Masa Bayar: 3 Bulanan 6 Bulanan Tahunan Beban Bunga (%):

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Masa Bayar: 3 Bulanan 6 Bulanan Tahunan Beban Bunga (%):"

Vera Sugiarto
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Formulir A diisi Agen & Nasabah ASURANSI KESEHATAN JASINDO HEALTHCARE PEMBERITAHUAN GROUP BARU / PERPANJANGAN POLIS Diisi oleh Agen atau Kantor Cabang JASINDO yang berbertanggung jawab dengan nasabah ini Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dikirimkan ke Kantor Pusat JASINDO, bersama dengan formulir aplikasi atau data update. Setiap pendaftaran group baru ataupun perpanjangan polis yang diterima Kantor Pusat JASINDO tanpa melampirkan formulir ini (yang sudah diisi dengan lengkap) akan dikembalikan tanpa diproses. 1. Detail Polis Nama Group: Jenis Usaha: Alamat: Kodepos: Status Polis: Polis Baru Perpanjangan Tanggal Mulai: Tanggal Akhir: Masa Bayar: 3 Bulanan 6 Bulanan Tahunan Beban Bunga (%): 2. Detail Perlindungan Sebelumnya Apakah Group ini pernah diasuransikan sebelumnya? Bila Ya, tuliskan dibawah nama perusahaan asuransi sebelumnya, nama polis dan tanggal polis berakhir: Bila Ya, Apakah untuk santunan yang sama dengan yang diminta dari Asuransi JASINDO sekarang? (Bila Tidak, tuliskan rinciannya): Bila Ya, Apakah Group ini ditawari perpanjangan polis dg harga normal atau dg harga yang dinaikkan atau ditolak perpanjangannya? Page 1 of 5

2 3. Detail Kondisi Medis Karyawan & Tanggungannya Apakah Group mempunyai informasi tentang pembayaran klaim sebelumnya atau biaya medis sebelumnya yang dikeluarkan untuk para karyawannya dan tanggungan karyawan? Bila Ya, cantumkan detailnya pada formulir ini dalam bentuk data disket atau hardcopy. Bila hanya diketahui total biaya, cantumkan informasi tersebut. Untuk group dengan karyawan kurang dari 26 langsung jawab pertanyaan no. 4 dstnya. Untuk group dengan karyawan lebih dari 26, jawablah pertanyaan berikut ini: Apakah Group mempunyai karyawan atau tanggungan karyawan dengan penyakit menahun, penyakit terminal atau penyakit yang membutuhkan pengobatan jangka panjang dan berbiaya tinggi? Termasuk tapi tak terbatas pada penyakit jantung, penyakit kencing manis, kanker, penyakit jiwa, penyakit2 yang membutuhkan pengobatan terus menerus (misal kelainan darah) atau setiap keadaan yang ada dalam Daftar Pengecualian dalam Polis Group JASINDO. Bila Ya, cantumkan pada formulir ini daftar Karyawan/ tanggungan karyawan dan penjelasan tentang penyakit dan pengobatan mereka sekarang (bila diketahui) Apakah Group mempunyai Karyawan yang diberi tugas terbatas atau tugas yang diubah karena penyakit/ cederanya atau sedang menjalani masa rehabilitasi untuk kembali bekerja Bila Ya, cantumkan pada formulir ini daftar Karyawan atau Tanggungannya dan penjelasan tentang penyakit dan pengobatan mereka sekarang (bila diketahui) Apakah Group mengetahui ada Karyawan atau Tanggungannya yang sedang dirawat di Rumah Sakit untuk mendapatkan pengobatan? Bila Ya, cantumkan pada formulir ini daftar Karyawan atau Tanggungannya dan penjelasan tentang penyakit dan pengobatan mereka sekarang (bila diketahui). Informasi ini akan juga membantu Asuransi Kesehatan Group JASINDO untuk mengambil alih tanggung jawab pembayaran biaya rumah sakit mereka bila Polis JASINDO diterbitkan. Bila Santunan Kehamilan & Persalinan dibeli, Apakah ada Karyawan atau Tangungannya yang diketahui sedang hamil saat ini? bila Ya, jumlah yang diketahui sedang hamil: Apakah Group mengetahui ada Karyawan atau Tanggungannya yang mempunyai masalah atau keadaan diluar yang disebutkan diatas dan dapat menyebabkan biaya pengobatan yang tinggi atau terus menerus pada orang tsb? Bila Ya, mohon cantumkan detail pada formulir ini. Page 2 of 5

3 4. Persyaratan Masa Tunggu Apakah Masa Tunggu diabaikan untuk Group ini? (Apakah klaim akan dibayarkan sejak Tanggal Berlaku Polis untuk ) Keadaan 2 yg sudah ada berlaku masa tunggu 12 bulan perlindungan sejak Hari 1 sebelumnya: Santunan Kehamilan: berlaku masa tunggu 12 bulan perlindungan sejak Hari 1 5. Detail Penghubung Penghubung untuk Klaim: Jabatan: No. Telepon: No. Fax: Alamat Penghubung untuk Kepesertaan: Jabatan: No. Telepon: No. Fax: Alamat Catatan: Bila laporan statistik diminta ( lihat No. 9 ), laporan tsb akan dikirmkan ke Penghubung untuk Klaim yang tertera diatas dan akan dikirimkan lewat alamat atau no. fax yang tertera diatas. Ini berarti bahwa dan fax tsb harus aman dan cocok untuk menerima informasi rahasia tersebut. 6. Hak Penggunaan Jaringan Pelayanan Kesehatan Pelayanan bebas tunai diijinkan? Tidak Ya Bila ya, sertakan Letter of Indemnity yg telah ditanda-tangani Jenis pelayanan bebas tunai diijinkan Swipe Card Show Card Bila Ya, ketika Group ditagih untuk Biaya Ekses, apakah harus juga dibuat Pemberitahuan Perseorangan untuk dibagikan oleh Bagian Personalia kepada Karyawan-karyawan bersangkutan? Tidak Ya Catatan: Hal ini hanya diperlukan bila Bagian Personalia Group bermaksud untuk menagih kembali pada karyawan untuk setiap Biaya Ekses yang dikeluarkan oleh Perusahaan. Page 3 of 5

4 7. Detail Plan Karyawan dan anggota keluarganya disediakan santunan berdasarkan kategori kepegawaiannya. Mohon jelaskan dibawah ini rancangan tersebut. Plan (misal: IIP75 + IM75) Kategori Kepegawaian (misal: Supervisors ) Jumlah Karyawan Jumlah Tanggungan Pastikan anda telah menuliskan Santunan Tambahan yang mungkin diinginkan. Bila ruang diatas tidak mencukupi, mohon dituliskan dalam lembaran terpisah dan cantumkan pada formulir ini. 8. Pembayaran Klaim (pilih satu cara pembayaran saja) Pembayaran lewat transfer ke Bagian Personalia Nama Pemilik Rekening: Nomor Rekening: Nama Bank: Cabang: Pembayaran langsung ke Karyawan - Bila cara pembayaran ini yang dipilih, Group harus menyediakan detail rekening bank karyawan dalam disket. - Mohon diperhatikan, bila cara ini yang dipilih, maka biaya bank yang ditimbulkan akan dipotong dari setiap transfer pembayaran klaim. 9. Pemberitahuan Pembayaran Klaim (pilih satu cara saja) Kirim Daftar Ringkasan ke Penghubung Klaim di Bagian Personalia diatas saja. Kirim Pemberitahuan ke setiap Karyawan setiapkali mereka memasukkan klaim. - Bila cara ini dipilih, maka Pemberitahuan akan dikirimkan kepada Bagian Personalia Group untuk dibagikan. 10. Laporan Statistik dan Laporan Pembayaran Klaim ke Bagian Personalia Group Sediakan Laporan ke Personalia Tidak Ya Bila ya, lampirkan Surat Otorisasi Pelepasan Detail Pembayaran Klaim yang sudah ditanda-tangani. Catatan: Bila laporan harus disediakan, laporan tsb akan dikirimkan kepada Penghubung untuk Claim yang tertera pada Bagian 5 dan dikirim lewat alamat atau no. fax yang telah disebutkan disana. Page 4 of 5

5 11. Otorisasi Pernyataan ini telah dibuat, diperiksa dan diserahkan oleh: 1. Agen PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero) Nama Agen: Lokasi di: Telephone/ Tanda-tangan Agen Tanggal 2. Wakil yang Berwenang dari Perusahaan yang membeli Polis Kesehatan Group JASINDO Mohon baca pernyataan dibawah ini dan bubuhkan tanda-tangan persetujuan anda dibawah ini. Bersama ini saya menyetujui bahwa saya telah mediskusikan detail dari Polis Kesehatan Group dari JASINDO dengan wakil dari PT Asuransi Jasa Indonesia yang disebutkan diatas dan telah menyetujui apa yang telah dicatat / diisikan dalam Formulir ini. Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Formulir ini, dan semua keterangan yang akan diberikan oleh perusahaan saya dalam hal karyawan dan tanggungan karyawan selama periode polis ini akan benar dan lengkap. Saya mengerti bahwa keterangan yang palsu, salah atau tidak lengkap dapat mengakibatkan pembatalan Polis ini lebih awal dari seharusnya. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya adalah wakil yang sah dari perusahaan saya, yang rinciannya tertera dalam Bagian 1 Formulir ini. Nama lengkap Posisi/Jabatan Tanda-tangan Tanggal Lampiran-lampiran yang dibutuhkan Lampiran-lampiran dibawah ini harus disertakan bersama Formulir ini sebelum anda mengirimkannya ke Kantor Pusat JASINDO. Formulir Aplikasi atau Disket Data Peserta termasuk data rekening bank karyawan. Rincian Detail Manfaat per Peserta apabila bagian 7 diatas tidak mencukupi Surat Pernyataan Biaya Ekses. Page 5 of 5

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR. Perubahan Polis Non Unit Link JENIS PERUBAHAN: 1. Perubahan Cara Pembayaran Premi. 2. Perubahan Alamat Pemegang Polis untuk surat-menyurat

FORMULIR. Perubahan Polis Non Unit Link JENIS PERUBAHAN: 1. Perubahan Cara Pembayaran Premi. 2. Perubahan Alamat Pemegang Polis untuk surat-menyurat FORMULIR Perubahan Polis Non Unit Link > Mohon mengisi dengan LENGKAP dan JELAS, dengan menggunakan tinta hitam dan huruf cetak. > Beri tanda pada kotak jawaban yang sesuai. > Mohon tidak menandatangani