BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PATOLOGI PADA NY.D G1P0A0 UMUR 31 TAHUN HAMIL 37 MINGGU DENGAN ANEMIA SEDANG DI RUANG HJ. MAHMUDAH MAWARDI RUMAH SAKIT ISLAM NAHDLOTUL ULAMA (RSI NU) DEMAK Tanggal Pengkajian : 30 JUNI 2014 Jam : 12:30 Tempat : Ruang Mahmudah Mawardi Nama Mahasiswa : Umroningsih NIM : G0E011043 A. PENGKAJIAN DATA DATA SUBYEKTIF 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama Umur Agama : Ny. D : 31 Tahun : Islam
Suku bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Indonesia : SMA : Swasta : Sabetan kecamatan Wedung Kabupaten Demak b. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Agama Suku bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. R : 45 Tahun : Islam : Indonesia : SMA : Swasta : Sabetan kecamatan Wedung Kabupaten Demak. 2. Alasan Datang Ke Rumah Sakit Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilanya karena keluar darah dari jalan lahir. 3. Keluhan Utama Ibu mengatakan merasakan pusing, lemas, tidak bergairah, malas melakukan kegiatan, mudah merasa lelah, dan keluar darah dari jalan lahir. 4. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit kronis atau menurun, seperti : Jantung, Hipertensi, Ginjal, Asma, Tuberculosis (TBC), Diabetes Melitus(DM), Hepatitis, penyakit Infeksi Menular Seksual (IMS). b. Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu mengatakan saat ini tidak pernah menderita penyakit kronis atau menurun, seperti : Jantung, Hipertensi, Ginjal, Asma, Tuberculosis (TBC), Diabetes Melitus(DM), Hepatitis, penyakit Infeksi Menular Seksual (IMS). c. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit kronis atau menurun, seperti : Jantung, Hipertensi, Ginjal, Asma, Tuberculosis (TBC), Diabetes Melitus(DM), Hepatitis, penyakit Infeksi Menular Seksual (IMS). 5. Riwayat Perkawinan Nikah 1 kali (syah), umur 30 tahun, dengan suami umur 44 tahun, lama pernikahan 1 tahun. 6. Riwayat Obstetri a. Riwayat Menstruasi Menarch : Ibu mengatakan menstruasi pertama pada umur 13 tahun.
Siklus Lamanya Banyak Bau Warna Konsistensi Keluhan Flour Albus : Ibu mengatakan siklus haidnya 28 hari : Ibu mengatakan lamanya 7 hari : Ibu mengatakan ganti pembalut 2-3 kali sehari : Ibu mengatakan bau khas darah : Ibu mengatakan warna merah kehitaman : Ibu mengatakan konsistensi cair menggumpal : Ibu mengatakan tidak ada keluhan : Ibu mengatakan sebelum dan sesudah menstruasi tidak mengalami keputihan HPHT : 17-10-2013 b. Riwayata Kehamilan, Persalinan dan Nifas Lalu Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama c. Riwayat kehamilan 1) GIP0A0 2) HPL 24-07-2014 3) Periksa sebelumnya di bidan 2 kali. 4) Keluhan pada TM I, II, III Ibu mengatakan pada trimester I dan trimester II keluhannya hanya pusing dan kadang lemes, pada akhir- akhir ini merasakan pusing, lemas, tidak bergairah, malas melakukan kegiatan, mudah merasa lelah keluar darah dari jalan lahir.
5) Ibu mengatakan suntik TT capeng, selama hamil belum melakukan suntik TT. 6) Obat-obat yang dikonsumsi Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain dari bidan. 7) Gerakan janin sekarang kuat. 8) Ibu mengatakan ibu tidak pernah melakukan hal yang berpengaruh negative terhadap kehamilannya (merokok, narkoba, alcohol, minum jamu, dll) 9) Rencana persalinan Ibu mengatakan ingin bersalin di bidan. 7. Riwayat KB Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB apapun. 8. Pola Kebutuhan Sehari a. Pola Nutrisi 1) Sebelum hamil : Ibu mengatakan mengkonsumsi nasi, lauk pauk sehari 3 kali dengan porsi sedang. Ibu minum 7-8 gelas sehari dengan air putih. 2) Selama hamil : Ibu mengatakan mengkonsumsi nasi, lauk pauk kadang sayur, sehari 3kali dengan porsi sedang. Ibu minum 7-8 gelas sehari dengan air putih, ibu tidak makan minum yang berpantang seperti alkohol dll.
b. Pola Eliminasi 1) Sebelum hamil : Ibu mengatakan BAK frekuensi kurang lebih 4-5 kali sehari, dan BAB 1 kali sehari, tidak ada keluhan. 2) Selama hamil : Ibu mengatakan BAK frekuensi kurang lebih 6-7 kali sehari, dan BAB 1 kali sehari, tidak ada keluhan. c. Pola aktifitas pekerjaan Ibu mengatakan sebelum dan selama hamil bekerja jualan sembako di rumah, pekerjaan rumah seperti nyapu, mengepel, selama hamil di bantu suami. d. Pola istirahat Ibu mengatakan sebelum dan selama hamil ibu tidur malam kurang lebih 7-8 jam, tidur siang kurang lebih 1 jam. e. Personal hygiene Ibu mengatakan sebelum dan selama hamil ibu mandi 2kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti baju 2 kali sehari, keramas 2 hari 1 kali, Ibu mengatakan tidak ada keluhan. f. Pola seksual
Sebelum hamil dan selama hamil ibu mengatakan hubungan seksual tidak bisa di perkirakan. 9. Psikososial Spiritual a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannya Ibu mengatakan suami dan keluarga mendukung kehamilannya. b. Pengambilan keputusan dalam keluarga Ibu mengatakan yang mengambil keputusan adalah suami. c. Ketaatan beribadah Ibu mengatakan solat 5 waktu d. Lingkungan yang berpengaruh 1) Ibu mengatakan ibu tinggal dengan suami. 2) Ibu mengatakan tidak memiliki hewan peliharaan. 3) Ibu mengatakan cara masak sayur yaitu di potong-potong atau di kupas kemudian di cuci sebentar kemudian di rebus hingga matang, sedangkan memasak daging yaitu di potong-potong di cuci bersih di rebus hingga matang. B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum : lemah.
b. Kesadaran : Composmentis c. Tanda-tanda vital 1) Tekanan Darah : 130/80 mmhg 2) Nadi : 84x/menit 3) Respirasi : 24x/menit 4) Suhu : 36,5 0 c d. BB, TB, LILA 1) BB : (sebelum hamil) 50kg, (selama hamil) 55kg. 2) TB :155cm 3) LILA : 26,5 cm 2. Pemeriksaan fisik /status present a. Kepala : Bersih, rambut hitam, tidak rontok, tidak ketombe. b. Muka : Tidak oedem, tidak ada cloasma gravidarum, terlihat pucat. c. Mata : Conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik. d. Hidung : Bersih, tidak ada secret. e. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada serumen.
f. Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis, gigi tidak berlubang, tidak ada karies. g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, maupun vena jugularis. h. Dada : Tidak ada retraksi dada. i. Ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. j. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi. k. Genetalia : Keluar darah dari jalan lahir. l. Ekstremitas atas : Tidak oedem. Terpasang infus tangan kanan m. Ekstremitas bawah: Tidak oedem, tidak ada varises, reflek patella positif. n. Anus : Tidak ada hemoroid. 3. Pemeriksaan kusus/status obstetri a. Inspeksi Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, pucat, tidak ada oedem. Payudara : Simestris, ASI belum keluar, terdapat hiperpigmentasi, puting menonjol. Abdomen : Tidak ada bekas oprasi obstetrik.
Genetalia : Keluar darah dari jalan lahir. b. Palpasi Payudara : Tidak ada benjolan abnormal, ASI belum keluar, putting susu menonjol. Abdomen Leopold I : (Leopold I - Leopold IV) : Bagian atas perut ibu teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong. Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba keras memanjang seperti papan yaitu punggung. :Bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin yaitu ekstermitas. Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras dan melenting yaitu kepala, tidak bisa di goyangkan. Leopold IV : Kedua tangan pemeriksa tidak bertemu yaitu divergen, kepala sudah masuk pintu atas panggul. Tinggi Fundus Uterus Tafsiran Berat Janin :32 cm : (32-11)155= 3255 grm c. Auskultasi DJJ :140x/menit. 4. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium Tanggal/jam : 30 juni 2014, jam 12.00 wib Hb: 8,2gr%. Hasil USG: bayi normal, janin tunggal, hidup intra uteri, letak membujur, presentasi kepala, plasenta previa lateralis. C. INTERPRETASI DATA Diagnosa kebidanan NY.D, GIP0A0, Umur 31 tahun, hamil 37 minggu, janin tunggal, hidup intra uteri, letak membujur, presentasi kepala, puka, divergen dengan anemia sedang, plasenta previa lateralis. Data Dasar: DS : - Ibu mengatakan bernama Ny.D - Ibu mengatakan ini hamil yang pertama, belum pernah keguguran. - Ibu mengatakan berusia 31 tahun. - Ibu mengatakan HPHT 17-10-2013 DO : Keadaan umum Kesadaran : lemah : Composmentis Tekanan Darah : 130/80 mmhg Nadi Respirasi : 84x/menit : 24x/menit
Suhu BB TB : 36,5 0 c : (sebelum hamil) 50kg, (selama hamil) 55kg. :155cm LILA : 26,5 cm Abdomen: (Leopold I - Leopold IV) Leopold I : Bagian atas perut ibu teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong. Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba keras memanjang seperti papan yaitu punggung. : Bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin yaitu ekstermitas. Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras dan melenting yaitu kepala, tidak bisa di goyangkan. Leopold IV : Kedua tangan pemeriksa tidak bertemu yaitu divergen, Tinggi Fundus Uterus :32 cm kepala sudah masuk pintu atas panggul. Tafsiran Berat Janin : (32-11)155= 3255 grm Auskultasi DJJ:140x/menit. Pemeriksaan penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium Tanggal/jam: 30 juni 2014, jam 12.00 wib
Hb: 8,2gr%. Hasil USG: bayi normal, janin tunggal, hidup intra uteri, letak membujur, presentasi kepala, plasenta previa lateralis. Masalah: Ibu mengatakan cemas dengan kehamilannya karena sering pusing, lemas, tidak bergairah, malas melakukan kegiatan, mudah merasa lelah. Kebutuhan: 1) Beri ibu dukungan moril 2) Beri ibu tablet Fe D. DIAGNOSA POTENSIAL ANEMIA BERAT E. ANTISIPASI Tranfusi darah F. PERENCANAAN Tanggal :30 juni 2014 Jam :12.45 wib 1) Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan 2) Konsultasi dokter SPOG.
3) Beri ibu dukungan moril agar ibu tidak cemas. 4) Beritahu ibu untuk banyak istirahat. 5) Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi. 6) Cek DJJ 7) Anjurkan ibu untuk minum obat secara teratur. G. PELAKSANAAN Tanggal : 30 juni 2014 Jam :13.00 wib 1) Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan TD : 130/80 mmhg N S : 84x/menit : 36.5 0 c RR : 24x/menit Hasil lab tanggal 30 juni 2014 jam 12.00wib Hb: 8,2 gr% 2) Konsultasi dokter SPOG Memberikan terapi : infus RL 20 tetes per menit. nifedipin 3x10 mg di minum pagi, siang, malam. Kalnek tab 3x500 mg di minum pagi, siang, malam. Ferofort1x1 mg di minum pada malam hari sebelum tidur. Anjurkan USG
Rencana tranfusi 2 kantong darah besok pada hari selasa tanggal 01 juli 2014. 3) Memberi ibu dukungan moril agar ibu tidak cemas. 4) Beritahu ibu untuk banyak istirahat. 5) Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi. 6) Mengecek DJJ 7) Menganjurkan ibu untuk minum obat secara teratur. H. EVALUASI Tanggal :30 juni 2014 Jam :13.15 wib 1) Ibu mengetahui keadaanya dengan hasil pemeriksaan yaitu TD : 130/80 mmhg N S : 84x/menit : 36.5 0 c RR : 24x/menit Hasil lab tanggal 30 juni 2014 jam 12.00wib Hb 8,2gr% yaitu mengalami anemia sedang. 2) Telah konsultasi dokter SPOG Memberikan terapi : infus RL 20 tetes per menit.
nifedipin 3x10 mg di minum pagi, siang, malam. Kalnek tab 3x500 mg di minum pagi, siang, malam. Ferofort1x1 mg di minum pada malam hari sebelum tidur. Hasil USG: bayi normal, janin tunggal hidup intra uteri, letak membujur, presentasi kepala, plasenta previa lateralis. Telah rencana tranfusi 2 kantong darah besok tanggal 01 juli 2014. 3) Ibu lebih tenang sesuai saran bidan. 4) Ibu bersedia untuk banyak istirahat. 5) Ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi. 6) Ibu bersedia di Cek DJJ yaitu 140x/menit. 7) Ibu bersedia untuk minum obat secara teratur. DATA PERKEMBANGAN I
Tanggal : 01 juli 2014 Jam :09.00 wib S: Data Subyektif 1. Ibu mengatakan kadang- kadang masih pusing, lemes, tidak bergairah, mudah mengantuk, pandangan kabur. 2. Ibu mengatakan obatnya sudah di minum secara teratur. 3. Ibu mengatakan sudah istirahat cukup 4. Ibu mengatakan sudah makan makanan bergizi dari rumah sakit. O: Data Obyektif 1. Pemeriksaan umum KU : lemah Kesadaran: composmentis Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmhg N S : 84x/menit : 36.5 0 c RR : 24x/menit Muka : pucat Mata : contungtiva anemis
Bibir: pucat PPV: Flek-flek darah. 2. Palpasi Leopold I : Bagian atas perut ibu teraba bagian bulat, lunak melenting yaitu bokong. Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba keras memanjang seperti papan yaitu punggung. : Bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin yaitu ekstermitas. Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras dan melenting yaitu kepala tidak bisa di goyangkan. Leopold IV : kedua tangan pemeriksa tidak bertemu yaitu divergen, kepala Tinggi Fundus Uterus :32 cm sudah masuk pintu atas panggul. Tafsiran Berat Janin : (32-11)155= 3255grm Auskultasi DJJ :140x/menit. A: ASSESMENT
NY. D GIP0A0, Umur 31 tahun, hamil 37 minggu, janin tunggal hidup intra uteri, letak membujur, presentasi kepala, puka, divergen dengan anemia sedang, plasenta previa lateralis. P: PLANNING Tanggal : 01 juli 2014 Jam : 09.20 wib 8) Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu Evaluasi : Ibu mengetahui keadaanya dengan hasil pemeriksaan yaitu TD : 120/80 mmhg N S : 84x/menit : 36.5 0 c RR : 24x/menit 9) Konsultasi dokter SPOG. Evaluasi: Telah di konsultasikan ke dokter SPOG Berikan terapi : Nifedipin 3x10 mg di minum pagi, siang, malam. Kalnek tab 3x500 mg di minum pagi, siang, malam. Ferofort 1x1 mg di minum pada malam hari sebelum tidur. Telah tranfusi 2 kantong darah sesuai perencanaan hari kemarin tanggal 30 juni 2014 konsultasi dengan dokter SPOG yaitu tranfusi 2 kantong darah 20 tetes per menit hari ini tanggal 01 juli 2014 di lakukan pada jam 07.15wib di berikan infus Nacl 20 tetes per menit di lanjutkan tranfusi
darah kantong pertama, kemudian jam 14.00 wib di lanjutkan infus Nacl 20 tetes per menit di lanjutkan tranfusi darah kantong ke dua, jam 20.30wib selesai tranfusi darah kemudian di lanjutkan infus RL lagi 20 tetes per menit. 10) Cek DJJ Evaluasi: Ibu bersedia di Cek DJJ hasil 140x/menit. 11) Beri ibu dukungan moril agar ibu tidak cemas. Evaluasi: Ibu lebih tenang sesuai saran bidan. 12) Beritahu ibu untuk banyak istirahat. Evaluasi: Ibu bersedia untuk banyak istirahat. 13) Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi. Evaluasi: Ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi. 14) Anjurkan ibu untuk minum obat secara teratur. Evaluasi: Ibu bersedia untuk minum obat secara teratur. 15) Anjurkan untuk lapor jika terjadi perdarahan. Evaluasi: Ibu bersedia untuk lapor jika terjadi perdarahan.
DATA PERKEMBANGAN II Tanggal :02 juli 2014 Jam :09.00 wib S: Data Subyektif 1. Ibu mengatakan keadaanya sudah membaik, lebih terasa sehat. 2. Ibu mengatakan obatnya sudah di minum secara teratur. 3. Ibu mengatakan sudah istirahat cukup. 4. Ibu mengatakan sudah makan makanan dari rumah sakit. 5. Ibu mengatakan ingin pulang hari ini tanggal 02 juli 2014. O: Data Obyektif 1. Pemeriksaan umum KU Kesadaran : baik : composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmhg N S : 84x/menit : 36.5 0 c RR : 24x/menit Muka : tidak pucat. Mata : contungtiva anemis. PPV: tidak ada pengeluaran. Pemeriksaan penunjang hasil laboraturium tanggal: 02 juli 2014 jam 08.15wib Hb :9,5 gr%. 2. Palpasi Leopold I :Bagian atas perut ibu teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong. Leopold II :Bagian kanan perut ibu teraba keras memanjang seperti papan yaitu punggung. :Bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin yaitu ekstermitas.
Leopold III :Bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras dan melenting yaitu kepala tidak bisa di goyangkan. Leopold IV : kedua tangan pemeriksa tidak bertemu yaitu divergen, kepala Tinggi Fundus Uterus :32 cm sudah masuk pintu atas panggul. Tafsiran Berat Janin : (32-11)155= 3255 grm Auskultasi DJJ :140x/menit. A: ASSESMENT Ny. D GIP0A0, Umur 31 th, hamil 37 mg, janin tunggal hidup intra uteri, letak membujur, presentasi kepala, puka, divergen dengan anemia sedang, plasenta previa lateralis. P: PLANNING Tanggal :02 juli 2014 Jam :09.20 wib 1) Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan. Evaluasi: Ibu mengetahui keadaanya dengan hasil pemeriksaan yaitu TD : 120/80 mmhg.
N : 84x/menit. S : 36.5 0 c. RR : 24x/menit Hasil Laboraturium tanggal 02 juli 2014 jam 08.15 wib Hb :9,5gr% 2) Konsultasi dokter SPOG. Evaluasi: Telah di konsultasikan ke dokter SPOG Berikan terapi : RL 20 tetes per menit Nifedipin 3x10 mg di minum pagi, siang, malam. Kalnek tab 3x500 mg di minum pagi, siang, malam. Ferofort1x1 mg di minum pada malam hari sebelum tidur. 3) Cek DJJ. Evaluasi: Ibu bersedia di Cek DJJ hasil 140x/menit. 4) Beri ibu dukungan moril agar ibu tidak cemas. Evaluasi: Ibu lebih tenang sesuai saran bidan. 5) Beritahu ibu untuk banyak istirahat. Evaluasi: Ibu bersedia untuk banyak istirahat. 6) Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi. Evaluasi: Ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi. 7) Anjurkan Ibu untuk minum obat secara teratur. Evaluasi: Ibu bersedia untuk minum obat secara teratur. 8) Beri ibu penyuluhan tentang tablet Fe dan gizi ibu hamil Evaluasi: Ibu mengerti pentingnya tablet Fe dan gizi ibu hamil.
9) Anjurkan untuk lapor jika terjadi perdarahan. Evaluasi: Ibu bersedia untuk lapor jika terjadi perdarahan. 10) Berikan ibu obat untuk di bawa pulang. Evaluasi: telah di berikan obat untuk di bawa pulang. Nifedipin 3x10 mg di minum pagi, siang, malam. Kalnek tab 3x500 mg di minum pagi, siang, malam. Ferofort1x1 mg di minum pada malam hari sebelum tidur. 11) Anjurkan Ibu kunjungan ulang segera jika ada keluhan. Evaluasi: Ibu bersedia kunjungan ulang segera jika ada keluhan. 12) Melepas infus jam 15.30wib. Evaluasi: Telah di lakukan off infus pada jam 15.30wib.