Pendahuluan Pemeliharaan kesehatan adalah kebutuhan dasar bagi setiap orang tanpa membedakan status sosial dan ekonomi. Perubahan status sosial yang semakin kompleks telah mendorong meningkatnya kebutuhan atas biaya pengobatan. Krisis sosial ekonomi justru telah menaikkan permintaan atas asuransi kesehatan sebagai akibat dari meningkatnya kesadaran masyarakat bahwa pemeliharaan kesehatan adalah penting. Demikian pentingnya masalah kesehatan bagi manusia, dalam kondisi sosial yang bagaimanapun, stabil ataupun krisis, adalah tetap diperlukan. Memenuhi kebutuhan tersebut maka berbagai sistem pemeliharaan kesehatan dikembangkan, sejak dari pelayanan pengobatan, pemeliharaan kesehatan preventif, sampai kepada sistem pembiayaan kesehatan dan penyediaan jaminan pemeliharaan kesehatan (JPK). Untuk mendukung bisnis asuransi kesehatan, maka diperlukan sistem administrasi atau sistem informasi yang handal dan mampu mengakomodir semua bisnis dalam lingkup asuransi kesehatan. Plita HIIS Plita HIIS adalah Sistem Informasi Asuransi Kesehatan yang digunakan untuk menangani data administrasi pertanggungan asuransi kesehatan. Keunggulan Plita HIIS Terintegrasi Semua modul sudah terintegrasi sehinggan mengurangi bahkan menghilangkan pengulangan pekerjaan. Karena sudah merupakan satu system maka Integritas dan Konsistensi data akan terjamin. Copyright PT. PrimaLogic Inter Asia 2007 1
Otomatisasi Sistem Sistem dibuat dengan teknologi terbaru dan canggih, sehingga untuk produkproduk asuransi terntentu, user tinggal mendefinisikan produk (benefit dan preminya), maka proses selajutkan akan di generate oleh system secara cepat dan mudah. Dengan adanya system otomatis tersebut akan mengurangi human error. Jaminan Keamanan dan Kapasitas Data Plita Health didesign dengan menggunakan RDBMS modern yang sudah memiliki sistem manajemen keamanan data yang handal, sehingga akses data oleh orang yang tidak berhak dapat diminimalkan atau di cegah dan dukungan kapasitas penyimpanan data yang besar. Modul Plita HIIS I. EDP a. Setup Create User Grant User Division Description Menu Description Closing Date Claim and Underwriting Closing Date Accounting Closing Date Reinsurance Daftar Cabang Kantor Cabang Product Healthcare Product Benefit Kind of Benefit Sex and Age Distribution Product's Benefit Product's Kind of Benefit Product's Kind of Sex and Age Plan for Non JKK Product Plan for JKK Product Product Personal Accident Product Benefit Kind of Benefit Copyright PT. PrimaLogic Inter Asia 2007 2
Sex and Age Distribution Product's Benefit Product's Kind of Benefit Product's Kind of Sex and Age Plan for Product b. Transaction Proses Data SOS Import Data SOS II. UNDERWRTING a. Product b. Benefit c. Jenis Benefit d. Benefit Product e. Jenis Benefit Product f. Tipe Waktu g. Jenis Kelamin dan Distribusi Usia h. Plan JKK Plan Premi per Tahun Limit per Tahun i. Plan Non JKK Plan Premi per Tahun Limit per Tahun j. Inquiry Underwriting k. SPPA Individual Tabel SPPA Jabatan Pilih Benefit Premi Peserta dan Famili Plan Peserta Rumah Sakit Surat Penolakan SPPA l. Renewal List Tabel Renewal List Checker List Print List beserta Renewal Letter Loss Profile Group m. Upload Data Peserta Tabel Peserta Tabel Plan Peserta n. Policy Entry Policy Group Entry Polis Distribusi Jabatan Pilih Plan Pilih Manfaat Produk Copyright PT. PrimaLogic Inter Asia 2007 3
Pilih Jenis Manfaat Produk Premi Entry Peserta Generate Debit Note Policy Individual Entry Polis Entry Peserta Pilih Manfaat Produk Pilih Jenis Manfaat Produk Premi Entry Peserta Generate Debit Note o. Endorsement Penambahan Entry Endorsement Pertambahan Entry Penambahan Peserta Pengurangan Entry Endorsement Pengurangan Entry Pengurangan Peserta Pernambahan dan Pengurangan Entry Endorsemen Penambahan dan Pengurangan Entry Penambahan Peserta Entry Pengurangan Peserta Perubahan Entry Endorsemen Perubahan Peserta dan Polis Perubahan Nama Perubahan Alamat Copyright PT. PrimaLogic Inter Asia 2007 4
Perubahan Plan Perubahan Benefit Pembatalan Entry Endorsemen Pembatalan Pembatalan Peserta p. Letter Entry Surat Masuk Surat Keluar Fix (Pengantar, Tolak SPPA) Surat Keluar Entry q. Policy/Endorsement Checker Tabel Policy/Endorsement Generate Data Produksi dan Keuangan r. Co-Insurance Tabel Co-Insurance Setup type of Business Borderoux s. Setup Ketentuan Tambahan t. Pengiriman Data ke TPA III. KLAIM a. Diagnose Table b. Surgical Table c. Reason Table d. TPA Entry e. Hospital Entry f. Claim Letter Surat Masuk Surat Keluar Surat Permintaan Informasi Medis Surat Permintaan Keterangan Tambahan Surat Penolakan Surat Serba Guna g. Hold Cover Table Group Hold Cover Group LKS LPK Payment Request Individual Hold Cover Individual Copyright PT. PrimaLogic Inter Asia 2007 5
LKS LPK Payment Request h. Claim Reimbursement Individual Claim Reimbursement Individual Rawat Inap Pre/Post Hospital Rawat Jalan Maternity Gigi Kaca Mata LKS i. Claim Reimbursement Group Claim Reimbursement Group Rawat Inap Pre/Post Hospital Rawat Jalan Maternity Gigi Kaca Mata LKS j. Claim TPA Claim TPA Rawat Inap Pre/Post Hospital Rawat Jalan Maternity Gigi Kaca Mata LKS k. Tabel LKS Tabel LKS Reason Item Reason Surat Selisih Pembayaran Payment Request Payment Request Group Payment Refund Print LPK Tolak Tunda l. Payment Request Group Table Payment Request Print Out Payment Request Break Down Payment Request m. Edit LPK Penyelesaian Claim Reason Item Reason Surat Selisih Pembayaran Copyright PT. PrimaLogic Inter Asia 2007 6
Payment Request Payment Request Group Payment Refund Print LPK Tolak Tunda n. Guarantee Letter Guarantee Letter Preview Letter o. Pengiriman Data ke TPA Download Data Kirim Data p. Upload data dari TPA IV. FINANCIAL a. Setup Opening Balance Setup Bank Nilai Mata Uang Biaya Standar Daftar Mata Uang Kode Akun b. Transaction Entry Voucher Bank Bank Premium Claim Co/Reas Claim Co/Reas Others Balance c. Report Aging (Total/ Detail Premium Outstanding) V. REINSURANCE a. Setup Treaty Member Reinsurance Method Treaty Setup Excess of Loss Agent b. Transaction Reinsurance Inward Entry Classification Benefit Selection Ceding Group Policy Ikhtisar Individual Policy Ikhtisar Facultative Entry Treaty Outward by Polis Update Copyright PT. PrimaLogic Inter Asia 2007 7
Facultative Outward by Polis Update Treaty Outward by Member Update Facultative Outward by Member Update Claim Outward Update Premium Outward Checker c. Query Reinsurance Inward Query Premium Outward Query Claim Outward Query d. Report Bordereaux of Premium HealthCare Bordereaux of Claim HealthCare Treaty Statement of Account Reinsurance Share by Policy Table Treaty Reinsurance Share Table Facultative Reinsurance Control Facultative R/I Slip Facultative R/I Endor Slip Risk and Loss Profile by Amount of Loss Risk and Loss Profile by Yearly Total Limit Risk and Loss Profile by Age e. Reprint Reinsurance Inward Facultative R/I Slip Facultative R/I Endor Slip Copyright PT. PrimaLogic Inter Asia 2007 8