PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN. Nomor :..,. Lampiran : 1 (Satu) Exp. Perihal : Permohonan Daftar Ulang Yth. Bapak Walikota Denpasar

Transkripsi

1 PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN Nomor :..,. Lampiran : 1 (Satu) Exp. Kepada Perihal : Permohonan Daftar Ulang Yth. Bapak Walikota Denpasar Ijin Usaha Rumah Makan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan Hormat, Dengan ini perkenankanlah kami mengajukan permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Rumah Makan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir kami sampaikan keteranganketerangan yang diperlukan antara lain : 1. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain) 2. Salinan Bukti Pelunasan PBB dan PHR tahun terakhir 3. Salinan KTP / Keterangan Domisili 4. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan 5. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha, serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan. 6. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan) 7. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU, HO) Demikian permohonan ini kami sampaikan, agar Bapak maklum adanya dan atas perhatian dan bantuan bapak kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Rp Pimpinan / Pemilik Perusahaan ( ) TEMBUSAN disampaikan kepada Yth. : 1. Kepala Dinas Tata Ruang dan Perumahan Kota Denpasar 2. Kepala Satpol PP Kota Denpasar 3. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kota Denpasar 4. Camat.di..

2 LAMPIRAN : PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN I. KETERANGAN MENGENAI PEMOHON A. 1. Nama Pemohon : 2. Status dalam perusahaan : 3. Status Kewarganegaraan : 4. Alamat Rumah : 5. Nomor Telepon : B. 1. Nama Perusahaan (Berdasarkan Badan Hukum) : 2. Nama dan Bentuk Badan Hukum : 3. Akte Pendirian (Sebutkan No. Nama Notaris dan Tgl.Pendirian) : 4. Alamat Perusahaan : 5. Nomor Telepon : 6. Alamat Kawat / PO. Box : C. 1. Nama Penanggung Jawab Rumah Makan : 2. Alamat Penanggung Jawab : 3. Nomor Telepon : 4. Pendidikan Terakhir : 5. Pengalaman / Masa Kerja : 6. Status Kewarganegaraan : 7. Status Penanggung Jawab Dalam Perusahaan (Sebutkan No. / Tgl. Penunjukan) : Surat Penunjukan : Nomor : Tanggal : II. PHISIK RUMAH MAKAN 1. Nama Rumah Makan : 2. Alamat Usaha : 3. Nomor Telepon : 4. Lokasi / Letak : 5. a. Jumlah Tempat Duduk : b. Luas Tanah : c. Luas Bangunan : d. Tingkat Bangunan : 6. Keadaan Bangunan : Lama / Baru / Up Grading 7. a. Mulai dibangun (Sebutkan Tgl Bulan dan Tahun Pendirian) : b. Selesai dibangun (Sebutkan Tgl Bulan dan Tahun Pendirian) : c. Mulai Up Grading (Sebutkan Tgl Bulan dan Tahun Perdirian) : 8. Pembangunan dibiayai oleh (Kalau menggunakan kredit Sebutkan pemberian) :

3 9. Status bangunan tanah (Apabila tidak termasuk dalam ketentuan tersebut isi dalam kolom yang tersedia) : III. PERSYARATAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN Harap sebutkan tanggal dan nomornya : 1. Perjanjian terdahulu yang dimiliki : a. Akte notaris pendirian perusahaan : b. Ijin Merdirikan Bangunan (IMB) : c. Ijin Undang-undang Gangguan (H.O.) : d. Uraian singkat mengenai Perusahaan : Terlampir / Tidak Terlampir e. Struktur Organisasi dan Manajemen Personil : Terlampir / Tidak Terlampir f. Daftar Nama Karyawan / Karyawati : Terlampir / Tidak Terlampir g. Surat Kewarganegaraan / ganti nama bagi WNI keturunan asing : Terlampir / Tidak Terlampir IV. FASILITAS PRASARANA 1. Penerangan : a. Dari PLN : Ya / Tidak, Besarnya..Watt b. Dari Generator : Ya / Tidak, Besarnya..Watt 2. Air a. Dari Perusahaan Air Minum : Ya / Tidak, Kapasitas..M 3 b. Sumur Artesis : Ya / Tidak, Kapasitas..M 3 c. Sumur : Ya / Tidak, Kapasitas..M 3 d. Mata Air / Sungai : Ya / Tidak, Kapasitas..M 3 e. Resevoir : Ya / Tidak, Kapasitas..M 3 V. PERSONIL, MANAJEMEN / TENAGA KERJA 1. Banyaknya tenaga kerja seluruhnya : Laki-laki.Orang Wanita Orang 2. Tenaga Kerja yang ditempatkan : Jumlah, pendidikan, hubungan kerja (Harian, Bulanan, Kontrak) a. Manajer / Pimpinan :... b. Staf Administrasi :... c. Bagian Food & Beverage :... d. Keamanan / Pesuruh / Pelayan / Tukang Kebun :... VI. KEANGGOTAAN ORGANISASI RUMAH MAKAN :.

4 VII. PRODUKTIFITAS PEMASARAN RUMAH MAKAN 1. Jumlah pengunjung rata-rata Per bulan :...Orang : Domestik... Orang : Asing... Orang Demikian keterangan-keterangan diatas kami buat dengan deadaan yang sebenarnya, dan kami sanggup menanggung segala akibat yang timbul apabila keterangan-keterangn yang kami kemukakan diatas tidak benar. Denpasar,.. Pemohon Tanda tangan dan cap perusahaan

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa data dan persyaratan yang saya berikan untuk melengkapi permohonan perijinan kepada Bapak Walikota Denpasar dapat dipertanggung jawabkan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka ijin yang telah diberikan dapat dicabut dan saya bersedia dituntut sesuai Perundang-undangan yang berlaku dan tanpa menuntut ganti rugi. Rp Yang membuat pernyataan, (..)

6 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Alamat :... Jabatan :... NPWP :... Jenis Usaha :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Dengan ini menyatakan bahwa usaha yang kami mohonkan perpanjangan ijinnya masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar,. Hormat kami, Rp.6000 (..)

7 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Alamat :... Jabatan :... NPWP :... Jenis Usaha :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Dengan ini menyatakan kesanggupan perusahaan untuk melakukan pengelolaan lingkungan di sekitar perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Apabila di kemudian hari, kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar,. Hormat kami, Rp.6000 (..)

8 KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : 2. Jabatan : 3. Tempat/Tanggal Lahir : 4. Alamat : 5. Telepon : dengan ini menyatakan bahwa: a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Denpasar, Pemohon 6000,- (...)