Perihal : Permohonan Pemutihan Yth. : Kepala Dinas Penanaman Modal

Transkripsi

1 Nomor Formulir :. Kepada Denpasar,.. Perihal : Permohonan Pemutihan Yth. : Kepala Dinas Penanaman Modal IMB Menara/Tower, Antena dan PTSP Kota Denpasar di Denpasar Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat NPWP Nama Perusahaan Jenis Usaha Alamat Perusahaan Sebagaimana diatur dalam Peraturan Walikota Nomor 34 Tahun 2010 tentang Pemutihan Ijin Mendirikan Bangunan Menara / Tower dan atau Antena maka dengan ini kami mengajukan surat permohonan untuk mendirikan Menara / Tower dan atau Antena di atas tanah : a. Pipil No / Persil No.. Klas An. b. Akte Jual Beli / Sertifikat No An. c. Egedom Hak Pakai Guna Bangunan No.. An. Terletak di (sebagaimana gambar terlampir) KONSTRUKSI 1. Dasar : 6. Plafon :. 2. Dinding : 7. Kap :. 3. Pilar : 8. Atap :. 4. Lantai : 9. Luifel :. 5. Lantai Loteng : 10. Tembok Penyengker :

2 Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan antara lain : 1. Status penguasaan atas tanah (SHM/Sewa/Jual Beli). 2. Surat Pernyataan Penyanding. 3. Salinan Akte Pendirian Perusahaan. 4. Salinan NPWP. 5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain). 6. Salinan KTP / Keterangan Domisili. 7. Salinan Persetujuan Prinsip Membangun yang dilegalisir. 8. Gambar (2 Set) : Gbr. Peta Lokasi, Gbr. Site Plan & denah Plan, denah tower dan bangunan, Gbr. Potongan Memanjang dan melintang, Gbr. Struktur/Konstruksi tower (disertai Soft Copy Gambar) 9. Salinan Pelunasan PBB tahun terakhir. 10. RAB Tower. 11. Surat Pernyataan melaksanakan pembangunan tidak pada RTH 0 % Status kepemilikan dan atau penguasaan atas tanah tidak dalam sengketa serta sudah pernah memiliki PPM Menara/Tower, Antena. 12. Surat Pernyataan tidak berkeberatan dan tidak menuntut ganti rugi apabila dikemudian hari dilakukan penataan kembali terhadap pembangunan tower bersama. 13. IMB (Ijin Mendirikan Bangunan) untuk tower rooftop. 14. Perjanjian Kerjasama pemanfaatan tower sebelum th Demikian permohonan kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Meterai (..)

3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Alamat :... Jabatan :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan tidak menuntut ganti rugi apabila di kemudian hari dilakukan penataan kembali terhadap pembangunan Tower Bersama. Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa adanya tekanan atau paksaan dari pihak manapun. Meterai Denpasar,. Hormat kami, (..) Mengetahui, Kepala Desa / Lurah, Camat, (..) (..)

4 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Alamat :... Jabatan :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Dengan ini menyatakan bahwa pembangunan Menara/Tower, Antena yang kami lakukan tidak berada pada RTHK 0%, status kepemilikan dan atau penguasaan atas tanah tidak dalam sengketa serta sudah pernah memiliki Persetujuan Prinsip Membangun Menara/Tower, Antena (terlampir). Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini tidak benar saya bersedia bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Meterai Denpasar,. Hormat kami, (..) Mengetahui, Kepala Desa / Lurah, Camat, (..) (..)

5 DENAH LOKASI USAHA Penanggung jawab, ( )

6 KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : 2. Jabatan : 3. Tempat/Tanggal Lahir : 4. Alamat : 5. Telepon : dengan ini menyatakan bahwa: a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Denpasar, Pemohon Materai 6000,- (...)