PR interval : 0,16 det Kompleks QRS : 0,08 det Gel. P : 0,04 det ST elevasi : V1-V3 ST depresi : (-) T inverted : (-) Q patologis : (-) LVH : (-) Kesimpulan : LBBB inkomplete
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (3-6- 2015) Hb : 12,4 g/dl Ht : 38 % Eritrosit : 4,5 x 10 6/mm3 Leukosit : 11000 /mm3 Trombosit : 285.000/mm3 Diftel : 2/0/69/22/7 BT : 2 CT : 7 Na : 140 meq/l K : 4,1 meq/l KGDS : 379 mg/dl Ureum : 34 mg/dl Creatinin : 0,71 mg/dl
Pemeriksaan Penunjang Labhasil lab IPD 3/6/2015 : Hb : 12 g/dl LED : 20 mm/jam Diftel : 0/0/65/30/5 - leukosit :12.300/mm3 CT : 10 BT :Urinalisa Proteinuria : Glukosa : Bilirubin : Sedimen Leukosit : /LPB Eritrosit : /LPB Epitel : /LPK
Rontgen Thorax PA Trakea : Letak medial Soff tissue : Swelling (-), hematom(-) Bone : Fraktur (-), sela iga melebar (-) Paru : Perselubungan(+) paru kanan dan kiri atas Jantung : CTR 61%,elongasi aorta (-) Kesan: kardiomegali dengan pneumonia
Ringkasan Pasien wanita, umur 65 tahun, dengan nyeri tungkai kanan sejak 2 hari SMRS, mual (+), muntah (-), DM 11 tahun, HT 8 tahun, penurunan nafsu makan. PF. Normoweight, Status lokalis ar Cruris D, ( kaki merah, teraba hangat, nyeri dengan gerakan terbatas) Foto thorax.. Laboratorium dalam batas normal
Daftar Masalah : 1. Sellulitis 2. DM type 2 normoweight 3. Hipertensi stage 2 4. Intake sulit (Inanisi)
Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis 1. Selulitis - Kaki nyeri 2 hari SMRS - Teraba hangat, kemerahan dan nyeri - Demam (+) - S/L ar cruris D L : kaki merah, F : nyeri (+), teraba hangat (+) M : ROM terbatas Lab : dipikirkan Selulitis DD/ DVT USG Doppler Rencana Tatalaksana Farmakologi : -Bed Rest -Iv ceftriaxon 1 gr/12 jam -iv levofloxacin 500 mg/24 jam Edukasi : Menjelaskan perlunya pasien dirawat karena bengkak dikaki kanan
2. DM type 2 normoweight - DM sejak 11 tahun - Riwayat insulin 2 tahun terakhir - RPO : novomix 18-0-16 ui - Kontrol ke poli endokrin - Mata kabur (-) - Kaki kebas (+), nyeri kaki seperti tertusuktusuk (-) - KGDS accucheck 444 mg/dl - KGDS Vena : 379 mg/dl - IMT 19,39 kg/m2 - Funduscopy - Monofilame n test Non Farmakologis Bed Rest Diet 1700 kkal Farmakologis - SC Novorapid 6-6-6 UI - SC Levemir 0-0- 0-12 UI Edukasi -Kontrol teratur -Suntik insulin teratur
Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana 3. Hipertensi stage 2 -HT sejak 8 tahun yang lalu -RPO : amlodipin 1x5 mg - Sesak nafas (-) Funduscopy Farmakologis - Diet rendah garam 2 gr/hari - Amlodipin 1x5 mg - Valsartan 1x80 mg Edukasi - Batasi garam - Banyak makan buah-buahan dan sayuran
Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis 4. Intake sulit - Mual (+) - Usia 65 tahun - Muntah (-) - Hb 12,4 gr/dl Rencana Tatalaksana Farmakologi : - Iv ondansetron 4 mg/8 jam - Iv lansoprazole 30 mg/24 jam
TERIMA KASIH