Penatalaksanaan Hemangioma

Transkripsi

1 TINJAUAN PUSTAKA Penatalaksanaan Hemangioma Bob Sumadi Lubis Dokter Internship RSUD Provinsi Kepulauan Riau, Tanjung Pinang, Indonesia ABSTRAK eman ioma an biasa dikenal seba ai tanda lahi me pakan t mo pemb l h da ah an m nc l pada ba i tah n pe tama kelahi an den an ci i pe t mb han post-natal an cepat kem dian men alami e esi selama masa kanak-kanak. eman ioma bisa be lokasi di setiap o an t b h. ene akan dia nosis seca a ak at dan obse vasi seca a ce mat san at dipe l kan sehin a penatalaksanaan heman ioma ses ai den an kondisi tiap pasien. Kata kunci: Dia nosis heman ioma penatalaksanaan ABSTRACT eman ioma commonl known as a bi thma k is a vasc la t mo that a ises in the i st ea o li e with apid postnatal owth cha acte istics then e esses slowl d in childhood. eman ioma can be located in an o ans o the bod. cc ate dia nosis and ca e l obse vation a e needed to allow app op iate mana ement o each patient s condition. Bob Sumadi Lubis. Management of Hemangioma Keywords: Dia nosis heman ioma mana ement PENDAHULUAN anda lahi an biasa ditem kan pada ba i me pakan s at kelainan vask le pada k lit an bisa timb l di mana sa a den an pe m kaan ata ata menon ol dan wa na an be va iasi sepe ti keme ahan ata ke n an. anda lahi ini biasan a m nc l pada sia tah n pe tama kelahi an dan kem dian men hilan sei in be tambahn a sia. anda lahi te seb t dinamai angioma pada pe ten ahan abad ke-19 wala p n penamaan te seb t masih membin n kan ka ena bent k wa na dan si at lesi an be macam-macam.1 Setelah be ba ai st di dan penelitian pada tah n 19 2 M lliken dan lowacki memb at s at sistem penamaan kelainan vask le ait eman ioma dan Mal o masi ask le.2 eman ioma me pakan t mo pemb l h da ah an m nc l pada ba i tah n pe tama kelahi an den an ci i pe t mb han postnatal an cepat kem dian men alami e esi selama masa kanak-kanak.1 eman ioma tidak lan s n m nc l saat lahi tapi m lai be kemban pada 1 tah n pe tama kelahi an den an ci i p oli e asi endotel an menin kat pesat dan dapat men alami invol si seca a pe lahan pada masa kanak-kanak melal i p oses kematian sel seca a p o esi sampai Alamat Korespondensi te adin a ib osis sampai sia 6- tah n.3 Sampai seka an masih didapatkan istilah sepe ti strawberry hemangioma ata cherry hemangioma nt k heman ioma di pe m kaan k lit sedan kan cavernous hemangioma dipakai nt k lesi an te letak a ak di dalam s bk tan. Istilah an lebih tepat dan m dah adalah be dasa kan lokasin a di a in an ait heman ioma tipe s pe isial dalam dan tipe camp an.2 EPIDEMIOLOGI Sekita 0 heman ioma be kemban seba ai t mo t n al 20 seba ai t mo m ltipel. Kas s heman ioma lebih ban ak te dapat pada ba i be k lit p tih da ipada ba i be k lit elap. Seban ak 10 kas s pada ba i be k lit p tih heman ioma 3-5 kali lebih ban ak pada ba i pe emp an.1 2 eman ioma dapat m nc l pada ba i p emat den an be at badan am p evalensin a dapat menin kat men adi 20 pada ba i p emat 1000 am.1-4 A B C Gambar 1. ase eman ioma:. Saat be sia 11 b lan seba ai p ncak ase p oli e asi. sia 2 tah n ase invol si m lai be alan den an apoptosis C. sia 4 tah n ase invol si be lan t.4 bobsumadilubis@yahoo.com CDK-240/ vol. 43 no. 5 th

2 KLASIFIKASI eman ioma adalah salah sat kelainan vask le be pa t mo inak pe tama kali diklasi ikasikan oleh M lliken dan lowacki tah n 19 2 Tabel 1. e minolo i sepe ti strawberry hemangioma, cherry hemangioma dan heman ioma kave nos m sebaikn a ditin alkan. 2 Tabel 1. Klasi ikasi kelainan vask le be dasa kan International Society for the Study of Vascular Anomalies ISS. 1 ISSAV CLASSIFICATION OF VASCULAR ANOMALIES mo s eman ioma eman ioendotheliomas n iosa coma Miscellaneo s Mal o mations Slow-flow Capilla mphatic eno s Past-flow te ial Combined Perbedaan Hemangioma dengan Malformasi Vaskuler eman ioma men n kkan p oli e asi endotel an menin kat pada tah n pe tama kelahi an kem dian men alami invol si dan e esi spontan pada sia 6- tah n. Sedan kan mal o masi vask le te di i atas pemb l h displastik den an sikl s endotel an no mal. Mal o masi vask le tidak selal tampak saat lahi be si at mel as ata men emban tidak pe nah men alami invol si ata p n e esi. 3 Tabel 2. e bedaan heman ioma den an mal o masi vask le. 4 esent at bi th Tumors s all postnatal 30 pe cent nascent a el ll own Malformations 100 pe cent p es mabl not alwa s obvio s Male emale atio 1:3-1:5 1:1 Incidence pe cent at bi th pe cent at 1 ea pe cent po t-wine stain Nat al histo Cell la Skeletal chan es hases: oli e atin invol tin and invol ted ndothelial h pe plasia ccasional mass e ect on ad acent bone a e h pe t oph S C : Modi ied om M lliken and o n - opo tionate owth can expand No mal endothelial t nove Slow low: disto tion h pe t oph o h poplasia ast low: dest ction disto tion o h pe t oph ETIOLOGI osed pewa naan histolo i dan im nohistokimia men n kkan adan a eaksi biokimia selama da hid p heman ioma. 1 dan a 1 dan be ba ai anti en an be h b n an den an plasenta men n kkan bahwa heman ioma be asal da i sel-sel plasenta an te embolisasi melibatkan pe bahan im no enotip te hadap sel-sel p imiti an membent k t mo. 5 e dapat b kti bahwa heman io enesis be m la da i m tasi somatik sel endotel t n al an men pada pen emban an seca a klonal. ewa naan anti en spesi ik men n kapkan adan a sel-sel p o enito pada ase awal p oli e asi heman ioma. 6 Seca a m m amba an histopatolo is heman ioma pada ase p oli e asi be pa sel endotel mat den an turnover lambat men and n ban ak sel mast dan dikelilin i memb an basalis an tipis. ase invol si membe ikan amba an apoptosis sel. 1 Gambar 2. istopatolo i heman ioma. 24 PATOGENESIS oses pembent kan pemb l h da ah seba ian besa dikendalikan oleh sin al pa ak in melibatkan keseimban an e lato positi dan ne ati. e lato positi te di i da i Vascular Endothelial Growth Factor ib onektin 5-inte in vascular endothelial cadherin dan Transforming Growth Factor-1-1. Sedan kan e lato ne ati te di i da i an iostatin endostatin dan t ombospondin. oli e asi endotel dipen a hi oleh a en an io enik an beke a melal i d a ca a ait seca a lan s n mempen a hi mitosis endotel pemb l h da ah dan seca a tidak lan s n mempen a hi mak o a sel mast dan sel T helper. Sampai saat ini pato enesis heman ioma in antil masih bel m elas be it p la den an pen ebab tama de ek heman io enesis. en a h enetik hin a kini bel m te b kti. ebe apa hipotesis te bent kn a heman ioma di anta an a men atakan bahwa p oses ini diawali den an p oli e asi sel-sel endotel an bel m te at sei in be alann a wakt membent k pemb l h da ah be bent k lob s den an l men an be isi sel-sel da ah. Si at pe t mb han endoteli m te seb t inak dan memiliki memb an basalis tipis. oli e asi te seb t akan melambat dan akhi n a be henti. eman ioma me pakan kelainan vask le tipe an io enesis m ni an ditandai den an menin katn a akto an io enesis be pa hipe plasia sel-sel endotel dan be k an n a akto s p esi sel. 3 oses an io enesis meme an pe anan pentin pada te bent kn a heman ioma. eptidapeptida an io enik sepe ti basic Fibroblast Growth Factor b dan Vascular Endothelial Growth Factor telah te b kti be h b n an den an heman io enesis. enin katan kada akto an io enesis te seb t dan/ata be k an n a kada pen hambat an io enesis inhibitor sepe ti gamma interferon -I Tumor Necrosis Factor-beta N -β dan Transforming Growth Factor-beta -β did a men adi pen ebab pen e ta. e bedaan mencolok anta a heman ioma dan mal o masi vask le pada hasil peme iksaan in adalah pe bedaan nilai konsent asi b. ada heman ioma konsent asi b -n a tin i sedan kan pada mal o masi vask le konsent asi b no mal. 1 embent kan heman ioma te di i atas ti a ase ait p oli e asi invol si dan invol si akhi. Fase Proliferasi eman ioma be kemban cepat m lai da i tah n pe tama kelahi an 0-1 tah n te bent k da i sel-sel endotelial dan pe isit an membelah dan te b n k s dalam bent k sin soid an salin be h b n an. ala p n masih dini aktivitas endotel te seb t s dah te bent k matan. ase ini ditandai penin katan an io enesis den an molek l-molek l sepe ti dan b se ta en im-en im an be t as dalam remodelling sepe ti: kola en tipe I inte e on I N-I okinase p otease dan mat iks metalop oteinase MM -9. ase p oli e asi ini be lan s n selama 3-9 b lan CDK-240/ vol. 43 no. 5 th. 2016

3 Fase Involusi ada p oses invol si te adi e esi be tahap melip ti: de ene asi apoptosis dan pe antian heman ioma oleh a in an fibrofatty. De ene asi be pa pen nan aktivitas p oli e asi sel-sel endotel an dipen a hi oleh sel mast mak o a dan Tissue Inhibitor of Metalloproteinase IM -1 an mens p esi pembent kan pemb l h da ah ba. Sel mast te seb t men hasilkan mediato -mediato an be na dalam men nkan aktivitas sel-sel endotel sedan kan IM -1 mens p esi pembent kan pemb l h da ah ba. poptosis dim lai pada saat heman ioma mencapai p ncak pe t mb hann a sebel m sia 1 tah n an dipen a hi oleh kada I N-I an kembali no mal. oses replacement melibatkan deposit pe ivask le dan interlocular/ int alob la a in an ib osa dan ib oblas sehin a a in an fibrofatty men antikan heman ioma. 1 Fase Involusi Akhir Me pakan ase te akhi pe kemban an heman ioma. Seban ak 50 da i lesi akan te invol si pada m 5 tah n dan 5 da i lesi pada m tah n. Selama ase te seb t mlah sel mast akan t n sampai kembali no mal dan men isakan a in an ikat lon a dan be bent k sepe ti pemb l h da ah hal s. 1 GAMBARAN KLINIS eman ioma dapat m nc l di ba ian t b h mana sa a. iasan a heman ioma di k lit tampak pada neonat s sia 2 min be pa be cak mak la ata telan iektasis be wa na keme ahan. 1 Sedan kan an te letak a ak di dalam sepe ti s bk tan ata vise al ba m nc l pada sia 2 hin a 3 b lan. 1 3 Seban ak 60 m nc l di dae ah k anio asial badan 25 dan ekst emitas Delapan p l h pe sen heman ioma k lit mlahn a t n al 20 dapat m ltipel. eman ioma m ltipel se in ditem kan di ba ian o an dalam t b h te mas k hati. 10 Cardiovascular anomalies, Eye anomalies, and Sternal defects or Supraumbilical raphe Fase Proliferasi eman ioma an m nc l di pe m kaan k lit men ebabkan k lit akan tampak menin i menebal be batas te as konsistensi l nak dan be wa na keme ahan. pabila heman ioma m nc l di ba ian s bde mis dan s bk tis akan te lihat sedikit penin ian k lit dan be wa na a ak kebi an. 1 eman ioma pada ase ini t mb h cepat pada 6- b lan pe tama. 3 Fase Involusi amba an klinis be invol si ait wa na me ah heman ioma m lai mem da ke n an k lit seca a be tahap mem cat dan te an an pe m kaan t mo te asa be k an. ase invol si be lan t sampai anak be sia lebih da i 5 tah n. Seba ian besa bekas-bekas wa na hilan pada sia 5- tah n. 1 Fase Involusi Akhir Invol si lesi ase akhi tampak 50 pada sia 5 tah n dan 0 pada sia tah n. amba an klinisn a bisa be macam-macam anta a lain mendekati k lit no mal 50 a ak kep catan kek nin an ke ip t sisa ib osis a in an lemak dan ada a an menin alkan bekas bila heman ioma te seb t sebel mn a men alami pe l kaan dan lse asi. 1 3 DIAGNOSIS Dia nosis heman ioma dite akkan be dasa kan anamnesis peme iksaan isik dan bila pe l peme iksaan pen n an be pa Ultrasound Doppler dan Magnetic Resonance Imaging M I. 1-3 namnesis dilak kan te kait kapan m nc l lesi dan apakah lesi te seb t cepat membesa dan menin kat selama tah n pe tama kelahi an apakah lesi te seb t men alami ase invol si. eme iksaan isik men el h dilak kan nt k menca i kelainan an men e tai sepe ti heman ioma int ahepatik an dapat men ebabkan hepatome ali a al ant n kon esti dan anemia. 1 Seba ian besa pencit aan be na nt k men on i masi dia nosis klinis heman ioma mempe ki akan l asn a lesi dan menent kan kela akan eseksi lesi den an tindakan bedah. ada heman ioma an te letak lebih dalam dipe l kan CT Scan ata M I nt k lebih memastikan st kt ata o an dalam an eman ioma dapat be h b n an den an kondisi lain an mendasa in a sepe ti heman ioma l mbosak al lipomeningocele dan diastematomielia. eman ioma wa ah m n kin be h b n an den an kelainan ossa poste io mal o masi a te i besa dan kelainan ok le ait sind om C S Posterior fossa brain malformations, Hemangioma of the face, Arterial cerebrovascular anomalies, Gambar 3. eman ioma dapat ditem kan di lokasi t b h manap n. amba C men n kkan pasien den an sind om C S. 10 CDK-240/ vol. 43 no. 5 th

4 te libat. 3 Ultrasound S bisa di nakan nt k men etah i apakah lesi be si at ali an tin i ata ali an endah. M I den an kont as adalah modalitas pencit aan an palin bisa diandalkan nt k men etah i st kt lesi M I dapat membedakan lesi vask le den an non-vask le tipe vask le an io enesis m ni ata mal o masi vask le. Nam n baik CT Scan ma p n M I memb t hkan p osed anestesi m m pada pasien be sia di bawah 6 tah n. eman ioma pada M I memiliki pencit aan bent k an padat khas den an intensitas menen ah pada amba T1-weighted spin-echo an intensitasn a lebih tin i dibandin kan mal o masi vask le Gambar 4. asien anak laki-laki be sia 5 tah n den an heman ioma int ao bital ki i. 24 Gambar 5. encit aan M I pasien te seb t. 24 DIAGNOSIS BANDING da d a n kapan nt k mendia nosis bandin lesi vask le k lit pada ba i ait tidak sem a heman ioma te lihat sepe ti strawberry dan tidak sem a kelainan an tampak sepe ti strawberry adalah heman ioma eman ioma an te letak di dalam ata s bk tan kh s sn a di lehe dan t nk s bisa salah didia nosis seba ai mal o masi vask le. lt asono a i ata Magnetic Resonance Imaging M I dapat mene akkan dia nosis amba an klinis an loma pio enik se in mi ip heman ioma. mo ini biasan a te dapat di wa ah den an k an diamete ata- ata 6 5 mm a an m nc l pada sia 6 b lan sia ata- ata 6 tah n. esi enis ini se in te adi di dae ah mal o masi vask le biasan a ditem kan pada kelainan Port Wine Stain. an loma pio enik t mb h cepat timb l di k lit dan kadan membent k lesi be tan kai. esi ini se in men alami pe da ahan be lan. PENATALAKSANAAN Observasi Seba ian besa heman ioma in antil akan men alami e esi spontan dan menin alkan sedikit wa na p da pada k lit. 1 bse vasi dan kons ltasi ke dokte spesialis bedah plastik san at pentin apabila lesi te seb t besa t mb h cepat ada lse asi ada penda ahan lokasi lesi an be potensi te san k t te kait ka diovask le ada obst ksi alan pe napasan ada an an pen lihatan te adi t ombositopenia dan timb l n e i se ta kem n kinan komplikasi lainn a ima pe sen da i heman ioma k lit an seba ian besa di dae ah bibi dan ano enital dapat men alami lse asi. en emb han dan e-epitelialisasi memb t hkan wakt lebih lama. e awatan lse asi pada heman ioma an be si at tin men nakan dressing, bila pe l dibe ikan antibiotik topikal. 1 Bahan Penekan (Pressure Garment) enda penekan be bahan dasa kain (pressure garment) bisa di nakan pada ba ian t b h te tent sepe ti dada. Modalitas te seb t di nakan nt k menekan lesi selama 20 am setiap ha i. 19 Gambar 6. ek pemakaian pressure garment pada heman ioma di dada. 24 Kortikosteroid Ko tikoste oid sistemik sepe ti p ednison dapat di nakan pada heman ioma besa dan te tama an be potensi men ancam iwa den an dosis 2-3 m /k /ha i selama 4-6 min den an tapering off. Dosis bisa dinaikkan men adi 5 m /k /ha i pada kas s be at. Ko tikoste oid o al lebih e ekti dibandin kan ste oid int avena. 20 Deksametason men hambat eksp esi - pada p oses vask lo enesis. 21 aspadai e ala Cushingoid selama pen naan ko tikoste oid an ka pan an. In eksi int alesi ko tikoste oid dapat di nakan nt k lesi kecil di dae ah sepe ti bibi n hid n da dan kelopak mata biasan a di nakan t iamsinolon 25 m /m 3-5 m / k diin eksikan seca a pe lahan den an syringe 3 m. iasan a dib t hkan 3-5 kali in eksi selama 6- min. 10 Propranolol op anolol me pakan beta blocker an a dapat di nakan wala p n masih ban ak pe bedaan pendapat dalam hal hasil se ta e ikasi te tama pada pasien heman ioma an be kaitan den an sind om C. Dosis awal 2-3 m /k /ha i diba i 3 kali pembe ian. 22 Mekanisme p op anolol dalam penan anan heman ioma masih bel m elas. Dipe l kan pen awasan ketat te tama n si ka diop lmone dan alan napas pasien. Interferon α-2a Inte e on al a te b kti men hambat mi asi endotel an disebabkan oleh stim l s kemotaksis. al ini membe ikan e ek tambahan inte e on al a dalam men nkan mlah dan aktivitas mak o a. Inte e on α-2a bisa dibe ikan seba ai pilihan ked a pen obatan den an indikasi sepe ti ke a alan espons te hadap ko tikoste oid kont aindikasi pen naan ko tikoste oid ata ada tanda komplikasi pen naan ko tikoste oid. Inte e on α-2a sebaikn a tidak di nakan be samaan den an ko tikoste oid ka ena tidak ada h b n an sine is. Dosis inte e on α-2a empi is adalah 2-3 m /m 2 s bk tan. e api setiap ha i selama 6-10 b lan men hasilkan espons sebesa 0. ek sampin an di mpai pada ba i adalah se in demam selama 1-2 min pasca-pen naan inte e on α-2a biasan a dibe i asetamino en seba ai p a-te api 1 am sebel m inte e on α-2a diin eksikan. ek sampin pen naan an ka pan an an men khawati kan adalah diple ia spastik CDK-240/ vol. 43 no. 5 th. 2016

5 A B C D Gambar 7. eman ioma an membaha akan pen lihatan dite api den an ko tikoste oid sistemik. ada amba bel m ada tanda tanda elas heman ioma. asien be sia 3 b lan heman ioma s dah be kemban l as men t pi lapan pen lihatan C. Ko tikoste oid sistemik selama 2 min men n kkan hasil be pa lesi m lai be k an di ba ian kelopak mata D. ase invol si akhi pada sia 6 tah n den an sedikit menin alkan bekas hal s pada k lit. 4 Vinkristin ink istin a me pakan alte nati ko tikoste oid. Dosis an tepat nt k heman ioma bel m didapatkan. ek sampin an di mpai adalah ne opati pe i e ke ontokan amb t konstipasi dan sepsis. 1 Flashlamp Pulsed-Dye Laser Me pakan salah sat te api lase an dapat men hal skan pe m kaan k lit sepe ti ba ian an men alami lse asi dan heman ioma ase invol si akhi an menin alkan bekas e itema ata be pa telan iektasis el m te dapat b kti klinis bahwa pen lan an te api dapat semakin men an i lesi. 1 Terapi Lain e api lain sepe ti thermal/cryotherapy, skle ote api lase int alesi men nakan lase K Kalium Titanyl Phosphatase lase lase ka bondioksida dan katete embolisasi a dapat dipe timban kan ses ai kondisi den an tetap mempe timban kan e ektivitas e isiensi e ikasi dan e ek sampin Terapi Bedah embedahan ha s mempe hatikan bebe apa hal te tama isiko penda ahan int aope ati dan pasca-ope ati se ta isiko kete libatan o an pentin sepe ti mata ata sa a wa ah. embedahan a ha s mempe timban kan se i e ikasi e isiensi estetika dan n sional. embedahan dapat dilak kan be dasa kan sikl s ase heman ioma te seb t: 1. ase oli e asi a i ada ase ini pembedahan dilak kan den an indikasi adan a kem n kinan obst ksi de o mitas dan penda ahan ata lse asi an tidak be espons den an pen obatan medikamentosa dan lase. iasan a dae ah an dibedah adalah kepala melip ti pe io bita dan s b lotis ase Invol si wal Kanak-kanak ada ase ini ata- ata anak be sia 3 tah n m lai men enal an ota t b hn a sendi i te mas k pe bedaan isikn a. e timban an estetika san at pentin saat pembedahan ase ini te mas k teknik eseksi dan ca a men ahitn a. 10 Gambar 8. amba men n kkan pasien sia 3 tah n den an heman ioma ase invol si pada kelopak atas mata ki i dilak kan pembedahan eseksi dan ekonst ksi. amba me pakan hasil akhi pembedahan pada pasien saat be sia 9 tah n ase Invol si khi ada ase ini pembedahan dapat dit nda apabila heman ioma telah men alami invol si den an bent k hampi men e pai k lit no mal. embedahan dapat diindikasikan pada bebe apa keadaan sepe ti heman ioma den an k lit sak bent k pe m kaan abno mal dan heman ioma di bibi dan da. 10 PROGNOSIS 1-3 ada m mn a p o nosis te ant n letak lesi kecepatan dia nosis dan ketepatan tindakan baik seca a obat-obatan ma p n tindakan invasi sepe ti pembedahan. KOMPLIKASI 1-3,10 Penglihatan eman ioma di dahi pe io bita dan hid n dapat men ebabkan obst ksi te hadap n si pen lihatan sepe ti st abism s dan ambliopia selama ase p oli e asi saat pasien be sia 6 b lan. atalaksana melip ti pen obatan pembedahan ata dikombinasikan. Pernapasan eman ioma di sekita lehe dapat menekan a in an l nak di bawahn a te mas k la in dan t akea an men ebabkan st ido dan s lit be napas. Ko tikoste oid san at diindikasikan pada heman ioma an men ancam iwa. akeostomi dipe l kan apabila pen obatan a al. Perdarahan eman ioma pada ase p oli e asi memiliki si at ali an da ah tin i dan apabila te adi lse asi dapat be akibat pe da ahan dan anemia. enan anan pe tama adalah den an penekanan lan s n dae ah an men alami pe da ahan. Selan tn a dapat men nakan obat-obatan ata pembedahan. Trombositopenia eman ioma be k an besa den an ali an da ah tin i dapat men ebabkan t ombositopenia anemia hemolitik dan koa lopati an biasa diseb t enomena Kasabach-Merritt. Psikososial eman ioma di dae ah an tampak CDK-240/ vol. 43 no. 5 th

6 be dampak pada asa pe ca a di i pasien di depan m m. embedahan dapat men o eksi kelainan an tampak. SIMPULAN bse vasi tiap pasien heman ioma DAFTAR PUSTAKA me pakan hal tama baik oleh o an t a pasien ma p n dokte an pe tama kali menan ani. Dib t hkan kom nikasi e ekti den an o an t a tentan kondisi pasien a a tidak men abaikan isiko dan potensi melibatkan o an sekita te mas k me sak a in an men akibatkan pe da ahan dan seca a estetika dapat be dampak psikososial. 1. M lliken. asc la anomalies. In: ston S easle ho ne C edito s. abb and Smith s plastic s e. 6 th ed. hiladelphia: ippincott- aven 200. p M lliken lowacki. eman iomas and vasc la mal o mations in in ants and child en: classi cation based on endothelial cha acte istics. last econst S : S d atmiko. eman ioma. In: et n k p aktis ilm bedah plastik ekonst ksi. 2 nd ed. aka ta: a asan Kha anah Keba ikan M lliken. asc la anomalies and t mo s o skin and s bc taneo s tiss es. In: it pat ick s de matolo in ene al medicine. th ed. New o k: Mc aw ill-inc No th ane M Mi e acki M ak Nicholas Kincannon et al. ni e mic ovasc la phenot pe sha ed b venile heman iomas and h man placenta. ch De matol : o e a an a M lliken lsen ischo. Clonalit and alte ed behavio o endothelial cells om heman iomas. Clin Invest : oon M allie x ikk la M. atho enesis o vasc la anomalies. Clin last S : e em CC van De o st CM ennekam C. o ess towa d nde standin vasc la mal o mations. last econst S : inn MC lowacki M lliken. Con enital vasc la lesions: Clinical application o a new classi cation. ediat S : Ma le M lliken. C ent mana ement o heman iomas and vasc la mal o mations. Clin lastic S : Cavalie e CM. asc la anomalies. In: own D o schel edito s. Michi an man al plastic s e. hilladelphia: ippincott illiams ilkins Met D e e ess C a on M a st om ommelt et al. Consens s statement on dia nostic c ite ia o C s nd ome. ediat ics : ichte iedman. eman iomas and vasc la mal o mations: C ent theo and mana ement. Int ediat M lliken o n. asc la bi thma ks: eman iomas and mal o mations. hiladelphia: Sa nde s Ma tine - e e D ein N oon M M lliken. Not all heman iomas look like st awbe ies: ncommon p esentations o the most common t mo o in anc. ediat De matol : mst on DC te e K. Selected inte ventional p oced es o pediat ic head and neck vasc la lesions. Ne oima in Clin N m : lma K Cante I a el I meci Can k et al. se o th ee-dimensional M I-an io aph in p eope ative eval ation and postope ative mana ement o heman iomas o head and neck e ion. C anio ac S : onchese. he spontaneo s invol tion o c taneo s vasc la t mo s. me S : oni a i Mileti. Ima es in clinical medicine. Con enital heman ioma. N n l Med : ope K a chik Maca th C Stempak D Stephens D einstein M et al. al ve s s hi h-dose p lse co ticoste oids o p oblematic in antile heman iomas: andomi ed cont olled t ial. ediat ics : eenbe e S oscolo dini I M lliken ischo. Co ticoste oid s pp ession o - in in antile heman ioma-de ived stem cells. N n l Med : a a oitia o elo tie e C e nande -Ma tin na tie e M et al. op anolol o in antile heman iomas. ediat De matol : cha e M Celiko ande Kam M. Int alesional ba e be lase t eatment o heman ioma o in anc. last econst S : Cohen M. lastic s e o heman ioma. Medscape Inte net Ma 11 cited 2014 Ma 16. vailable om: ticle/ ove view. 358 CDK-240/ vol. 43 no. 5 th. 2016