FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

Transkripsi

1 1. INFORMASI PRIBADI NIM Lengkap... Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tempat/ lahir Alamat Surat Menyurat Telepon/Faksimili Agama. Alamat Tetap Telepon/Faksimili Telepon Genggam..... Warga Negara Indonesia Asing.. No. KTP/Passport Pas Foto 4x6 2. PILIHAN PROGRAM STUDI Bidang Studi Ilmu Kedokteran Teknik Elektro Teknik Industri Teknik Sipil Teknik Informatika Sistem Informatika Ekonomi Akuntansi Ekonomi Manajemen Psikologi Sastra Inggris 3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN Tuliskan mulai dari jenjang pendidikan terakhir yang telah dilalui. Institusi/Lokasi Tahun Masuk Tahun Lulus Lulusan Bidang Studi Nilai Rata-Rata 1

2 4. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA Tuliskan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. (Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan). Organisasi/Lokasi Masuk Keluar Jabatan Aktivitas 5. PENGHARGAAN KHUSUS/PENCAPAIAN Tuliskan apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah dari penghargaan yang terbaru beserta tahunnya. (Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan). Institusi Penghargaan diterima Deskripsi Penghargaan 6. AKTIVITAS SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKAT Tuliskan apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat dalam 3 tahun ini. /Jenis Aktivitas Sosial Tahun Deskripsi Kegiatan 2

3 7. KONDISI EKONOMI Saat ini Anda tinggal di? Rumah sendiri Rumah orang tua Rumah saudara Kontrakan/kos Lain-lain Apakah Anda memiliki tanggung jawab untuk menafkahi keluarga? Pendapatan Anda per bulan (net) Pengeluaran Anda per bulan Ya Tidak Rp... Rp... Tagihan listrik rumah/bulan Rp. Biaya Kontrakan/Kos per bulan Rp. Mohon diberikan tanda silang pada kendaraan yang Anda/orang tua miliki Mobil Motor Lain-lainnya RIWAYAT KELUARGA Keterangan Ayah Ibu Alamat Rumah Telepon/HP Pendidikan terakhir Lulusan Institusi Pendidikan Lokasi Institusi Pendidikan Status Hidup Meninggal Hidup Meninggal Status Pekerjaan Bekerja Tidak Bekerja Tidak Perusahaan Telepon Jabatan Pendapatan bersih/bulan (apabila bekerja) Rp. Rp. Saudara Usia Pendidikan Terakhir & Lokasi Institusi Pekerjaan Terakhir Perusahaan 3

4 9. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. Kepemilikan : Sendiri FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA Sewa tahunan Sewa bulanan Menumpang Tidak memiliki Lainnya : Tahun perolehan : Sumber listrik : PLN Genset/ mandiri Tenaga surya PLN & Genet Tidak ada 4. Luas tanah :... m² 5. Luas bangunan :... m² 6. Mandi cuci kakus : Kepemilikan sendiri di dalam Kepemilikan sendiri di luar Berbagi pakai 7. Sumber air : Kemasan PDAM Sumur Sungai/ mata air gunung 8. Jarak dari pusat kota :... km 9. Jumlah orang tinggal :... orang 4

5 10. PERNYATAAN PRIBADI Jawablah pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia. 1. Mengapa Anda berhak menerima Beasiswa? 2. Jelaskan mengapa pilihan bidang studi ini dapat memberikan kontribusi pada karir Anda nantinya? 3. Apa rencana Anda apabila Anda tidak mendapatkan Beasiswa ini? PERTANYAAN ESEI Jawablah pertanyaan di bawah ini secara singkat (minimal 5 kalimat) dalam Bahasa Inggris pada kotak yang disediakan. In your opinion, what are the key factors for a person to be successful? Pernyataan tertulis: Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan Beasiswa ini apabila telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya menyetujui bahwa Ukrida dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang menyertainya untuk evaluasi dan pemberian beasiswa..... Tanda tangan.. 5