BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Rekam Medis 1. Pengertian Rekam Medis a. Rekam Medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan Rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (5) b. Rekam Medis menurut Huffman EK, 1992 Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnose dan pengobatan serta merekam hasilnya. (6) 2. Tujuan Rekam Medis Tujuan dari rekam medis adalah menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.(7) 3. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain : a. Aspek Administrasi 7

2 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan keadilan serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. c. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan. d. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data atau informasi yang di dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. e. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut digunakan sebagai bahan atau review pengajaran di bidang profesi pemakai. f. Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena catatan tersebut digunakan atau sebagai dasar dokumentasi untuk pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. g. Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan tersebut digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.(8)

3 B. Statistik Rumah Sakit. 1. Pengertian Statistik Rumah Sakit Statistik rumah sakit kesehatan yang bersumber pada data rekam medik sebagai informasi kesehatan yang digunakan untuk memperoleh kapasitas bagi praktisi kesehatan, manajemen, dan tenaga medis dalam pengambilan keputusan. (9) 2. Kegunaan Statistik Rumah Sakit Pengumpulan data statistik merupakan fungsi penting dari rumah sakit.rumah sakit adalah sumber penting dari suatu data yang dipakai untuk menyusun statistik medis. Petugas rumah sakit bertanggung jawab atas pengumpulan analisis, Interprestasi, dan prestasi data statistik dimana saja data statistik rumah sakit biasanya digunakan untuk a. Perbandingan penampilan rumah sakit masa lalu dan sekarang. b. Sebagai bahan acuan untuk perencanaan pengembangan rumah sakit/klinik di masa datang. c. Penilaian penampilan kerja tenaga medis, perawat, dan staf lain. d. Biaya rumah sakit atau klinik jika disponsori pemerintah. e. Penelitian. 3. Indikator Kinerja Rumah Sakit Untuk mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu dan efisiensi pelayanan rumah sakit diperlukan berbagai indikator. Selain itu agar informasi dapat bermakna ada nilai parameter yang akan dipakai sebagai nilai banding antara standar yang diinginkan. Banyak sekali indikator yang dipakai menilai rumah sakit, yang sering digunakan adalah :

4 a. BOR ( Bed Occupancy Rate ) Yaitu presentase pemakaian tempat ridur pada waktu satuan tertentu indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya pemanfaatan dari tempat tidur rumah sakit. b. LOS ( Length of Stay ) Yaitu rata-rata lama perawatan seorang pasien yang di rawat inap. Indikator ini juga memberikan gambaran tingkat efisiensi dan mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosa tertentu yang dijadikan tracer ( yang perlu pengamatan lebih lanjut ). c. TOI ( Turn Over Interval ) Yaitu rata-rata hari, tempat tidur tak terisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini juga memberikan gambarab tingkat efisiensi daripada tingkat penggunaan tempat tidur. d. BTO ( Bed Turn Over ) Yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur, beberapa kali dalam satuan waktu tertentu ( biasanya 1 tahun ) tempat tidur rumah sakit terpakai. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi pemakaian tempat tidur. (10) C. Mutu Dalam Pelayanan Kesehatan Mutu pelayanan kesehatan adalah hasil akhir atau out come dari interaksi dan ketergantungan antara berbagai aspek, komponen atau unsur organisasi pelayanan kesehatan sebagai suatu sistem.hubungan dan aspek-aspek dalam pelayanan kesehatan cara-cara peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat melalui pendekatan institusional atau individu. Menurut Profesor A. Donabeidian ada tiga pendekatan evaluasi atau penilaian mutu, yaitu dari aspek :

5 a. Struktur Meliputi sarana fisik perlengkapan dan peralatan, organisasi dan manajemen keuangan, sumber daya manusia, dan sumber daya lainnya yang difasilitasi kesehatan. b. Proses Adalah semua kegiatan yang dilaksanakan secara professional oleh tenaga kesehatan (misalnya dokter, perawat, dan tenaga profesi lain) dan interaksinya dengan pasien. c. Out comes Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan tenaga kesehatan profesional terhadap pasien. Untuk meningkatkan mutu pelayanan, ada dua cara yaitu : 1) Meningkatkan mutu dan kualitas sumber daya, tenaga, biaya, peralatan, perlengkapan dan material yang diperlukan dengan menggunakan teknologi tinggi atau dengan kata lain meningkatkan input atau struktur. 2) Memperbaiki metode dan penetapan teknologi yang dipergunakan dalam kegiatan pelayanan. (11) D. Standar Pelayanan Rumah Sakit Semakin tinggi tingkat sosial ekonomi dan tingkat pendidikan masyarakat, maka tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas dan semakin nyaman semakin mendesak untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, diperlukan suatu standar pelayanan yang baku. Standar pelayanan rumah sakit terdiri dari 2 hal, yaitu : 1. Standar pelayanan rumah sakit, meliputi: a. Administrasi dan manajemen b. Pelayanan medis

6 c. Pelayanan gawat darurat d. Kamar operasi e. Pelayanan intensif f. Pelayanan perinatal resiko tinggi g. Pelayanan keperawatan h. Pelayanan anastesi i. Pelayanan radiologi j. Keselamatan kerja, kebakaran, dan kewaspadaan bencana k. Pemeliharaan sarana l. Perpustakaan m. Pengendalian infeksi di rumah sakit n. Pelayanan sentralisasi sentral o. Pelayanan gizi p. Pelayanan medis q. Pelayanan laboratorium r. Pelayanan rehabilitasi medis s. Pelayanan 2. Standar pelayanan medis Yaitu suatu pedoman yang dijalankan untuk meningkatkan mutu menjadi makin efektif dan efisien.efisiensi pelayanan medis tercermin dari tingkat jumlah hari pasien rawat inap tinggal di rumah sakit.angka jumlah hari pasien rawat inap tinggal di rumah sakit tidak termasuk bayi lahir di rumah sakit, merupakan informasi yang penting untuk menilai atau mengevaluasi efisiensi pelayanan yang diberikan. Tujuan pelayanan medis : a. Melindungi masyarakat dari praktik-praktik yang tidak sesuai dengan standar profesional. b. Melindungi profesi dari tuntutan masyarakat yang tidak wajar.

7 c. Sebagai pedoman dalam pengawasan praktik dokter dan pembinaan serta peningkatan mutu pelayanan. d. Sebagai pedoman untuk menjalankan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien. Ketentuan khusus standar pelayanan medis : a. Standar pelayanan medis merupakan suatu prosedur yang seyogyanya diikuti. b. Standar ini merupakan prosedur untuk kasus yang akan ditangani oleh spesialis yang bersangkutan. c. Standar ini merupakan acuan pelengkap bagi rumah sakit. d. Sebagai standar yang selalu berkembang sesuai dengan perkembangan dan situasi kondisi setempat yang ada. ( 12 ) E. BPJS 1. Pengertian Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. (13) 2. Tujuan Memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. 3. Sasaran Seluruh penduduk Indonesia baik mampu maupun tidak mampu.

8 4. Alur Pelayanan Pasien BPJS a. Peserta BPJS membawa kartu BPJS Kesehatan atau kartu anggota askes yang lama mendatangi fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar (puskesmas, dokter keluarga, klinik TNI/Polri, dan fasilitas kesehatan setingkat itu). Pada tahap ini peserta akan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai kompetensi dan kapasitas fasilitas kesehatan di tingkat pertama tersebut (seperti konsultasi kesehatan, laborat klinik dasar dan obat-obatan). b. Apabila setelah pemeriksaan awal pasien belum sembuh, maka pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut (rumah sakit pemerintah, rumah sakit swasta, rumah sakit TNI Polri yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan). c. Di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, peserta menunjukkan kartu BPJS Kesehatan atau kartu lama dan surat rujukan fasilitas kesehatan tingkat pertama. Selanjutnya petugas akan menerbitkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) sebagai dokumen yang menyatakan bahwa peserta dirawat dengan biaya BPJS Kesehatan. d. Setelah mendapat SEP, pasien akan mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, baik untuk pelayanan rawat jalan ataupun rawat inap.(13) F. Indikator INA CBG s 1. INA DRG adalah : a. Termasuk dalam sistem case mix b. Case mix merupakan suatu sistem pengelompokkan penyakit berdasarkan : 1) Ciri klinis yang sama 2) Biaya perawatan yang sama c. Dikaitkan dengan pembiayaan d. Dengan tujuan meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan

9 e. Dasar pengelompokkan dengan menggunakan : 1) ICD 10 untuk diagnose ( kode) 2) ICD 9 untuk prosedur/tindakan (7.500 kode) f. Untuk mengkombinasikan kode diagnosa dan prosedur tidak mungkin dilakukan secara manual, maka diperlukan yang namanya Grouper. g. Grouper ini menggabungkan sekitar kode ke dalam group-group. h. Terdiri dari 23 MDC (Major Diagnostic Chategory). i. Terdiri dari kode INA-DRG yang terdiri dari 789 kode untuk dirawat inap dan 288 untuk rawat jalan. j. Implementasi dimulai pada tahun k. Dijalankan dengan menggunakan grouper (IR-DRG) dari PT. 3M Indonesia. l. Masa transisi kotak klaim jamkesmas terhambat. 2. Beberapa permasalahan dalam implementasi INA DRG a. Menggunakan grouper (IR DRG) komersial (mahal). b. Hanya mencakup kasus-kasus penyakit akut saja. c. Tarif tidak kuat pada beberapa kasus : 1) Sub acut and Chronic 2) Special Prosedure 3) Special Investigation a) MRI 4) Special Drugs a) Kemoterapi d. Sulit merubah logic grouper bila terjadi perubahan sistem coding. e. Sulit dimodifikasi f. Lisensi software grouper INA-DRG dari PT. 3M Indonesia berakhir pada tanggal 1 Oktober 2010 (expired). g. Dengan berakhirnya lisensi maka software tidak bisa digunakan untuk grouping.

10 3. Tindak lanjut a. Rapat teknis dengan 3M dan United Nation university (UNU) b. Persiapan penggunaan INA CBG s c. Surat edaran 4. Upaya yang dilakukan : a. Tetap mengentry di software INA-DRG 1.6/1.5 b. Setelah software INA-CBG s yang baru terinstal, data dari software INA-DRG dapat dipindahkan atai migrasi digrouping secara otomatis. 5. Software INA-CBG s a. Dasar hukum implementasi INA-CBG s 1) UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) 2) UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 3) UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 4) UU nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 5) SK Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor HK /I/589/2011 tentang Kelompok Kerja Centre ForCasemix tahun Pengertian INA-CBG s a. Termasuk juga dalam sistem case mix b. Dijalankan dengan menggunakan grouper dari United NationUniversity (UNU casemix grouper) c. Dasar pengelompokkan masih menggunakan : 1) ICD 10 untuk diagnosa 2) ICD 9 untuk prosedur/tindakan 7. Sifat UNU-casemix grouper a. Universal grouper artinya mencakup seluruh jenis perawatan pasien. b. Dynamic artinya total jumlah CBG s bisa disetting berdasarkan kebutuhan sebuah negara.

11 c. Advance grouper artinya bisa digunakan jika terdapat perubahan dalam pengkodean diagnosa dan prosedur dengan sistem klasifikasi penyakit baru ICD 11 dan prosedur dalam klasifikasi ICHI (International Clasification Of health Intervention). 8. Delapan komponen UNU casemix grouper Special Procedure Special Prosthosis Chronic Special Drugs Sub Acut Acut UNU - GROUPER Special investigations Ambulatory Package 9. Istilah-istilah dalam INA CBG s a. Case-mix main grouper (CMGs) 1) CMGs adalah klasifikasi tahap pertama 2) Dilabelkan dengan hurup alphabet ( A to z ) mewakili kode yang ada di ICD 10. 3) Berhubungan dengan sistem organ tubuh. 4) Terdapat 31 CMGs dalam UNU Grouper : a) 22 Acute care CmGs b) 2 Ambulatory CMGs c) 1 Subacute CMGs d) 1 Chronis CMGs e) 4 Spesial CMGs f) 1 Error CMGs g) Total DRGs (CBG s) = 1,220 (Range : 314 1,250) l

12 10. Tingkat keparahan dalam software INA-CBG s Dalam pelaksanaan case mix INA CBG s, peran koding sangat menentukan, dimana logic software yang digunakan untuk menentukan tarif adalah dengan pedoman ICD 10 untuk menentukan diagnosis dan ICD 9 cm untuk tindakan atau prosedur. Besar kecilnya tariff yang muncul dalam software INA- CBG s ditentukan oleh diagnosis dan prosedur. Kesalahan penulisan diagnosis akan mempengaruhi tarif. Tarif bisa menjadi lebih besar atau lebih kecil, diagnosis dalam kaidah CBG s harus ditentukan diagnosa utama dan diagnosa penyerta.diagnosa penyerta terdiri dari komplikasi dari komorbiditas. Diagnosis penyerta juga dapat mempengaruhi besar kecilnya tarif, karena akan mempengaruhi level severity (tingkat keparahan) yang diderita oleh pasien. Logikanya pasien yang dirawat terjadi komplikasi, maka akan mempengaruhi lama perawatan di rumah sakit. Jika lama perawatan bertambah lama dibandingkan tidak terjadi komplikasi, maka akan menambah jumlah pembiayaan dalam perawatan.(14) G. Kanker Serviks 1. Pengertian Kanker serviks merupakan kanker ganas yang terbentuk dalam jaringan serviks (organ yang menghubungkan uterus dengan vagina). Ada beberapa tipe kanker serviks, tipe yang paling umum dikenal dengan Squamaus Cell Carcinoma (SCC), yang merupakan 80 hingga 85 persen dari seluruh jenis kanker serviks. Infeksi Human PapillomaVirus (HPV) merupakan salah satu faktor utama tumbuhnya kanker jenis ini. Tipe-tipe lain kanker serviks seperti adenocarcinoma, small cellcarcinoma,adenosquamous, adenosarcoma, melanoma dan lymphoma,

13 merupakan tipe kanker serviks yang langka tidak terkait dengan HPV.Beberapa tipe kanker yang telah disebutkan, tidak dapat ditanggulangi seperti SCC. 2. Gejala Kanker serviks tahap ini tidak menunjukkan gekjala, segera temui dokter bila anda mengalami gejala-gejala kanker serviks sebagai berikut : a. Pendarahan vagina b. Sakit punggung c. Sakit buang air kecil dan air seni keruh d. Konstipasi kronis dan perasaan kembung walaupun perut dalam keadaan kosong e. Rasa nyeri saat berhubungan seks dan keputihan f. Salah satu kaki membengkak g. Kebocoran urine atau feses dari vagina 3. Penyebab Terinfeksi Human Papilloma Virus (HPV) merupakan sebab paling umum atau faktor utama terjadinya kanker serviks.virus-virus ini ditularkan melalui hubungan seksual, baik oral maupun anal.setiap wanita yang aktif secara seksual memiliki resiko terkena kanker serviks. 4. Patofisologi Karsinoma serviks biasa timbul di daerah yang disebut Squuamo- Columnar Junction (SCJ), yaitu batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks,dimana secara histolik terjadi perubahan dari epitel ektoserviks yaitu epitel skuamosa berlapis dengan epitel endoserviks yaitu epitel kuboid/kolumnar pendek selapis bersilia. Letak SCJ dipengaruhi oleh faktor usia, aktivasi seksual dan paritas. Pada wanita muda SCJ berada diluar ostium uteri eksternum, sedangkan pada wanita berusia diatas 35 tahun SCJ

14 berada di dalam kanalis serviks. Oleh karena itu, pada wanita muda SCJ yang berada diluar ostium uteri eksternum ini rentan terhadap faktor luar berupa mutagen yang akan memicu dysplasia dari SCJ tersebut. Pada wanita dengan aktivitas seksual tinggi, SCJ terletak di ostium eksternum karena trauma atau retraksi otot oleh prostaglandin. Penelitian akhir-akhir ini lebih memfokuskan virus sebagai salah satu faktor penyebab yang penting, terutama virus DNA. Pada proses karsigonesis asam nukleat virus tersebut dapat bersatu ke dalam den dan DNA sel tuan rumah sehingga menyebabkan terjadinya mutasi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia, dimulai dari displasia ringan, displasia sedang, displasia berat dan karsinoma In-situ dan kemudian berkembang menjadi karsinoma invasif. Tingkat displasia dan karsinoma In-situ dikenal juga sebagai tingkat pra-kanker. 5. Diagnosa a. Gejala dan tanda Lesi pra-kanker stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya dapat terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi. Boon dan Suurmeijer melaporkan bahwa sebanyak 76% kasus tidak menunjukkan gejala sama sekali. Jika sudah terjadi kanker akan timbul gejala yang sesuai dengan penyakitnya, yaitu dapat lokat atau tersebar. Gejala yang timbul dapat berupa perdarahan pascasanggama atau dapat juga terjadi perdarahan diluar masa haid dan pasca menopause.jika tumornya besar, dapat juga terjadi perdarahan infeksi dan menimbulkan cairan (duh) berbau yang mengalir keluar dari vagina. Bila penyakitnya sudah lanjut akan timbul nyeri panggul, gejala yang berkitan dengan kandung kemih dan usus besar. Gejala lain yang timbul dapat berupa gangguan organ yang terkena misalnya otak (nyeri kepala, gangguan kesadaran), paru (sesak atau batuk darah), tulang (nyeri atau patah), hati (nyeri perut kanan atas, kuning, atau pembengkakan), dan lain-lain. (15)

15 b. Sistem staging kanker International Federation Of Gyncologists and Obstetricians Staging System For Cervical Cancer (FIGO) pada tahun 2000 menetapkan suatu sistem stadium kanker sebagai berikut : Stadium Karakteristik 0 Lesi belum menembus membrane baslis I Lesi tumor masih terbatas di serviks IA1 Lesi telah menembus membrana basalis kurang dari 3 mm dengan diameter permukaan tumor < 7 mm IA2 Lesi telah menembus membrana basalis > 3 mm dengan diameter permukaan tumor < 7 IB1 Lesi terbatas di serviks dengan ukuran lesi primer < 4 cm IB2 Lesi terbatas di serviks dengan ukuran lesi primer > 4 cm II Lesi telah keluar dari serviks (meluas ke parametrium dan sepertiga proksimal vagina) IIA Lesi telah meluas ke sepertiga proksimal vagina IIB Lesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak mencapai dinding panggul III Lesi telah keluar dari serviks (menyebar ke parametrium dan atau sepertiga vagina distal) IIIA Lesi menyebar ke sepertiga vagina distal IIIB Lesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul IV Lesi menyebar keluar organ genitalia IVA Lesi meluas ke rongga panggul, dan atau menyebar ke mukosa versika urinaria IVB Lesi menyebar ke mukosa rectum dan atau meluas ke organ jauh c. Tindakan Hysterectomy Hysterectomy adalah tindakan yang dilakukan untuk mengangkat rahim, baik sebagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya (total) berikut serviks uteri.(16)

16 H. Kerangka Teori Pasien Kanker serviks Tingkat keparahan Diagnosa sekunder Tindakan hysterectomi LOS pasien Mutu Pelayanan Kebijaksanaan rumah Sakit Gambar 2.1 Kerangka Teori

17 I. Kerangka Konsep Pasien kanker serviks a. Tingkat keparahan b. Diagnosis sekunder LOS Standar INA CBG s Gambar 2.2 Kerangka Konsep