FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SELEKSI ADI DIRGANTARA GLOBAL ADI DIRGANTARA GLOBAL Kampus B Universitas Suryadarma Jl. Protokol Halim Perdana Kusuma Komplek Bandara Halim Perdana Kusuma Jakarta 13610
Kepada Yth Perihal Lampiran : Kepala Sekolah PT. Adi Dirgantara Global Kampus B Universitas Suryadarma Jl. Protokol Halim Perdana Kusuma Jakarta 13610 : Lamaran menjadi Calon Siswa ADG : 1 (satu) Berkas 3 x 4 Dengan ini Saya, Nama Tempat / Tanggal Lahir Alamat Lengkap Jalan Kelurahan Kodya/Kota Propinsi Kode Pos Nomor Telp/HP Email Pendidikan Terakhir Nama Sekolah Lulus Tahun Jurusan Kota Propinsi Mengajukan lamaran untuk menjadi calon siswa di PT. Adi Dirgantara Global. Sebagai bahan pertimbangan bersama dengan ini kami lampirkan foto copy rapor dan formulir pendaftaran sesuai dengan persyaratan yang ditentukan. Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih..., Mengetahui, Orang Tua / Wali Hormat Kami, Materai 6000,- (..) (..) FORM 001
DATA CALON SISWA ADG TRAINING CENTER Nama Lengkap : Agama : No. KTP (wajib diisi) : Alamat Lengkap : Telp Rumah / Handphone : Alamat Kantor : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Tinggi Badan : Berat Badan : Tempat / Tanggal Lahir : Kewarganegaraan : RIWAYAT PENDIDIKAN CALON SISWA ADG TRAINING CENTER PENDIDIKAN TAHUN S/D TAHUN Sekolah Dasar Sekolah Menengah Pertama SLTA / SMK Perguruan Tinggi JURUSAN DATA KELUARGA CALON SISWA ADG TRAINING CENTER Status Perkawinan Lajang Menikah Cerai Duda/Janda NAMA ORANG TUA / WALI Nama Ayah : Nama Ibu : Alamat Lengkap : FORM 002
Apakah Ayah masih hidup Apakah Ibu masih hidup Pekerjaan Ayah Ya Ya Pekerjaan Ibu s/d Rp 5.000.000,- Penghasilan Ayah Per Bulan Rp 5.000.000,- s/d Rp 10.000.000,- Rp 10.000.000,- s/d Rp 20.000.000,- > Rp 20.000.000,- s/d Rp 5.000.000,- Penghasilan Ibu Per Bulan Rp 5.000.000,- s/d Rp 10.000.000,- Rp 10.000.000,- s/d Rp 20.000.000,- > Rp 20.000.000,- Pendidikan Ayah Pendidikan Ibu SLTA/SMK S1 S2 SLTA/SMK S1 S2 S3 Lainnya.. S3 Lainnya.. Orang yang dapat segera dihubungi / Contact Person (Orang Tua / Saudara / Tetangga dll) : Nama : Alamat Lengkap : Hubungan : No. Telp / Handphone : FORM 003
PILIHAN PENDIDIKAN Class Biaya Pendidikan Flight Operation Officer (FOO) Flight Attendant (FA) CASO Training of Trainer (TOT) Safety Management System (SMS) AVSEC Lainnya Orang Tua / Wali Ikatan Dinas Sendiri Beasiswa Lainnya Apakah Pendidikan sambil Bekerja? Apakah selama sekolah anda pernah mendapat beasiswa? Ya Ya PENGUASAAN BAHASA ASING Bahasa Inggris Bahasa lainnya (sebutkan) : 1.. 2.. 3.. 4.. Mampu berkomunikasi dengan lancar (aktif) Mampu membaca dan mengerti dengan baik (pasif) Sekedar tahu saja Pernah kursus (sebutkan..) Mampu berkomunikasi dengan lancar (aktif) Mampu membaca dan mengerti dengan baik (pasif) Sekedar tahu saja Pernah kursus (sebutkan..) KEGIATAN EKSTRAKURIKULER OSIS Beladiri Pecinta Alam Kesenian Olahraga Lain - lain (sebutkan ) Apakah anda mempunyai prestasi pada kegiatan diatas? FORM 004
Apakah orang tua anda mendukung keinginan anda untuk mengikuti seleksi ini? Ya, Mengapa?. Apakah orang tua anda sudah Ya, Sebutkan.. mempunyai keinginan yang lain? Darimana dan Apakah selama ini anda mengenal Adi Dirgantara Global? Jelaskan! Tempat tinggal saat ini? Sendiri Asrama Kos / Sewa Lain - lain Pernah sekolah di sekolah Ya, Sebutkan.. lainnya? Tahun masuk sekolah Tahun s/d Tahun.. Semua keterangan tersebut diatas saya berikan dengan sejujurnya, dan bila perlu dapat dibuktikan kebenarannya. Jakarta,. Mengetahui, Orang Tua / Wali Calon Siswa (.) (.) Kelengkapan : 1. Copy STTB dilegalisir 3 lembar 4. Pas Foto 3X4 dan 4X6 masing - masing 2. Copy NEM dilegalisir 3 lembar 6 lembar background merah 3. Surat Keterangan berbadan sehat 5. SKCK 6. Salinan bukti pembayaran pendaftaran Catatan : Coret yang tidak perlu dan isilah pilihan dengan menggunakan tanda silang ( ) FORM 005
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama Tempat / Tanggal Lahir Alamat Telepon / Handphone Dengan ini menyatakan sanggup mentaati peraturan dan mematuhi peraturan - peraturan yang berlaku di Adi Dirgantara Global baik secara tertulis maupun tidak tertulis dan apabila melanggar, saya bersedia menerima sanksi apapun termasuk dikeluarkan dari Adi Dirgantara Global. Jakarta,.. Yang menyatakan, Materai Rp 6.000,- (.) FORM 006
FORM PERSETUJUAN ORANG TUA Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama Tempat / Tanggal Lahir Alamat Telepon / Handphone Pekerjaan Hubungan dengan calon siswa Dengan ini saya menyatakan, menyetujui Calon Siswa tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan pendidikan di Adi Dirgantara Global dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Nama Tempat / Tanggal Lahir Alamat Demikian surat ijin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,.. Yang menyatakan, Materai Rp 6.000,- (.) FORM 007