SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA (KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA (KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)"

Glenna Tedja
6 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA No.surat : SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA (KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI) Yang bertanda tangan di bawah ini, kami: Nama Selaku*) : Ayah / Lainnya Umur Pekerjaan Pada**) Alamat : RT /RW Kelurahan... : Kec.. Kab/Kota : Provinsi... adalah orang tua Nama Siswa Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir Program Studi Jurusan Lulus pada***) : SPAN-PTKIN / UM-PTKIN /UM - MANDIRI menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar Rp.. / bulan (lampirkan slip gaji 3 bulan terakhir bagi pegawai swasta/buruh pada perusahaan). Demikian, keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.... Yang membuat pernyataan.. Mengetahui Ketua RT Mengetahui Ketua RW (...) (...) Lurah/Kepala Desa *) lainnya di isi kakek/nenek/paman dll **) kosongkan jika petani,nelayan dll **) coret tidak perlu (...)

2 LAMPIRAN SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA No.surat : SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA (KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI) Yang bertanda tangan di bawah ini, kami: Nama Selaku*) : Ibu / Lainnya Umur Pekerjaan Pada**) Alamat : RT /RW Kelurahan... : Kec.. Kab/Kota : Provinsi... adalah orang tua Nama Siswa Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir Program Studi Jurusan Lulus pada***) : SPAN-PTKIN / UM-PTKIN /UM - MANDIRI menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar Rp.. / bulan (lampirkan slip gaji 3 bulan terakhir bagi pegawai swasta/buruh pada perusahaan). Demikian, keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.... Yang membuat pernyataan.. Mengetahui Ketua RT Mengetahui Ketua RW (...) (...) Lurah/Kepala Desa *) lainnya di isi kakek/nenek/paman dll **) kosongkan jika petani,nelayan dll **) coret tidak perlu (...)

3 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANGTUA/WALI Nama : NIP/NRP : Instansi : Tempat, tanggal lahir : Pangkat/Golongan : Status : Tidak Kawin/Kawin/Duda/Janda *) Tunjangan Keluarga : Jumlah Anggota Keluarga : Gaji Pokok :Rp. Tunjangan Istri/Suami :Rp. Tunjangan Perbaikan Penghasilan :Rp. Tunjangan Jabatan Struktural :Rp. Tunjangan Jabatan Fungsional :Rp. Tunjangan Beras :Rp. + PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN Jumlah Penghasilan Kotor Rp. Potongan-potongan PFK Dept. Keu Bulog :Rp. PTK Dept. Keu 10% :Rp. Lain-lain :Rp. + Rp. - Sisa Rp. Pembulatan Rp. Jumlah Penghasilan Bersih Rp., Mengetahui/Mengesahkan: Bendahara/Juru Bayar ( ) ( ) Catatan: *) Coret yang tidak perlu Surat ini dibuat oleh instansi yang bersangkutan

4 Tampak Foto Rumah Foto Rumah :... Status Rumah : Milik Sendiri / Sewa / Menumpang Nama Peserta Bidikmisi :... Luas Rumah :... M 2 TAMPAK DEPAN RUANG TAMU DAPUR RUANG BELAJAR Ketua RT, (...) ) Kepala Dusun/Bayan, Kepala Desa/Lurah (... ) (... ) Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan. Halaman 1

5 Tampak Foto Rumah Foto Rumah :...Status Rumah : Milik Sendiri / Sewa / Menumpang Nama Peserta Bidikmisi :...Luas Rumah :... M 2 tampak ruang keluarga tampak belakang tampak samping tampak rumah dengan tetangga kanan atau kiri Ketua RT, (...) ) Kepala Dusun/Bayan, Kepala Desa/Lurah (... ) (... ) Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan. Halaman 2

6 Denah Lokasi Rumah Dusun:... Kelurahan :... Kab/Kota :... RT / RW :... Kecamatan :... Provinsi :... Ketua RT, (...) ) Kepala Dusun/Bayan, Kepala Desa/Lurah (... ) (... ) Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan. Halaman 3

7 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap :.. Nomor Test :.. Lulus pada Program Studi :.. Alamat :.... Menyatakan bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai dengan ketentuan yang Ditetapkan oleh IAIN Raden Intan Lampung dan tidak akan mengajukan permohonan pindah ke- Program Studi Lain setelah mengembalikan berkas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Orangtua/Wali, Yang Menyatakan, Matera 6000.

8 CEK KELENGKAPAN BERKAS UKT PNS / POLRI / TNI / Pekerja Formal / Lainnya NO BERKAS Ketentuan KET 1 Tanda Peserta / Kartu Tes SPAN-PTKIN/UM-PTKIN/UM-Mandiri Wajib ADA TIDAK 2 Print Out UKT Online Wajib ADA TIDAK 3 Phas Photo 4x6 2 Lembar Wajib ADA TIDAK 4 FC Kartu Tanda Pengenal KTP/SIM/Kartu OSIS Wajib ADA TIDAK 5 Legalisir STK/SKHUN/Ijazah Wajib ADA TIDAK 6 FC KTP Ayah / Surat Keterangan Kematian Wajib ADA TIDAK 7 FC KTP Ibu / Surat Keterangan Kematian Wajib ADA TIDAK 8 FC Kartu Keluarga (KK) / C1 Wajib ADA TIDAK 9 FC SK Terakhir Ayah Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal Wajib ADA TIDAK 10 FC SK Terakhir Ibu Bagi Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal Wajib ADA TIDAK 11 Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir (PascaBayar) / Surat Ket Pemakaian Listrik(PraBayar) *) Wajib ADA TIDAK 12 Pembayaran PBB Terakhir *) Wajib ADA TIDAK 13 Daftar Gaji/Slip Gaji Ayah Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal **) Wajib ADA TIDAK 14 Daftar Gaji/Slip Gaji Ibu Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal **) Wajib ADA TIDAK 15 Surat Ket Penghasilan Ayah bagi Orang Tua Non PNS/Pekerja Formal Wajib ADA TIDAK 16 Surat Ket Penghasilan Ibu bagi Orang Tua Non PNS/Pekerja Formal Wajib ADA TIDAK 17 Foto Rumah Wajib ADA TIDAK 18 Rincian pengeluaran belanja keluarga dalam satu bulan Wajib ADA TIDAK 19 Surat Pernyataan Wajib ADA TIDAK Catatan : *) Bagi yang tersedia aliran listrik dan memiliki rumah,tanah **) Bagi Orang tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal Catatan Petugas : Telah Menyerahkan berkas UKT pada Tanggal Petugas NO BERKAS Ketentuan KET 1 Tanda Peserta / Kartu Tes SPAN-PTKIN/UM-PTKIN/UM-Mandiri Wajib ADA TIDAK 2 Print Out UKT Online Wajib ADA TIDAK 3 Phas Photo 4x6 2 Lembar Wajib ADA TIDAK 4 FC Kartu Tanda Pengenal KTP/SIM/Kartu OSIS Wajib ADA TIDAK 5 Legalisir STK/SKHUN/Ijazah Wajib ADA TIDAK 6 FC KTP Ayah / Surat Keterangan Kematian Wajib ADA TIDAK 7 FC KTP Ibu / Surat Keterangan Kematian Wajib ADA TIDAK 8 FC Kartu Keluarga (KK) / C1 Wajib ADA TIDAK 9 FC SK Terakhir Ayah Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal Wajib ADA TIDAK 10 FC SK Terakhir Ibu Bagi Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal Wajib ADA TIDAK 11 Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir (PascaBayar) / Surat Ket Pemakaian Listrik(PraBayar) *) Wajib ADA TIDAK 12 Pembayaran PBB Terakhir *) Wajib ADA TIDAK 13 Daftar Gaji/Slip Gaji Ayah Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal **) Wajib ADA TIDAK 14 Daftar Gaji/Slip Gaji Ibu Bagi Orang Tua PNS/POLRI/TNI/Pekerja Formal **) Wajib ADA TIDAK 15 Surat Ket Penghasilan Ayah bagi Orang Tua Non PNS/Pekerja Formal Wajib ADA TIDAK 16 Surat Ket Penghasilan Ibu bagi Orang Tua Non PNS/Pekerja Formal Wajib ADA TIDAK 17 Foto Rumah Wajib ADA TIDAK 18 Rincian pengeluaran belanja keluarga dalam satu bulan Wajib ADA TIDAK 19 Surat Pernyataan Wajib ADA TIDAK "==> Tanggal 22 Juni 2016 Pengumuman Uang Kuliah Tunggal (UKT) "==> Tanggal 22/28 Juni 2016 Pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Bank BSM

dokumen-dokumen yang mirip

BEASISWA 2016 (TULIS SESUAI JENIS BEASISWA YANG DITERIMA)

Halaman Cover Ini Silahkan diisi dan ditempelkan di bagian depan luar map BEASISWA 2016 (TULIS SESUAI JENIS BEASISWA YANG DITERIMA) Nama : NIM : Prodi : Semester : No Telp./HP : Cek List Kelengkapan Berkas