RT 05 RW 04 Ds/Kel. Cisarua Kec. Cisarua Kota/Kab. Bogor Propinsi Jawa Barat

Transkripsi

1 NO TES: Jl. Cikiray RT 03 RW 06 Ds. Sukaraja Kec. Sukaraja Kab. Bogor FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA 1. Identitas Pribadi Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin : Muhammad Hanafi : Hanafi : Laki-laki Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 21 Februari 1996 Umur Agama Alamat Asal Alamat Tinggal Tinggal Bersama : 22 tahun : Islam No. Telp/HP : : Jl. Flamboyan Raya RT 05 RW 04 Ds/Kel. Cisarua Kec. Cisarua Kota/Kab. Bogor Propinsi Jawa Barat : Jl. Flamboyan Raya RT 05 RW 04 Ds/Kel. Cisarua Kec. Cisarua Kota/Kab. Bogor Propinsi Jawa Barat No. KTP/Identitas : Golongan Darah : - : Orang tua/saudara* (..) / Lainnya ( ) Jumlah Saudara (*tidak termasuk Anda*) : 2 Anak ke 3 Alamat mhanafi@gmail.com 2. Riwayat Pendidikan A. Pendidikan Formal Sekolah Jurusan Lama Tahun Tempuh Lulus SD Negeri Cisarua - 6 tahun 2009 SMP Daarul Uluum 3 tahun 2012 SMA/K Daarul Uluum IPA 3 tahun 2015 B. Pendidikan Non Formal/Kursus Lembaga Kursus Bidang Tahun Pengalaman Kerja/Magang No Nama Instansi Alamat Jabatan Tahun Page 1 of 19

2 4. Pengalaman Organisasi No Organisasi Jabatan Tahun 1 Hisada Pengurus Rayon Identitas Orang Tua Ayah Ibu Nama Lengkap : M. Chaerul Handayani Pendidikan Terakhir : SD - Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta Ibu Rumah Tangga Alamat Bekerja : Pasar Senen Jakarta - - Penghasilan : ± /bulan - : ( ) Milik Sendiri Status Rumah ( ) Sewa/kontrak/kos: Rp. /bln/thn* ( ) Lainnya Lama Menempati : 5 Tahun 9 Bulan Alamat Rumah : Jl. Flamboyan Raya RT 05 RW 04 Ds/Kel. Cisarua Kec. Cisarua Kota/Kab. Bogor Propinsi Jawa Barat No. Telp/HP : Mempunyai Kartu ASKESKIN/JAMKESMAS/BPJS Kesehatan Gratis: Ya/Tidak* 6. Identitas Wali Ayah Nama Lengkap :.... Pendidikan Terakhir :.... Pekerjaan/Jabatan :.... Alamat Bekerja : Ibu Penghasilan :.... : ( ) Milik Sendiri Status Rumah ( ) Sewa/kontrak/kos: Rp. /bln/thn* ( ) Lainnya Lama Menempati : Tahun. Bulan Alamat Rumah : No. Telp/HP : Hubungan : Page 2 of 19

3 7. Identitas Saudara Kandung Isi data saudara kandung di bawah ini dengan urutan dari saudara tertua: No Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan 1 Ramdani L Bogor, 24 April 1990 SLTP Wiraswasta 2 Listiani P Bogor, 26 Juni 1993 SLTP IRT Bila tidak tinggal bersama orang tua, maka keterangan lainnya mengenai kondisi wali Keterangan 8. Keterangan mengenai kesehatan a. Dalam 6 bulan terakhir, berapa kali dirawat di rumah sakit: 0 kali b. Nama penyakit yang pernah diderita: Asma/Thypus/Magh/TBC/Epilepsi/Lainnya* demam Terakhir kambuh: c. Kebiasaan khusus: (dalam hal penyakit kambuh/agar tidak kambuh) 9. Penanggung Biaya Selama proses belajar di BEC, biaya operasional (transpor, makan, dll) ditanggung oleh: ( ) Orang Tua ( ) Wali ( ) Lainnya: Nama Lengkap Pendidikan Terakhir Pekerjaan/Jabatan Alamat Bekerja Penghasilan Status Rumah : : : : : : ( ) Milik Sendiri ( ) Sewa/kontrak/kos: Rp. /bln/thn* Page 3 of 19

4 ( ) Lainnya Lama Menempati Alamat Rumah No. Telp/HP Hubungan :. Tahun Bulan : : : 10. Alamat Darurat Nama Lengkap Alamat Rumah No. Telp/HP Hubungan : : : : 11. Alasan Mengikuti Program Pendidikan di BEC (Wajib diisi minimal 50 kata) Rasa tertarik dengan apa yang dijelaskan kerabat tentang program pendidikan di BEC, membuat saya ingin lebih mengikuti program pendidikan ini. Serta ingin memperdalam ilmu bisnis dan administrasi kantor yang menjadi target saya ke depan sebagai pebisnis muslim berkualitas dengan bermodalkan bahasa Inggris dan ilmu administrasi kantor serta dengan adanya usaha dan doa. 12. Keterangan Lainnya a. Memperoleh informasi tentang Bogor EduCARE (BEC) dari: ( ) Radio/Med. Massa (.) ( ) Sekolah ( ) Internet ( ) Brosur ( ) Teman ( ) Lulusan BEC ( ) Spanduk ( ) Saudara/Kerabat ( ) Lain-Lain ( ) b. Cita-cita/target yang ingin dicapai dalam jangka waktu 2-3 tahun ke depan: Menjadi pebisnis berkualitas yang mengedepankan nilai-nilai Islam atau menjadi Administrator Sebuah perusahaan c. Aktivitas sehari-hari (selama sekolah di SMU/setelah lulus): Sebagai guru pengabdian yang menjadi tugas sekolah dan ditugaskan untuk mengasuh siswa Selama 24 jam d. Bila ada waktu senggang, kegiatan apa yang biasa dilakukan: Olahraga dan mengatur sisea dalam percakapan sehari-hari Page 4 of 19

5 e. Kerabat/saudara yang pernah/sedang belajar/ikut mendaftar di Bogor EduCARE (BEC): Nama Alamat Tahun Hub. Kekerabatan Marzuki Laladon Bogor 2015 Kerabat Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya. Bila ada hal yang saya tulis tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dan kelulusan untuk belajar di BEC dibatalkan. Bogor, 28 Februari 2018 Yang menyatakan dengan sejujur-jujurnya, ( Muhammad Hanafi ) Page 5 of 19

6 FORMULIR SURVEI Jl. Cikiray RT 03 RW 06 Ds. Sukaraja Kec. Sukaraja Kab. Bogor NAMA LENGKAP NO TES : : Muhammad Hanafi 13. Keterangan mengenai tempat tinggal a. Kondisi Fisik Bangunan & Barang Mewah: beri tanda ( ) Bangunan Lainnya Lantai Tanah Plester Tegel Keramik Lainnya Ukuran Type 21 Type 36 Type 45 Lainnya Jml Kamar: 3 Status Rumah Milik Sendiri Kontrak/sewa Dinas Keluarga Lainnya Lingkungan Perumahan Perkampungan Kumuh Lainnya Motor Milik Sendiri Kredit Lainnya TV>=21 Milik Sendiri Kredit Lainnya Sofa Milik Sendiri Kredit Lainnya Kulkas Milik Sendiri Kredit Lainnya Mesin Cuci Miliki Sendiri Kredit Lainnya Komputer Milik Sendiri Kredit Lainnya Laptop Milik Sendiri Kredit Lainnya HP Milik Sendiri Kredit Lainnya Merk/Type samsung Lainnya Mobil/AC/Kontrakan/Lainnya b. Kondisi rute ke alamat: Mudah dijangkau _ _ Cukup Sulit dijangkau Alasan: jarak dan kemacetan yang cukup memakan waktu 14. Rute dari BEC menuju alamat rumah (untuk keperluan survei) *Untuk pendaftar dari luar Jabodetabek, silahkan isi data dengan alamat wali/saudara/kerabat yang berada di Jabodetabek. Jika memang tidak ada, bisa diisi dengan data tempat tinggal saat ini. Alamat tinggal Ciri khas rumah : Jl. Flamboyan Raya RT. 05 RW. 04 No. Ds./Kel. Cisarua Kec. Cisarua Kab/Kota Bogor Prop. Jawa Barat : Rumah warna biru muda, pintu & jendela warna putih Pagar tembok+teralis besi No. Telp/HP : (hanafi) (ibu) (kakak) Page 6 of 19

7 Daftar No. Tlp Tetangga/Teman dekat (wajib diisi bagi yang tidak ada wali/kerabat di Bogor/Jabodetabek) No Nama No. Telp/HP Hubungan 1 Siti Tetangga 2 Fitria Tetangga 3 Surya Teman 4 Darma Teman 5 RUTE dari BEC menuju rumah : (bisa dilanjutkan di lembar belakang jika kolomnya masih kurang) *Jika akses menuju rumah setelah angkutan umum terakhir tersedia transportasi umum seperti ojeg, becak, atau sejenisnya, mohon dicantumkan. Apabila tidak tersedia dan jarak menuju rumah masih cukup jauh, mohon cantumkan jaraknya (km). No. Perjalanan Transportasi Umum Ciri/Tanda Ongkos 1 [contoh] Angkot 05 (Cimahpar Perempatan Lampu Dari BEC ke Mc. Donald Pajajaran Ramayana) Merah, ada Mc. Donald Dari BEC ke Mc. Donald Angkot 05 Perempatan lampu 2 Dari Mc. Donald ke Mesjid Nurul Ma i (PDAM)/Ekalokasari 3 Dari PDAM/mesjid/Ekalokasari ke Pasar Cisarua 4 Dari Indomaret pasar Cisarua ke Kp. Cipari Bumi Langoan RT 04/04 Angkot 02 Angkot Cisarua Ojek merah, ada Mc D Pertigaan sukasari, mesjid biru, Lippo plaza ekalokasari Perempatan pasar Cisarua, Indomaret di kiri jalan Gg. Kecil sebelah kiri ada rumah 2 tingkat 5 Kp. Cipari ke rumah Jalan kaki ±20m gg. kecil sebelah kiri ±15m, ada warung di kanan dan gg kecil dengan rumah warna kuning-hijau Rp TOTAL Ongkos PP (Total x 2) Silahkan buat/lampirkan PETA dari BEC menuju rumah beserta lampiran foto-foto pendukung. Jika jarak BEC menuju rumah cukup jauh, silahkan gambarkan peta tersebut dari jalan utama angkutan terakhir menuju rumah. Buatlah sedetail-detailnya, termasuk jalan-jalan setapak/gang menuju rumah dan berikan petunjuk arah, serta penanda-penanda yang mudah dikenali, seperti minimarket, toko, warung, pos, dll. Jika alamat rumah dan rute tidak lengkap/tidak jelas, maka tidak akan disurvei dan akan dianggap GUGUR. Page 7 of 19

8 Gambar/peta dari BEC menuju rumah: Page 8 of 19

9 Lampiran foto-foto pendukung peta lokasi: Page 9 of 19

10 Page 10 of 19

11 Page 11 of 19

12 Page 12 of 19

13 RUMAH HANAFI Page 13 of 19

14 FORMULIR BERKAS Jl. Cikiray RT 03 RW 06 Ds. Sukaraja Kec. Sukaraja Kab. Bogor FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS-BERKAS PENDAFTARAN Fotokopi KTP/Kartu Identitas yang Masih Berlaku Slip Gaji* *Slip Gaji silahkan tempel di sini, jika tidak ada slip gaji silahkan isi formulir Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua di lampiran 6 Page 14 of 19

15 Fotokopi Ijazah/Surat Keterangan Lulus & Daftar Nilai yang Dilegalisir Page 15 of 19

16 Fotokopi Kartu Keluarga Page 16 of 19

17 Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Lurah/Kepala Desa Page 17 of 19

18 Surat Keterangan Penghasilan SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alamat : M. CHAERUL : JL. FLAMBOYAN RAYA RT 05/04 KEL. CISARUA KEC. CISARUA KAB. BOGOR Usia Pekerjaan Alamat Bekerja : 54 TH : WIRASWASTA (PEDAGANG) : PASAR SENEN JAKARTA PUSAT Penghasilan per bulan : ± Rp / BULAN Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan untuk dapat mengikuti program pendidikan di Bogor EduCARE bagi anak saya: Nama : M. HANAFI Demikian surat keterangan ini dibuat. Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. BOGOR, 28 FEBRUARI 2018 Orang Tua/Wali Page 18 of 19

19 Surat Izin Orang Tua Yang bertanda tangan di bawah ini: SURAT IZIN ORANG TUA/WALI Nama Alamat : M. CHAERUL : JL. FLAMBOYAN RAYA RT 05/04 KEL. CISARUA KEC. CISARUA KAB. BOGOR Usia Pekerjaan : 54 TH : WIRASWASTA (PEDAGANG) dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi izin kepada anak saya Nama : M. HANAFI untuk mengikuti program pendidikan di Bogor EduCARE dan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi suatu hal selama mengikuti program pendidikan di Bogor EduCARE sejak awal sampai dengan akhir program selesai. Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. BOGOR, 28 FEBRUARI 2018 Bapak Ibu Page 19 of 19