YAYASAN HARAPAN UMAT ISLAMIC FULL DAY SCHOOL SD ISLAM TERPADU HARAPAN UMAT Jln. Yos Sudarso Utara KUA Kec. Brebes Pasarbatang Brebes Telp. 0283 9140506 e-mail : sditharapanumat@gmail.com webbolg : www.sditharumbrebes.wordpress.com Formulir Pendaftaran NOMOR URUT PENDAFTARAN NAMA LENGKAP ALAMAT TINGGAL ASAL TK/SD SURAT PERMOHONAN SURAT PERNYATAAN DATA CALON PESERTA DIDIK DATA KELUARGA / WALI LEMBAR PERKEMBANGAN ANAK DATA WAWANCARA BIAYA PENDIDIKAN 1
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2010/2011 Surat Permohonan السالمعليكمورحمةاللهوبركاته Yang bertanda tangan di bawah ini:... ( diisi nama orang tua/wali calon peserta didik ) Mengajukan permohonan kepada SDIT Harapan Umat Brebes, untuk dapat menerima :... Anak kandung anak angkat anak asuh Untuk menjadi peserta didik SDIT Harapan Umat Brebes Tahun Pelajaran 2010/2011 والسالمعليكمورحمةاللهوبركاته 3 X 4 Brebes,... Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik (...) Tanda Tangan dan Nama Terang 2
Surat Pernyataan السالمعليكمورحمةاللهوبركاته Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Orang Tua Calon Siswa dari : Nama Calon Siswa :... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) No. Seleksi :... Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya akan menerima secara ikhlas ( tidak mengajukan pertanyaan dan gugatan ) mengenai keputusan hasil Tes / Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru SDIT Harapan Umat Brebes Tahun Pelajaran 2010/2011 2. Saya bersedia bekerjasama sebaik-baiknya dalam mematuhi seluruh peraturan yang berlaku di lingkungan SDIT Harapan Umat Brebes. 3. Saya bersedia membayar SPP maksimal tanggal 10 setiap bulannya dan biaya lainnya secara penuh sesuai waktu yang telah ditentukan oleh sekolah. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Hanyalah kepada Allah SWT kami berharap dan bertawakal. والسالمعليكمورحمةاللهوبركاته Brebes,... Orang Tua / Wali Peserta Didik SDIT Harapan Umat (...) Tanda tangan dan Nama Terang * ) coret yang tidak perlu 3
DATA CALON PESERTA DIDIK A. Biodata (Diisi dengan huruf balok) 1. Nama Lengkap :... 2. Nama Panggilan :... 3. Tempat, Tgl, Lahir :... 4. Jenis Kelamin :... 5. Alamat Lengkap :...... Telpon / Hp... 6. Agama :... 7. Kewarganegaraan : WNI WNA Keturunan 8. Jumlah saudara :... Data Saudara (termasuk calon peserta didik sesuai urutan) : No Nama L/P TTL Sekolah Status* Ket** 1. 2. 3. 4. 5. Ket : * diisi K Jika saudara kandung, A Jika suadara angkat, T jika saudara Tiri ** Bila telah meninggal, dicantumkan tahun meninggalnya. 9. Bahasa sehari-hari yang digunakan : Indonesia Jawa Lainnya, yaitu... 4
DATA KELUARGA B. Data Tentang Orangtua No Keterangan Ayah Ibu 1. Nama lengkap 2. Tempat, Tanggal Lahir 3. Pendidikan Terakhir 4. Pekerjaan (Bisa lebih dari satu) 5. Jabatan 6. Alamat rumah 7. No. Telp/Hp 8. Alamat Tempat Kerja 9. No. Telp/Hp 10. Jarak rumah ke tempat kerja ±... Km ±... Km 11. Penghasilan per bulan Rp... Rp... 12. 14. 15. 16. Status tempat tinggal (dilingkari) a. Milik sendiri b. Kontrakan / sewa c. Dinas d. Lainnya, yaitu... a. Milik sendiri b. Kontrakan / sewa c. Dinas d. Lainnya, yaitu... 13. Bahasa Keseharian Kemampuan membaca Al Qur an a. Lancar dengan tajwid a. Lancar dengan tajwid (dilingkari) b. Lancar tanpa tajwid b. Lancar tanpa tajwid c. Biasa d. Terbata-bata e. Belum bisa c. Biasa d. Terbata-bata e. Belum bisa Pernah Haji/Umroh a. Pernah a. Pernah (dilingkari) b. Belum b. Belum Organisasi Islam / Majles Taklim a.... a.... Yang pernah diikuti/masih diikuti * (aktif / tidak) * (aktif / tidak) * : coret yang tidak perlu b.... b.... * (aktif / tidak) * (aktif / tidak) Buku/majalah/surat kabar/tabloid 1.... 1.... 17. Islam yang pernah dibaca/sedang 2.... 2.... dibaca 3.... 3.... 5
DATA KELUARGA C. Data Tentang Wali Calon Peserta Didik (Jika tinggal dengan wali) No Keterangan Ayah Ibu 1. Nama lengkap 2. Tempat, Tanggal Lahir 3. Pendidikan Terakhir 4. Pekerjaan (Bisa lebih dari satu) 5. Jabatan 6. Alamat Tempat Tinggal 7. No. Telp/Hp 8. Alamat Tempat Kerja 9. No. Telp/Hp 10. Jarak rumah ke tempat kerja ±... Km ±... Km 11. Penghasilan per bulan Rp... Rp... 6
A. Riwayat Kelahiran Lembar Perkembangan Anak (MOHON DIISI DENGAN SEBENAR-BENARNYA) 1. Umur Kelahiran :...bulan,...hari 2. Kelahiran : Normal Operasi Caesar 3. Berat Badan Saat Lahir :...Kg Dengan alat Bantu, yaitu... 4. Keterangan lain tentang kelahiran :... A. Riwayat Kesehatan Penyakit yang pernah diderita : C. Bottle Feeding : step atsma epilepsi typus maag diare berat yang lainnya, yaitu... 1. Pemberian ASI sampai usia :...bulan/tahun 2. Minum susu botol :...bulan/tahun D. Rentang Perkembangan Kehidupan : 1. Anak pernah pindah domisili...kali, yaitu di... 2. Anak ditunggui di TK/SD selama :...hari/bulan/tahun 3. Anak akan merasa nyaman bila diajar oleh guru : Laki-laki Perempuan Sama saja 4. Anak selama Buang Air Kecil/Buang Air Besar dibantu oleh : Sendiri Orang tua (ayah/ibu) Orang lain, yaitu... 5. Anak tidur dengan : Sendiri Orang tua (ayah/ibu) Orang lain, yaitu... 6. Anak mengerjakan tugas dengan / disertai : Sendiri Orang tua (ayah/ibu) Orang lain, yaitu... 7. Anak makan dibantu : Sendiri Orang tua (ayah/ibu) Orang lain, yaitu... 8. Kegiatan / les yang pernah diikuti anak : Drum band Komputer Bahasa Inggris Mewarnai Melukis Mewarnai Sempoa Lainnya... 9. Kondisi yang berkaitan dengan kemandirian dan kematangan anak yang perlu mendapat Perhatian bila anak mengikuti program FDS (Full Day School) di SDIT Harapan Umat adalah : 10. Keadaan Jasmani : # Tinggi badan/berat badan :...cm/...kg # Golongan darah : A / B / AB / O # Menggunakan kaca mata : Ya / Tidak (Kanan :... Kiri :...) # Ukuran Baju :... 7
Lembar Perkembangan Anak (MOHON DIISI DENGAN SEBENAR-BENARNYA) # Apakah putra/putri Bapak/Ibu menderita atau sedang dalam masa pengobatan salah satu Penyakit dibawah ini? (Jika ya, beri tanda garis bawah) Alergi, Atsma, Cacat Bawaan, Kejang / Epilepsi, Diabetes (penyakit gula), Infeksi saluran Pernafasan, Sakit telinga, Sakit kepala menahun, Sakit jantung, Infeksi saluran pencernaan, Sakit pada hati, Sakit tulang, Sakit rematik, Sakit kulit, Sesudah operasi, (lain-lain : # Pernahkah anak anda dioperasi? Ya / Tidak Bila jawaban Ya berikan penjelasan : # Apakah anak anda mengalami masalah fisik / psikologis yang perlu kami perhatikan? Berikan penjelasan : 11. Jarak dari rumah ke sekolah :...Km 12. Pendidikan sebelumnya : # Masuk menjadi murid kelas I : a. Nama TK : b. Alamat TK : # Pindahan dari sekolah lain : a. Nama sekolah asal : b. Dari tingkat / kelas : c. Alamat sekolah asal : E. Prestasi Calon Peserta Didik Prestasi yang pernah diraih : 1. Di sekolah : 2. Di luar sekolah : F. Lain-Lain 1. Apa yang melatarbelakangi Bapak/Ibu memasukkan putra-putri anda ke SDIT Harapan Umat? 2. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari SDIT Harapan Umat? 3. Berapa banyak waktu yang bisa Bapak/Ibu berikan untuk anak dalam hal pendidikan? 4. Kebiasaan-kebiasaan baik/penerapan agama islam apa yang telah Bapak/Ibu berikan kepada Putra-putri Anda? 5. Bagaimana sikap Bapak/Ibu jika anak anda tidak mau sekolah? 8
Lembar Perkembangan Anak MOHON DIISI DENGAN SEBENAR-BENARNYA 6. Setelah anak Bapak/Ibu diterima menjadi peserta didik SDIT Harapan Umat, peran apa yang Bisa Bapak/Ibu sumbangkan untuk kemajuan sekolah? 7. Selain Bapak/Ibu, siapa lagi orang dirumah yang berpengaruh dalam pendidikan putra-putri Anda? 8. Apa saran dan kritik Bapak/Ibu untuk kemajuan SDIT Harapan Umat? Data Ini bukan merupakan penilaian, tetapi digunakan untuk membantu anak bila mengalami hambatan saat berada di SDIT Harapan Umat nantinya. 9
BIAYA PENDIDIKAN 1. Untuk melanjutkan proses pengembangan sekolah, setiap peserta didik dikenai infaq sarana dan pembangunan yang besarnya minimal Rp. 700.000,-. Berapa besar infaq sarana dan pembangunan yang bisa Bapak/Ibu sumbangkan? a. Rp 700.000,- b. Rp. 900.000,- c. Rp. 1.000.000,- > 1 jt d.... 2. Untuk memenuhi kebutuhan minimal operasional SDIT Harapan Umat, setiap peserta didik dikenakan SPP yang besarnya minimal Rp. 50.000,- per bulan. Berapa besar kemampuan Bapak/Ibu untuk SPP putra-putri Anda? a. Rp 50.000,- b. Rp. 70.000,- c. Rp. 100.000,- > 100 rb d.... 3. Berapa besar infaq tiap bulan yang bisa Bapak/Ibu sumbangkan? a. Rp. 20.000,- b. Rp. 30.000,- c. Rp 50.000,- > 50 rb d.... 4. Seragam : Putra Putri Kotak Merah Rp. 35.000,- Kotak Merah Rp. 35.000,- Biru Rp. 60.000,- Biru Rp. 75.000,- Olah Raga Rp. 55.000,- Olah Raga Rp. 65.000,- Merah Putih Rp. 50.000,- Merah Putih Rp. 60.000,- Pramuka Rp. 60.000,- Pramuka Rp. 65.000,- Topi Rp. 10.000,- Topi Rp. 10.000,- Kaos Kepanduan Rp. 25.000,- Kaos Kepanduan Rp. 30.000,- Total Rp 295.000,- Total Rp 340.000,- 5. Biaya makan siang per hari Rp. 3.500,- ( boleh langganan / boleh bawa sendiri ) dengan ketentuan sebagai berikut : Membayar box makan seharga Rp 15.000,- Biaya makan Rp 3.500,- / hari x hari efektif setiap bulannya Biaya dibayarkan paling lambat tanggal 10 setiap bulannya. 6. Ekstrakurikuler Rp. 10.000,- setiap bulannya untuk jenis kegiatan : a. Renang b. Computer c. Bela Diri d. Seni Islami (Pilih salah satu) 7. Paket Buku Penunjang Belajar kelas 1 Bahasa Indonesia Rp. 30.000,- Matematika Rp 30.000,- Buku Suka Membaca Rp 25.000,- LKS Rp 10.000,- + Total Rp 95.000,- 8. Biaya pendaftaran : Rp. 30.000,- 10