Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan. Saya yang bernama Suryani Zega/091101065 adalah mahasiswi Program S-1 Keperawatan Fakultas Keperawatan yang sedang melakukan penelitian tentang Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Ilmu Keperawatan USU. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaannya untuk mengisi kuesioner ini dengan jujur. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Ibu. Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Semua informasi yang Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini. Terima kasih atas partisipasi Ibu dalam penelitian ini. Medan,.. Peneliti Responden (Suryani Zega) ( )
Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN Petunjuk pengisian : Semua pertanyaan harus dijawab, berilah tanda ( ) pada tempat yang telah disediakan dan isilah titiktitk jika ada pertanyaan yang harus dijawab selain jawaban yang telah tersedia, setiap pertanyaan yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti. I. Data Demografi 1. Usia saat ini :...Tahun 2. Status perkawinan : 1. Tidak/Belum menikah 2. Menikah 3. Janda/Duda 3. Agama/kepercayaan : 1. Islam 2. Kristen 3. Hindu 4. Budha 5. Lain-lain (sebutkan) 4. Suku Bangsa : 1. Batak 2. Melayu 3. Jawa 4. Lain-lain (sebutkan) 5. Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3.SMA 4. DIII 5. Sarjana 6. Pekerjaan : 1. PNS 2. Peg. Swasta 3. peg. BUMN 4.Wiraswsta 5. Lain-lain (sebutkan)
7. Penghasilan Perbulan : 1. < Rp. 500.000 2.Rp.500.000-Rp.1.000.000 3. Rp. 1.000.000-Rp. 2.000.000 4. Rp. >Rp.2.000.000 8. Kemoterapi ke : kali 9. Lama Menderita : tahun 10. Jenis Terapi yang telah diperoleh :
II. Kuesioner Kualitas Hidup Petunjuk pengisian : Berilah tanda ( ) pada setiap kolom jawaban yang tersedia di bawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang Anda alami.
No Pertanyaan Tidak Sedikit Sering Sangat sering 1. Apakah Anda mengalami kesulitan saat melakukan kegiatan yang berat, seperti membawa barang belanjaan atau koper yang berat? 2. Apakah Anda mengalami kesulitan jika berjalan kaki dalam jarak yang jauh? 3. Apakah Anda mengalami kesulitan saat berjalan kaki meskipun dalam jarak yang pendek, misalnya di sekitar rumah Anda? 4. Apakah setiap hari Anda harus berbaring di tempat tidur atau duduk di kursi? 5. Apakah Anda memerlukan bantuan orang lain saat makan, berpakaian, mandi atau buang air? Dalam seminggu terakhir: 6. Apakah Anda mengalami keterbatasan saat bekerja atau melakukan kegiatan sehari-hari lainnya? 7. Apakah Anda mengalami keterbatasan saat melakukan kegiatan santai atau kegiatan yang merupakan hobi Anda? 8. Apakah Anda merasa sesak nafas? 9. Apakah Anda merasa nyeri? 10. Apakah Anda perlu beristirahat?
11. Apakah Anda sulit tidur? 12. Apakah Anda merasakan badan Anda lemah? 13. Apakah Anda kehilangan nafsu makan? 14. Apakah Anda merasa mual? 15. Apakah Anda muntah? 16. Apakah Anda sulit buang air besar? Dalam seminggu terakhir 17. Apakah Anda diare? 18. Apakah Anda kelelahan? 19. Apakah nyeri yang dirasakan mengganggu aktivitas Anda sehari-hari? 20. Apakah Anda sulit berkonsentrasi pada sesuatu hal, seperti membaca koran atau menonton televisi? 21. Apakah Anda merasa tegang? 22. Apakah Anda merasa khawatir? 23. Apakah Anda merasa mudah tersinggung? 24. Apakah Anda merasa depresi? 25. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengingat sesuatu? 26. Apakah kehidupan keluarga Anda terganggu oleh kondisi fisik atau terapi medis yang Anda
jalani? 27. Apakah aktivitas sosial Anda terganggu oleh kondisi fisik atauterapi medis yang Anda jalani? 28. Apakah Anda mengalami kesulitan keuangan akibat kondisi fisik atau terapi medis yang dialami? Untuk pertanyaan-pertanyaan berikut ini, lingkari angka yang paling sesuai. 29. Bagaimanakah Anda menilai kondisi kesehatan Anda secara keseluruhan selama seminggu yang lalu? 1 2 3 4 Sangat buruk Buruk Baik Sangat baik 30. Bagaimanakah Anda menilai kualitas hidup Anda selama seminggu yang lalu? 1 2 3 4 Sangat buruk Buruk Baik Sangat baik
Lampiran 4 Taksasi Dana Penelitian 1. Persiapan Proposal - Biaya print proposal Rp. 100.000, - Biaya untuk pengadaan tinjauan pustaka Rp. 50.000, - Perbanyak Proposal Rp. 40.000, - Sidang Proposal Rp. 100.000,- 2. Pengumpulan Data - Biaya survei awal Rp 42.000,- - Biaya Cendera Mata Rp. 100.000,- - Biaya transport Rp. 50.000,- - Penggandaan Kuesioner Rp. 50.000,- 3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Perbaikan - Biaya kertas dan tinta print skripsi Rp. 100.000,- - Penjilidan Rp. 150.000,- - Penggandaan laporan penelitian Rp. 150.000,- + Total: Rp 932.000,-
Lampiran 5 Daftar Riwayat Hidup Nama : Suryani Zega Tempat Tanggal Lahir : Aramo, 7 Oktober 1991 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Vanili I No. 56 Perumnas Simalingkar Medan Riwayat Pendidikan : 1. 1997-2003 : SD Negri Silima Omo Nias 2. 2003-2006 : SMP Negri 2 Tuhemberua 3. 2006-2009 : SMA Sw. Santu Xaverius Gunungsitoli
Statistik Data Demografi USIA Valid 21-40 9 27.3 27.3 27.3 41-60 24 72.7 72.7 100.0 STATUSPERKAWINAN Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid BELUM MENIKAH 3 9.1 9.1 9.1 MENIKAH 29 87.9 87.9 97.0 JANDA 1 3.0 3.0 100.0 AGAMA Valid ISLAM 18 54.5 54.5 54.5 KRISTEN 15 45.5 45.5 100.0 SUKU Valid BATAK 18 54.5 54.5 54.5 MELAYU 5 15.2 15.2 69.7 JAWA 9 27.3 27.3 97.0 LAIN-LAIN 1 3.0 3.0 100.0
PENDIDIKAN Valid SD 8 24.2 24.2 24.2 SMP 5 15.2 15.2 39.4 SMA 19 57.6 57.6 97.0 SARJANA 1 3.0 3.0 100.0 PEKERJAAN Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid PNS 1 3.0 3.0 3.0 PEGAWAI SWASTA 2 6.1 6.1 9.1 IBU RUMAH TANGGA 30 90.9 90.9 100.0 PENGHASILAN Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid <Rp. 500.000 6 18.2 18.2 18.2 Rp 500.000-1.000.000 7 21.2 21.2 39.4 Rp 1.000.000-2.000.000 17 51.5 51.5 90.9 >Rp 2.000.000 3 9.1 9.1 100.0 JUMLAHKEMOTERAPI Valid 1-2 KALI 4 12.1 12.1 12.1 3-5 KALI 21 63.6 63.6 75.8 > 6 KALI 8 24.2 24.2 100.0
LAMAMENDERITA Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1-2 TAHUN 26 78.8 78.8 78.8 3-4 TAHUN 7 21.2 21.2 100.0 JENISTERAPI Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid KEMOTERAPI 18 54.5 54.5 54.5 KEMOTERAPI + PEMBEDAHAN 15 45.5 45.5 100.0
Statistik Kualitas Hidup KUALITAS HIDUP Valid BAIK 14 42.4 42.4 42.4 CUKUP 19 57.6 57.6 100.0
FUNGSI FISIK Valid BAIK 22 66.7 66.7 66.7 CUKUP 8 24.2 24.2 90.9 KURANG 3 9.1 9.1 100.0 FUNGSI PERAN Valid BAIK 19 57.6 57.6 57.6 CUKUP 12 36.4 36.4 93.9 KURANG 2 6.1 6.1 100.0 FUNGSI KOGNITIF Valid BAIK 33 100.0 100.0 100.0 FUNGSI EMOSI Valid BAIK 26 78.8 78.8 78.8 CUKUP 7 21.2 21.2 100.0
FUNGSI SOSIAL Valid BAIK 21 63.6 63.6 63.6 CUKUP 12 36.4 36.4 100.0 STATUS KESEHATAN SECARA KESELURUHAN Valid BAIK 24 72.7 72.7 72.7 CUKUP 8 24.2 24.2 97.0 KURANG 1 3.0 3.0 100.0 GEJALA ATAU SIMTOM Valid BAIK 5 15.2 15.2 15.2 CUKUP 27 81.8 81.8 97.0 KURANG 1 3.0 3.0 100.0