Foto 4x 6 No. Pendaftaran: (diisi oleh petugas pendaftaran) A. INFORMASI PRIBADI Nama Lengkap FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SARJANA (S1) PENDIDIKAN Tempat/Tanggal Lahir / Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Alamat Surat Menyurat Alamat Tetap Telepon/Faksimili / E-mail Telepon Rumah / Faksimili Telepon Selular / Apakah Anda Warga Negara Indonesia? No. KTP/Paspor Ya Tidak Tanggal Kadaluarsa B. PILIHAN PROGRAM STUDI Mohon diisi sesuai dengan pilihan jurusan di bawah ini Program Studi Pendidikan Matematika Pendidikan Bahasa Inggris C. ASAL SEKOLAH Mohon menyertakan nama, lokasi dan masa pendidikan Sekolah Menengah Pertama dan Sekolah Menengah Atas Anda. Mulailah dari jenjang pendidikan terakhir Nama Institusi Lokasi Tanggal Masuk Tanggal Lulus Bidang Studi (IPA/IPS) Nilai UAN* *Nilai Ujian Akhir Nasional (wajib diisi bagi calon mahasiswa yang sudah lulus SMA pada saat mendaftar
D. PILIHAN JALUR PENERIMAAN Pilihan jalur penerimaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku pada prosedur penerimaan mahasiswa baru STKIP Kebangkitan Nasional Sampoerna School of Education Jalur Penerimaan Reguler Beasiswa E. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER (hanya wajib diisi pelamar jalur penerimaan beasiswa) Mohon sertakan aktivitas atau organisasi dimana Anda pernah / masih aktif. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan. Nama Organisasi Lokasi Tanggal Masuk Tanggal Keluar Jabatan Aktivitas F. PENGHARGAAN KHUSUS / PENCAPAIAN (hanya wajib diisi pelamar jalur penerimaan beasiswa) Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah dari penghargaan yang terbaru beserta tahunnya. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan. Nama Institusi Tanggal Penghargaan Diterima Deskripsi Penghargaan
G. AKTIVITAS SOSIAL Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat dalam 3 tahun ini. Nama/Jenis Aktivitas Sosial Tahun Deskripsi Kegiatan H. LATAR BELAKANG KELUARGA Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Lahir Tanggal Lahir Alamat Rumah Alamat Rumah Tel. / HP Tel. / HP Pendidikan Terakhir SMA atau di bawahnya S1 S2 Lainnya: Nama institusi pendidikan: Pendidikan Terakhir SMA atau di bawahnya S1 S2 Lainnya: Nama institusi pendidikan: Lokasi institusi pendidikan: Lokasi institusi pendidikan: Status Hidup Meninggal Status Hidup Meninggal Bekerja Tidak bekerja Bekerja bekerja Tidak Nama perusahaan: Nama perusahaan:
No. Telp: No. Telp: Pekerjaan/Jabatan: Pekerjaan/Jabatan: Pendapatan bersih per bulan (apabila bekerja)* Pendapatan bersih per bulan (apabila bekerja)* Nama Saudara Usia Pendidikan Terakhir (SD/SMP/SMU/ S1/S2) Nama Institusi Lokasi Institusi Pekerjaan Terbaru Nama Perusahaan I. KONDISI EKONOMI (hanya wajib diisi pelamar jalur penerimaan beasiswa) Rumah Sendiri Apakah anda memiliki tanggung jawab untuk menafkahi keluarga? Ya Tidak Saat ini Anda tinggal di? Dengan Orang Tua Dengan Saudara Jika ya, berapa pendapatan Anda per bulan (Net) Kontrakan/Kos Lain-lainnya: Biaya pengeluaran per bulan Tagihan Listrik / bulan Biaya kos per bulan
J. PERNYATAAN PRIBADI (hanya wajib diisi pelamar jalur penerimaan beasiswa) Mohon jawab pertanyaan ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata untuk setiap pertanyaan). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi. 1. Mengapa Anda berhak menerima program beasiswa tingkat Sarjana (S1) Pendidikan? 2. Jelaskan mengapa pilihan bidang studi ini dapat memberikan kontribusi pada karir Anda nantinya? 3. Menurut Anda di bidang profesi atau sektor industri apakah yang perlu dikembangkan di Indonesia? Jelaskan apabila pilihan bidang itu berbeda dengan pilihan karir Anda. 4. Deskripsikan apa saja yang bisa Anda kontribusikan untuk membantu perkembangan pendidikan Indonesia apabila Anda telah menyelesaikan pendidikan S1 Anda. 5. Apa rencana Anda apabila Anda tidak mendapatkan program beasiswa tingkat Sarjana (S1) Pendidikan? K. PERTANYAAN ESAI (hanya wajib diisi pelamar jalur penerimaan beasiswa) Mohon jawab pertanyaan ini secara singkat dalam Bahasa Inggris pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah dilengkapi. Teacher is a noble profession; however, in Indonesia, teacher is also considered as a second class profession taking into consideration that it is one of the lowest paid professions. What do you think of this statement?
L. PERNYATAAN KEBUTUHAN BANTUAN FINANSIAL (hanya wajib diisi pelamar jalur beasiswa) Mohon jelaskan secara jelas dan benar (dalam bahasa Indonesia) alasan diperlukannya bantuan finansial pendidikan bagi putra / putri bapak / ibu dalam menjalani pendidikan M. PERNYATAAN TERTULIS Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran ini. Jika informasi yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi diskualifikasi dari proses penerimaan mahasiswa baru Sampoerna School of Education Tempat Tanggal Calon Mahasiswa Orang Tua / Wali