FORMULIR PENDAFTARAN Peserta Didik

LPP AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH PURWOKERTO FORMULIR PENDAFTARAN Peserta Didik Tahun Pelajaran 2016/2017 Cheklits pilihan unit sekolah ( ) KB TK A TK B SD 01 SD 02 SMP SMA IT SMP Boarding School SMA Boarding School PINDAHAN Unit : TK SD 01 SD 02 SMP SMA IT Kelas :... (.. ) LAJNAH PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH PURWOKERTO

PENGANTAR Assalaamu alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh Segala puji bagi Allah SWT, Rabb semesta alam. Shalawat dan salam semoga terlimpah kepada Rasulullah Muhammad Shalallahu Alaihi Wasallam, keluarga, sahabat dan seluruh pengikutnya yang istiqomah di jalan Islam hingga akhir zaman. Bapak/Ibu orangtua/wali calon peserta didik Sekolah Al Irsyad Al Islamiyyah yang dimuliakan Allah, Sebagai bukti kesungguhan dalam mendidik putra-putri Bapak/Ibu, dengan ini kami mohon kerjasama Bapak/Ibu sebagai berikut : 1. Mengisi surat pernyataan orangtua calon peserta didik sebagaimana terlampir 2. Mengisi seluruh data dalam formulir pendaftaran ini sesuai keadaan sebenarnya 3. Melengkapi persyaratan dokumen administrasi : 3.1. Calon peserta didik KB, TK & SD Fc. Akta kelahiran (1 lembar) 3.2. Calon peserta didik SMP & SMA Fc. Akta kelahiran (1 lembar) Pas Photo terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 = 2 lembar Fc. Rapot SD kelas V s.d. VI (1 lembar), bagi calon peserta didik SMP Fc. Rapot SMP kelas VIII s.d. IX (1 lembar), bagi calon peserta didik SMA Menyertakan surat keterangan sehat dari dokter (khusus calon peserta didik SMP/SMA Boarding School) Melalui perhatian dan kerjasama yang baik antara pihak sekolah dengan orangtua, doa kami semoga Allah SWT memberikan taufiq-nya kepada kita semua, sehingga menjadikan putra-putri bapak/ibu menjadi anak shalih/shalihah, Amiin. Wassalaamu alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto Tahun Pelajaran 2016/2017

PERNYATAAN (Orang tua/wali Calon Peserta didik) بسم هللا الرحمن الرحيم Dengan penuh kesadaran dan disertai tawakkal kepada Allah SWT, kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Orangtua :... Nama Calon Peserta didik :... Unit Sekolah :... Tempat, tgl lahir :... Alamat lengkap :...... No. Tlp/Hp :... Kami menyadari sepenuhnya bahwa mendidik anak adalah tanggung jawab kami selaku orang tua/wali, dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Percaya dan taat sepenuhnya kepada aturan dan kebijakan yang dilaksanakan di lingkungan sekolah-sekolah Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto; 2. Mendukung tata tertib dan disiplin yang berlaku di lingkungan sekolah-sekolah Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto; 3. Melunasi biaya pendidikan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan (paling lambat tanggal 10 setiap bulannya); 4. Mengedepankan klarifikasi (tabayyun) dan komunikasi persuasif apabila terdapat informasi atau permasalahan serta menyelesaikan secara kekeluargaan; 5. Bekerjasama secara aktif dalam mendidik anak; 6. Ketika datang ke sekolah atau mengikuti kegiatan sekolah 6.1. Berpakaian sesuai dengan syari at Islam Wanita mengenakan busana muslimah Pria tidak bercelana pendek 6.2. Tidak menggunakan perhiasan secara berlebihan 6.3. Tidak merokok di lingkungan sekolah Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh keikhlasan, kesungguhan, serta tanggung jawab, demi kelancaran pendidikan di lingkungan sekolah-sekolah Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto. Semoga Allah selalu memberikan taufiq, ridho dan hidayah-nya kepada kita semua. Aamiin. Purwokerto, Orang Tua/Wali, ( )

DATA CALON PESERTA DIDIK A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK 1. Nama a. Lengkap :... b. Panggilan :... 2. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Tempat, tgl. lahir :... 4. Usia per 11 Juli 2016 : tahun bulan (lihat tabel pada halaman terakhir) 5. Alamat lengkap :...... Telp. 6. Berat / tinggi badan :... kg cm 7. Golongan darah :... 8. Anak ke : dari... bersaudara 9. Tinggal di rumah : Orangtua Wali 10. Orang-orang yang tinggal bersama anak : Ayah Adik Kakek Ibu Om/paman Nenek Kakak Tante/Bibi Pembantu 11. Bahasa sehari-hari :... 12. Asal sekolah :... B. RIWAYAT KESEHATAN DAN PERKEMBANGAN ANAK 1. Penglihatan : Normal Berkacamata 2. Pendengaran : Normal Kurang peka terhadap suara 3. Imunisasi yang telah diberikan (khusus calon peserta didik KB, TK & SD) :...... 4. Kelainan pada tubuh karena bawaan, penyakit atau kecelakaan : No Jenis Kelainan Sejak Usia 1 2 3

5. Alergi makanan dan obat : No Jenis Makanan / Obat Sejak Usia 1 2 3 6. Kesulitan belajar yang pernah dialami :......... 7. Bakat khusus yang menonjol :... 8. Prestasi yang pernah diraih : a.... b.... c.... C. SAUDARA KANDUNG No Nama L / P Usia (Thn) Pendidikan (Sebutkan nama lembaganya) Kelas 1 2 3 4 5 D. INFORMASI SEKOLAH Informasi tentang Sekolah Al Irsyad Al Islamiyyah diperoleh dari : Sekolah/LPP Saudara Teman/Tetangga Surat Kabar Spanduk/Baliho Brosur Website Lainnya : E. HARAPAN ORANGTUA/WALI PESERTA DIDIK Harapan orangtua/wali peserta didik menyekolahkan di Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto : 1... 2....

DATA ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK 1. ORANGTUA Data Ayah Ibu Nama lengkap Tempat, tgl. lahir Alamat rumah No. Telepon rumah Alamat kantor No. Telepon kantor No. Handphone Agama Ijazah terakhir Jurusan Pekerjaan Jabatan Sekarang Nama instansi Pangkat/golongan Jam kerja per hari Penghasilan per bulan Rp. Rp. Jumlah tanggungan orang orang 2. WALI (diisi bila calon peserta didik tinggal bersama wali) Nama :... Tempat, tgl. lahir :... Agama :... Hubungan keluarga :... Pekerjaan :... Nama instansi :... Jabatan :... Alamat rumah :...... No. Telepon / HP :...

BIAYA PENDIDIKAN PESERTA DIDIK AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH PURWOKERTO TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Unit KB TK SD SMP SMA SPP (per bulan) a. 300.000,- b. 350.000,- c. 400.000,- a. 400.000,- b. 450.000,- c. 500.000,- a. 500.000,- b. 600.000,- c. 700.000,- a. 500.000,- b. 600.000,- c. 700.000,- a. 500.000,- b. 600.000,- c. 700.000,- POS PEMBIAYAAN (dalam rupiah) Pengembangan OKP Komite JUMLAH (sekali) (satu tahun) (satu tahun) (Standar) a. 2.500.000,- b. 3.500.000,- 1.500.000,- 100.000,- 4.400.000,- c. 4.500.000,- a. 3.000.000,- b. 4.000.000,- 2.000.000,- 100.000,- 5.500.000,- c. 5.000.000,- a. 8.000.000,- b. 9.000.000,- 1.000.000,- 100.000,- 9.600.000,- c. 10.000.000,- a. 8.000.000,- b. 9.000.000,- 1.500.000,- 100.000,- 10.100.000,- c. 10.000.000,- a. 8.000.000,- b. 9.000.000,- 2.500.000,- 100.000,- 11.100.000,- c. 10.000.000,- BOARDING SCHOOL Unit SMP boarding SMA boarding SPP, Makan & Laundry (per bulan) a. 2.500.000,- b. 3.500.000,- c. 4.500.000,- a. 2.500.000,- b. 3.500.000,- c. 4.500.000,- POS PEMBIAYAAN (dalam rupiah) Pengembangan (sekali) a. 10.000.000,- b. 11.000.000,- c. 12.000.000,- a. 10.000.000,- b. 11.000.000,- c. 12.000.000,- OKP (satu tahun) Komite (satu tahun) JUMLAH (Standar) 5.500.000,- 100.000,- 18.100.000,- 7.000.000,- 100.000,- 19.600.000,- CATATAN : 1. Alokasi Biaya Pendidikan a. SPP : Gaji Pegawai b. Pengembangan : Sarana/ prasarana (laboratorium, komputer, perpustakaan, mebelair, referensi, dsb), pengembangan SDM (magang, study banding, pelatihan dsb) & pengeluaran yayasan yang terkait dengan pendidikan diluar anggaran sekolah c. OKP : Operasional pembelajaran sekolah, Kegiatan pembelajaran & ektrakurikuler, Perlengkapan, akomodasi pembelajaran & matrikulasi d. Komite : Kegiatan Komite Sekolah (Orangtua/Wali Peserta didik) 2. Biaya pendidikan dibayarkan tunai pada saat pendaftaran ulang 3. Biaya pendidikan tidak termasuk seragam, katering dan buku pelajaran Layanan seragam, katering & buku pelajaran : Lajnah Sosial Ekonomi Al Irsyad Purwokerto, Jl. Penjara No. 7 Purwokerto Telp/Fax. 0281-637175 (timur LAPAS Purwokerto)

2012 2011 2008 TABEL USIA PER JULI 2016 BULAN LAHIR USIA BULAN LAHIR USIA 4 Tahun 6 Bulan 3 Tahun 6 Bulan FEBRUARI 4 Tahun 5 Bulan FEBRUARI 3 Tahun 5 Bulan MARET 4 Tahun 4 Bulan MARET 3 Tahun 4 Bulan APRIL 4 Tahun 3 Bulan APRIL 3 Tahun 3 Bulan MEI 4 Tahun 2 Bulan MEI 3 Tahun 2 Bulan JUNI 4 Tahun 1 Bulan JUNI 3 Tahun 1 Bulan JULI 4 Tahun 0 Bulan JULI 3 Tahun 0 Bulan AGUSTUS 3 Tahun 11 Bulan AGUSTUS 2 Tahun 11 Bulan SEPTEMBER 3 Tahun 10 Bulan SEPTEMBER 2 Tahun 10 Bulan OKTOBER 3 Tahun 9 Bulan OKTOBER 2 Tahun 9 Bulan NOPEMBER 3 Tahun 8 Bulan NOPEMBER 2 Tahun 8 Bulan DESEMBER 3 Tahun 7 Bulan DESEMBER 2 Tahun 7 Bulan 2013 BULAN LAHIR USIA BULAN LAHIR USIA 5 Tahun 6 Bulan 6 Tahun 6 Bulan FEBRUARI 5 Tahun 5 Bulan FEBRUARI 6 Tahun 5 Bulan MARET 5 Tahun 4 Bulan MARET 6 Tahun 4 Bulan APRIL 5 Tahun 3 Bulan APRIL 6 Tahun 3 Bulan MEI 5 Tahun 2 Bulan MEI 6 Tahun 2 Bulan JUNI 5 Tahun 1 Bulan JUNI 6 Tahun 1 Bulan JULI 5 Tahun 0 Bulan JULI 6 Tahun 0 Bulan AGUSTUS 4 Tahun 11 Bulan AGUSTUS 5 Tahun 11 Bulan SEPTEMBER 4 Tahun 10 Bulan SEPTEMBER 5 Tahun 10 Bulan OKTOBER 4 Tahun 9 Bulan OKTOBER 5 Tahun 9 Bulan NOPEMBER 4 Tahun 8 Bulan NOPEMBER 5 Tahun 8 Bulan DESEMBER 4 Tahun 7 Bulan DESEMBER 5 Tahun 7 Bulan 2010 BULAN LAHIR USIA BULAN LAHIR USIA 8 Tahun 6 Bulan 7 Tahun 6 Bulan FEBRUARI 8 Tahun 5 Bulan FEBRUARI 7 Tahun 5 Bulan MARET 8 Tahun 4 Bulan MARET 7 Tahun 4 Bulan APRIL 8 Tahun 3 Bulan APRIL 7 Tahun 3 Bulan MEI 8 Tahun 2 Bulan MEI 7 Tahun 2 Bulan JUNI 8 Tahun 1 Bulan JUNI 7 Tahun 1 Bulan JULI 8 Tahun 0 Bulan JULI 7 Tahun 0 Bulan AGUSTUS 7 Tahun 11 Bulan AGUSTUS 6 Tahun 11 Bulan SEPTEMBER 7 Tahun 10 Bulan SEPTEMBER 6 Tahun 10 Bulan OKTOBER 7 Tahun 9 Bulan OKTOBER 6 Tahun 9 Bulan NOPEMBER 7 Tahun 8 Bulan NOPEMBER 6 Tahun 8 Bulan DESEMBER 7 Tahun 7 Bulan DESEMBER 6 Tahun 7 Bulan 2009 Batasan usia pendaftaran KB A : Minimal 2 tahun SD : Minimal 5 tahun 6 bulan KB B : Minimal 2 tahun 6 bulan SMP : Maksimal 14 tahun TK A : Minimal 3 tahun 6 bulan SMA : Maksimal 17 tahun TK B : Minimal 4 tahun 6 bulan